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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.79 n.4 Santiago ago. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000400006 

 

Rev Chil Pediatr 2008; 79(4): 388-392

ARTICULO ORIGINAL/RESEARCH REPORT

 

Síndrome febril sin foco y sospecha de infección bacteriana en niños entre 6 semanas y 36 meses

Clinical presentation of Febrile Syndrome Without Apparent Focus and bacterial infection suspicion in children between 6 weeks and 36 months-old

 

XIMENA BARRA G.1, TAMARA VIVIANI S.2,3, ANA MARÍA PEÑA D.2,3, JAIME CERDA L.4

1.   Residente Programa de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2.   Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3.   Unidad de Infectología Pediátrica, Hospital Dr. Sótero del Río.
4.   Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


ABSTRACT

Background: Unknown fever (UF) is a frequent pathology in children and its main etiology are viral infections. The identification of bacterial infection with antibiotics requirements is still on debate. Objective: Determine the characteristics of patients with suspicion of an invasive bacterial infection (IBI) and evalúate the contribution of C reactive protein (CRP) and leukocytes with absolute neutrophyl count (ANC). Method: Prospective-descriptive study of 640 patients between 6 weeks and 36 months-old, with UF and IBI suspicion, admitted in Infectology from the Emergency Room of Hospital Sótero del Río between 2005 - 2007. Results: 53,7% of cases had a confirmed IBI, most commonly urinary tract infection (80,17%). A significantly difference was found between CRP, leukocytes and ANC, but the Roe curve did not show a relevant difference. It was not possible to determine a specific level of CRP, leukocytes and ANC for a better IBI discrimination.

(Key words: Febrile syndrome, fever, antibiotics, CRP, ANC, urinary tract infection).

RESUMEN

Introducción: El síndrome febril sin foco (SFSF) es una patología frecuente en niños, su principal causa son infecciones virales. La identificación de los pacientes que requieren antibióticos, sigue siendo un tema de debate. Objetivo: Evaluar parámetros clínicos y de laboratorio y su utilidad para la decisión de indicación de antibiótico en niños de 6 semanas a 3 años que consultan al servicio de urgencia y su diagnóstico es un SFSF con sospecha de infección bacteriana. Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo prospectivo realizado en 640 pacientes entre 6 semanas y 36 meses de edad, hospitalizados o derivados a infectología desde la urgencia del Hospital Dr. Sótero del Río, en quienes se sospechó IBI, durante los años 2005 a 2007. Resultados: Se confirmó IBI en 53,7% de los pacientes, siendo la localización más frecuente la vía urinaria (80,17%), bacteriemia (9%) y neumonía (8,75%). Hubo diferencia estadísticamente significativa entre el promedio de PCR, RAN y leucocitos entre los pacientes con IBI confirmadas y el resto, sin embargo, en las curvas de ROC estas diferencias no son relevantes. Conclusión: En los pacientes con SFSF y sospecha de IBI la principal causa es la ITU. No fue posible determinar un punto de corte de PCR, RAN o leucocitos para este grupo de pacientes, pues la curva de ROC no resultó significativa.

(Palabras clave: Síndrome febril, fiebre, antibiótico, PCR, RAN, infección urinaria).


Introducción

En pediatría, la fiebre es un motivo de consulta frecuente que representa aproximadamente un 20% del total de visitas al Servicio de Urgencia1,2. Dentro de estas consultas, existe un grupo de pacientes en los que el examen físico no permitirá definir la causa de la fiebre, lo que se ha denominado como síndrome febril sin foco (SFSF)1-4, el que cobra mayor importancia en los menores de 36 meses, quienes pueden presentar infecciones bacterianas invasoras (IBI)4-6que requieren de una pronta identificación y tratamiento. La IBI más frecuente es la infección urinaria (ITU), seguida por bacteriemias ocultas, neumonías, meningitis bacterianas, entre otras1,2.

Aunque cerca de 70% de los SFSF, se debe a infecciones virales autolimitadas1-3 y el riesgo de complicaciones serias es bajo, en la práctica el uso de antibióticos es muy frecuente y recomendado.

Durante los últimos años ha existido un esfuerzo importante para definir características clínicas y alteraciones de laboratorio que permitan determinar grupos de mayor riesgo de presentar IBI en menores de 36 meses y de este modo focalizar el uso de antibióticos. Los principales marcadores de laboratorio descritos y utilizados han sido: leucocitos, recuento absoluto de neutrófilos (RAN), proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina7-10.

Existen escasos reportes en relación a este tema en la literatura nacional1, lo que motivó la realización de este estudio, donde se utilizan parámetros clínicos y de laboratorio específicos para seleccionar un grupo de mayor riesgo de presentar IBI.

El objetivo de este trabajo, es describir las características biodemográficas, clínicas y de laboratorio en pacientes con SFSF y sospecha de IBI que consultaron al Servicio de Urgencia del Hospital Dr. Sótero del Río. Además, se evaluará la utilidad de los parámetros usados para seleccionar al grupo con sospecha de IBI y la posibilidad de determinar un punto corte en PCR, RAN y leucocitos que optimice la pesquisa de IBI.

Pacientes y Método

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en pacientes entre 6 semanas y 36 meses de edad que consultaron por fiebre sin foco al Servicio de Urgencia del Hospital Dr. Sótero del Río. Los pacientes seleccionados para el estudio, fueron aquellos en los que se sospechó IBI y que fueron hospitalizados o derivados al servicio de Infectología Infantil, durante el período comprendido entre el 01/01/2005 y el 31/ 12/2007. Criterios de exclusión fueron pacientes inmunodeprimidos y pacientes en los que se detectó inmunofluorescencia directa positiva para virus respiratorios en el servicio de urgencia. Se consideró fiebre una toma de temperatura rectal mayor o igual a 38 °C. Criterios de inclusión (sospecha IBI): aspecto clínico tóxico (mal estado general, perfusión alterada), sedimento urinario alterado (más de 10 leucocitos por campo y/o bacterias presentes), leucocitos mayores a 15 000 cel/mm3 o < 25 000 cel/mm3 en el hemograma y PCR mayor a 50 mg/L3.

Los pacientes seleccionados fueron hospitalizados o derivados a la unidad de infectología desde el Servicio de Urgencia de este centro, donde se decidió el inicio o mantención del tratamiento antibiótico.

Se registraron datos como edad, género, días de fiebre, temperatura máxima alcanzada, presencia de irritabilidad, letargo y rechazo alimentario (según percepción del tutor), vómitos (1 o más) y convulsiones. A todos los pacientes se les realizó hemograma, PCR, sedimento urinario, urocultivo, hemocultivo y radiografía de tórax. Se registró número de leucocitos, RAN, plaquetas, PCR, sedimento urinario, cultivos en sangre automatizado, cultivo de orina y radiografía de tórax. Según los casos se dispuso de estudio de líquido cefalorraquídeo, inmuno-fluorescencia para virus respiratorios (cuando persistía la sospecha clínica, aún con inmuno-fluorescencia inicial negativa) y PCR universal para enterovirus.

Se utilizaron las siguientes definiciones:

- IBI confirmada: Cultivo con crecimiento de agente bacteriano (ITU, bacteriemia, meningitis) o radiografía de tórax con foco de condensación.
- IBI probable: Buen aspecto general, PCR > 90 mg/L, cultivos negativos y radiografía de tórax sin foco de condensación.
- Infección viral comprobada: inmunofluorescencia para virus respiratorio o PCR universal de enterovirus positiva.
- Infección viral probable: buen aspecto general, fiebre autolimitada sin uso de antibióticos o con menos de 24 horas de tratamiento y PCR < 90 mg/L).

Las variables biodemográficas, son presentadas en promedios con desviaciones estándar. El análisis de variables se realizó con y test de t de Student.

Para la determinación de utilidad y puntos cortes de valores de PCR, leucocitos y RAN se implemento una curva de ROC. Se compararon los parámetros de laboratorio (PCR, RAN y leucocitosis) de los pacientes con IBI confirmadas con los parámetros del resto de los pacientes.

Resultados

Durante el período en que se realizó el estudio consultaron 207 884 pacientes en el Servicio de Urgencia. El motivo de consulta fue la fiebre en 41 576 casos (19,9%).

Ingresaron al estudio 640 pacientes con SFSF y sospecha de IBI. Los datos biodemográficos de los pacientes se describen en la tabla 1.


En 53,7% (n = 343) de los pacientes se confirmó una IBI. Según la clasificación realizada en este trabajo se obtienen los resultados descritos en la tabla 2.


En las ITU el microorganismo más frecuente fue la E. coli (92,7%) y luego Klebsiella sp (4%). En las bacteriemias ocultas el Streptococcus pneumoniae fue el agente recuperado en 86% de los hemocultivos positivos. De las infecciones virales confirmadas el agente más frecuente es adenovirus.

La presencia de vómitos y rechazo alimentario resultaron estadísticamente significativas (p < 0,001) en los pacientes con IBI comprobada comparados con los pacientes sin patología bacteriana confirmada (tabla 3). Al analizar con se obtiene que el riesgo de presentar IBI confirmada es 1,61 (IC 95% 1,05-2,03) veces mayor en pacientes con vómitos y 1,46 (IC 95% 1,14-2,26) veces mayor en pacientes con rechazo alimentario.


Se compararon los valores promedio de PCR, leucocitos y RAN entre el grupo de IBI confirmada y el resto. Se obtuvo un resultado estadísticamente significativo para los tres parámetros (tabla 4).


Al realizar la curva de ROC considerando la PCR, leucocitos y RAN entre los pacientes con IBI confirmadas y los pacientes con IBI no comprobada, se obtiene un área bajo la curva de 0,617 (IC95% 0,573-0,661), 0,620 (IC95% 0,575-0,665) y 0,615 (IC95% 0,570-0,660) respectivamente.

Discusión

Para el análisis de los datos, es necesario recordar, que se analizaron pacientes con sospecha de IBI (no a todos los pacientes con SFSF), esto explica el alto porcentaje de IBI detectadas de 53,7%, gracias a la utilización de los criterios de inclusión. Pulliam et al en 20013, ya describían la utilidad de la PCR para definir los grupos de riego de presentar o no IBI, con PCR menores a 50 mg/L con un likelihood ratio (LR) de 0,087 con una probabilidad post test de < 1,9% se puede "descartar" la presencia de IBI, por el contrario PCR > 90 mg/L aumenta el riesgo de IBI, con un LR 9,0. Al utilizar las características clínicas como aspecto tóxico y exámenes de laboratorio alterados como leucocitos mayores a 15 000 cel/mm3 y/o PCR > 50 mg/L y sedimento urinario alterado1,3, se pesquisa un grupo de pacientes con riesgo de IBI en los que se comprobó 53,7%. Distinto a otros estudios donde se incluye a todos los pacientes con SFSF y el porcentaje de IBI confirmadas es 13,5%1.

Se confirma la relevancia de las infecciones urinarias, como primera causa de IBI comprobada. Las bacteriemias ocultas, representan un 9% de las IBI, con el Streptococcus pneumoniae como principal agente patógeno, lo que está descrito y es esperable en la era post vacuna Haemophilus influenzae1.

De los pacientes en que no se confirmó IBI, 23,45% fue tratado con antibióticos por presentar alteraciones de laboratorio o clínicas, aunque no se confirmó patología bacteriana. Por otro lado, 27,55% de los casos, no recibieron terapia antibiótica o se logró suspender precozmente, observando de cerca la evolución clínica y la identificación más tardía de patógenos virales de difícil determinación con métodos tradicionales, como el adenovirus.

Dentro de las características clínicas con significación estadística, los dos elementos relacionados con IBI confirmada son la presencia de vómitos y/o rechazo alimentario. Estos signos podrían ser utilizados como un elemento más a favor del diagnóstico de IBI en niños en los cuales el médico tenga sospechas.

Del análisis de recuento de leucocitos, PCR y RAN en este grupo sospechoso de IBI, se obtienen resultados estadísticamente significativos al comparar las infecciones bacterianas confirmadas con el resto del grupo de pacientes con sospecha de IBI inicial, con una p < 0,001 para los tres parámetros. Sin embargo, al realizar las curvas de ROC respectivas, el área bajo la curva es menor al 75%, lo que no hace recomendable su uso en la práctica clínica habitual15.

Los pacientes con SFSF, mal aspecto general, vómitos y/o rechazo alimentario son un grupo en que se debe sospechar IBI. Por otra parte, exámenes de laboratorio como leucocitos, PCR y RAN son elementos útiles para mejorar la pesquisa de IBI, pero no deben ser utilizados como instrumentos únicos al momento de tomar la decisión de iniciar terapia antibiótica.

En resumen, no es posible determinar por PCR, RAN o leucocitos si un paciente presenta una IBI o no. Se requiere del juicio médico para el análisis de los exámenes y el estado clínico del paciente para determinar la conducta final. Los exámenes de laboratorio no pueden convertirse en la única herramienta para el inicio de terapia antibiótica.

Por la gran prevalencia de ITU en el SFSF, es recomendable, realizar inicialmente análisis de orina y luego determinar necesidad de medir PCR, leucocitos y eventuales cultivos o radiografías.

 

Referencias

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Trabajo recibido el 14 de marzo de 2008, aceptado para publicación el 01 de julio de 2008.

Correspondencia a:
Ximena Ibarra G.
E-mail: Ximeibarra@gmail.com

 

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