Rev Chil Pediatr 2008; 79(4): 415-418

IMAGEN CLÍNICA/CLINICAL IMAGE

Caso clínico radiológico

JULIO MAGGIOLO M.¹, LILIAN RUBILAR O.¹

1. Médico. Unidad Broncopulmonar. Hospital Exequiel González Cortés.

Dirección para correspondencia

Caso clínico

Lactante femenino de 1 año 8 meses de edad, producto de primer embarazo de evolución normal, parto eutócico, peso de nacimiento: 3 060 g y talla de nacimiento: 49 cm. Sin antecedentes mórbidos personales ni familiares de importancia.

El cuadro actual comienza aproximadamente 2 horas antes de su hospitalización momento en que la madre sorprendió a la niña ingiriendo de un envase de gaseosa una cantidad no determinada de un diluyente de pintura, posteriormente presentó náuseas, vómitos en 3 oportunidades, uno de los cuales es inducido por la propia madre y un episodio de cianosis perioral. Consultó en el Servicio de Urgencia, donde se apreciaba a una paciente con tos seca, frecuente y tormentosa, afebril, dificultad respiratoria moderada, retracción de partes blandas, polipnea, frecuencia respiratoria de 50x', frecuencia cardíaca de 145x', saturometría de oxígeno 0₂ de 90%.

El examen pulmonar reveló abundantes estertores medios, sibilancias y crepitaciones bilaterales especialmente en ambas bases. Se inició oxígenoterapia mediante naricera a razón de 2 1tx' y salbutamol en inhalador de dosis medida (MDI) 2 puff cada 10 min por 5 veces, observándose reducción del apremio respiratorio y la saturometría sube a 95%. Se solicitó una radiografía (RX) de tórax en proyecciones antero-posterior y lateral (figura 1a y 1b) y fue hospitalizada en la UCI.

¿Cuál es su diagnóstico?

Hallazgos radiológicos

En la figura 1 se aprecia condensación y atelectasias segmentarias y subsegmentarias en ambas bases pulmonares (la radiografía lateral no aporta mayor información en este caso).

La figura 2 revela disminución de la condensación y de las atelectasias.

La figura 3 muestra escasos infiltrados intersticiales residuales.

Diagnóstico

Neumonía bilateral por aspiración de hidrocarburo.

Evolución clínica

En la UCI evolucionó con dificultad respiratoria moderada, retracción de partes blandas, polipnea, requiriendo 2 ltx' de 0₂ y varios esquemas abreviados de salbutamol MDI. Durante el segundo día de hospitalización se agregó fiebre por lo que se decidió iniciar tratamiento con cefotaxima y clindamicina, la fiebre cedió el segundo día de antibioticoterapia, además disminuyó significativamente la dificultad respiratoria. Los exámenes de apoyo como hemograma y proteína C reactiva fueron normales, se solició una nueva RX tórax que mostró disminución del compromiso condensante y atelectásico (figura 2), por lo cual se suspendió la administración de antibióticos.

La niña presentó una evolución satisfactoria, sin requerimientos de 0₂, el examen pulmonar se normalizó, por lo que la paciente fue dada de alta el sexto día de su hospitalización.

Evaluada en la Unidad de Broncopulmonar al mes de su alta, se encuentra asintomática. La RX tórax de control muestra escasos infiltrados intersticiales residuales (figura 3).

Discusión

Los hidrocarburos (HC) son componentes orgánicos que contienen carbono e hidrógeno usados en diferentes actividades de la vida diaria y laboral.

Los HC más frecuentemente involucrados en intoxicaciones son los alifáticos como para-fina (kerosene), bencina, bencina blanca (encendedores), diluyentes de pinturas, petróleo; los aromáticos como benceno, xileno, tolueno y los terpenos como los derivados del aceite de pino.

La ingestión de estos productos es una causa frecuente de intoxicación, en pediatría corresponde al 5%, los niños pueden ingerirlos accidentalmente especialmente si están contenidos en envases atractivos como en botellas de gaseosas. Los preescolares son los más frecuentemente afectados. Las intoxicación por productos industriales es de 13% aproximadamente, de este grupo el 55% corresponde a HC (32% alifáticos y 13% aromáticos).

El aparato respiratorio es el más comprometido en la intoxicación por HC, pudiendo afectarse el sistema nervioso central, gastrointestinal, corazón, piel, hígado, riñon, entre otros.

Según las características físicas de los HC serán las manifestaciones clínicas observadas, es así como los HC tóxicos, es decir los que presentan mayor compromiso sistémico son de baja volatilidad y alta viscosidad (aromáticos), en cambio los no tóxicos presentan alta volatilidad y baja viscosidad (alifáticos y terpenos). Estos últimos producen mínimo daño tóxico sistémico pero potencialmente gran capacidad de daño por irritación química directa al aparato respiratorio y en consecuencia síntomas a nivel pulmonar ocasionados por la aspiración del HC líquido a la mucosa traquebronquial y/o inhalación de sus gases hacia las vía aérea distal, estas sustancias producen alteración del surfac-tante, lo que determina un aumento de la tensión superficial, conduciendo al colapso de la vía aérea, observándose zonas de atelectasia y otras de hiperinsuflación, la destrucción de los septos, alvéolos, capilares y del intersticio pulmonar, además del broncoespasmo alteran la relación v/q. La mortalidad se debe a insuficiencia respiratoria, con hipoxemia sin retención de C0₂.

Los síntomas respiratorios están presentes en el 25-40% de los casos, siendo este hecho muy importante ya que la mortalidad se debe al compromiso pulmonar más que a alteraciones de otros órganos, estos síntomas progresan el primer día, luego se estabilizan y disminuyen en los próximos 5 días. Inmediatamente luego de la ingestión y/o aspiración se puede presentar tos seca, disnea y sofocación, menos frecuente cianosis, la sintomatología respiratoria puede aparecer precozmente o bien luego de horas, pero excepcionalmente más de seis, los más frecuentemente encontrados son cianosis, polipnea, aleteo nasal, retracción de partes blandas, la auscultación puede ser normal o encontrarse crepites, roncus, sibilancias, los signos de condensación están presentes en 40-50% de los casos. Los pacientes más severamente afectados pueden presentar obstrucción bronquial, taquipnea, hipoxia, hemoptisis, edema pulmonar y síndrome de distress respiratorio del adulto.

La radiología puede ser normal con signos clínicos y a la inversa pueden existir alteraciones radiológicas aún en ausencia de síntomas.

Aproximadamente un 75% tiene evidencia de compromiso radiológico el que habitualmen-te se manifiesta en forma precoz o dentro de las primeras seis horas, se caracterizan por aumento de la densidad parahiliar, infiltrados que pueden confluir presentándose como condensación y atelectasias básales, menos frecuentemente neumatocele, neumotorax y derrame pleural. En el 75% de los pacientes el compromiso es a derecha y en el 50% es bilateral. La máxima expresión se produce a las 72 horas y desaparece en semanas, en cambio la recuperación clínica ocurre entre tres a ocho días.

Al comienzo la fiebre y la leucocitosis son por efecto de la misma sustancia, sólo un pequeño porcentaje presenta una neumonía bacteriana que generalmente evoluciona satisfactoriamente, se puede producir desde las 24-96 horas de la ingestión, se sospecha por persistencia de la fiebre por más de 24 horas, leucocitosis y progresión de la condensación en la RX tórax. Otras complicaciones como el derrame pleural y el neumotorax son poco frecuentes, pero de presentación precoz en los casos de intoxicación severa, la que corresponde al 3-5%, la mortalidad es de 1-2%, siendo la principal causa la insuficiencia respiratoria refractaria.

Deben hospitalizarse los pacientes si presentan síntomas en las primeras seis horas, aunque la RX tórax sea normal, si existe hipoxemia o si la ingesta fue de un producto muy tóxico. Los niños que no presentan síntomas después de seis horas y la RX tórax es normal se observan en su domicilio, pero ante la aparición de cualquier síntoma respiratorio deben volver a consultar.

El manejo como todo paciente intoxicado deben aplicarse las medidas básicas del ABC de la reanimación, evaluación clínica y de laboratorio.

Se debe practicar un buen aseo de la piel, están contraindicados la inducción de vómito y el lavado gástrico, por el peligro de aspiración. Uno de los pilares más importantes en el manejo es el apoyo respiratorio mediante la oxígeno-terapia con mascarilla simple, con reservorio, presión positiva continua, ventilación mecánica convencional, vafo o ecmo, según corresponda.

Los broncodilatadores se indican en el manejo de la obstrucción bronquial, en cambio los corticoides no han demostrado ser útiles. Los antibióticos profilácticos no se indican y sólo deben usarse cuando exista una neumonía bacteriana demostrada.

Finalmente, se debe educar a los padres en cuanto a dejar fuera del alcance de los niños cualquier producto tóxico o veneno y en espacial nunca almacenar estos productos en envases atractivos para los menores.

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Trabajo recibido el 10 de marzo de 2008, devuelto para corregir el 09 de abril de 2008, segunda versión el 29 de abril de 2008, aceptado para publicación el 16 de abril de 2008.

Correspondencia a:
Julio Maggiolo M.
E-mail: julio_vrs@latinmail.com