Rev Chil Pediatr 2007; 78 (4): 384-392

ARTÍCULO ORIGINAL
RESEARCH REPORT

Evaluación de los índices de monitoreo de pH esofágico y su relación con indicaciones clínicas: MePeache Fase I

Evaluation of the esophageal pH monitoring and its relation with clinical indications: MePeache Phase I

SILVANA SAAVEDRA G.¹, FRANCISCA JAIME M.¹, JUAN CRISTÓBAL GANA A.², FRANCISCO LARRAÍN B.³, ERNESTO GUIRALDES C.³, PAUL R. HARRIS D.³

1. Interna. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
2. Fellow en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
3. Gastroenterólogo Pediátrico. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Correspondencia a :

ABSTRACT

Objectives: Establish mean values and normality range for pH metric parameters, different to reflux index (RI), in esophageal pH monitoring (EpHm) according to new RI cut- off values; besides, correlate them with clinical diagnosis. Method: Retrospective study of EpHm parameters including RI, number and average length of episodes (DPE), number of episodes > 5 minutes and duration of the longest episode. 153 patients were classified according to age (Group I < 1 year and Group II > 1 year) and RI cut-off values: Normal group (NL) with physiological range (RI < 12% GI and < 6% GII) and Pathological group (PT) when RI was higher. Results: The most frequent EpHm indications were gastroesophageal reflux (GER) study (41.7%), airway diseases (19.9%) and otolaryngologic diseases (17.2%). There was no correlation between EpHm parameters in GI (n = 53) when analyzed by gender, referring physician or EpHm indication. In GII (n = 100), the RI for children referred by pediatricians was higher than the one for those referred by gastroenterologists in Group NL (p = 0.002). There were differences in all pH metric parameters according to NL and PT groups, except DPE. 84.9% and 77% of the EpHms in GI and GII respectively were normal. Conclusions: The EpHm parameters allow the division in NL and PT groups according to new RI cut-off values. There is a weak correlation between clinical suspicion and pHmetric diagnosis, sugesting the necessity to reevaluate EpHm indications.

(Key words: pH monitoring, gastroesophageal reflux, pH-metric index).

RESUMEN

Objetivos: Establecer valores promedio y rangos de normalidad de parámetros pHmétricos diferentes al Índice de Reflujo (IR) en monitoreos de pH esofágico (MpHe), según nuevos valores de IR y correlacionarlos con el diagnóstico clínico. Pacientes y Método: Estudio retrospectivo de parámetros de MpHe incluyendo IR, nº y duración de episodios (DPE), nº episodios > 5 min y duración episodio mayor. Se reagrupó a los 153 pacientes según edad (Grupo I < 1 año y Grupo II > 1 año) y según IR como: Grupo Normal (NL) a aquéllos con IR en rango fisiológico (IR < 12% GI y < 6% GII) y Grupo Patológico (PT), cuando el IR superaba estos valores. Resultados: Las indicaciones más frecuentes fueron estudio de RGE (41,7%), patología de vías aéreas (19,9%) y otorrinolaringológicas (17,2%). Al comparar MpHes en GI (n = 53) no se encontraron diferencias significativas según género, médico referente o indicación. En el Grupo NL de GII (n = 100) se encontró un IR en niños referidos por pediatras mayor al de aquellos referidos por gastroenterólogos (p = 0,002). Según grupos NL y PT, todos los parámetros pHmétricos resultaron significativos (p < 0,005), excepto la DPE. 84,9% y 77% de los MpHes en GI y GII, respectivamente fueron normales. Conclusión: Los índices de MpHe permiten separar los grupos NL y PT bajo los nuevos puntos de corte del IR. Existe escaso correlato entre sospecha clínica y diagnóstico pHmétrico lo que sugiere la necesidad de reevaluar sus indicaciones clínicas.

(Palabras clave: pHmetría, reflujo gastroesofágico, índice de pHmetría).

Introducción

El Reflujo Gastroesofágico (RGE), una de las causas más frecuentes de consulta en Pediatría¹, se define como el ascenso de contenido gástrico hacia el esófago y es un proceso fisiológico normal en lactantes y niños¹,³. El RGE se torna patológico (RGEP), cuando el contenido gástrico refluye hacia el esófago u orofaringe produciendo síntomas con daño estructural asociado, así como consecuencias adversas en otros sistemas. En ambos casos (RGE y RGEP), los síntomas más comunes en lactantes y pre-escolares son regurgitación y vómitos⁴-⁶, mientras que en niños mayores se manifiesta con pirosis o regurgitación⁷.

Si bien en la mayoría de los lactantes y niños mayores con estos síntomas, la historia y el examen físico son suficientes para diagnosticar RGE, ocasionalmente es necesario obtener una evaluación cuantitativa. Ello es especialmente importante en aquellos niños en los que la evolución clínica no es satisfactoria, pese a un tratamiento bien llevado, o bien ante la sospecha de complicaciones, en los que no existe seguridad de la relación causa-efecto entre la sintomatología del paciente y el RGE.

El monitoreo de pH esofágico (MpHe) o pHmetría de 24 horas, es considerado actualmente una técnica validada para establecer una relación temporal entre episodios de reflujo ácido y síntomas. Además, establece una medición cuantitativa válida y confiable de reflujo ácido. MpHe se considera de utilidad en situaciones clínicas seleccionadas como: neumonía y síntomas laríngeos recurrentes, investigación de dolor precordial y evaluación del tratamiento en RGEP grave. En otras situaciones como apnea del lactante, extrema irritabilidad y rechazo de la alimentación en lactantes, investigación de hiperreactividad de las vías aéreas de causa no aclarada y previo a una fondoplicatura de la unión gasetroesofágica, el monitoreo prolongado de pH puede ser útil, aunque no perentorio⁸.

Operacionalmente, en este examen se define un episodio de reflujo ácido como la presencia de pH esofágico bajo 4, por un período superior a 15 segundos⁹. Pero es el Índice de Reflujo (IR), porcentaje del tiempo total en que el pH esofágico permanece bajo 4, la medición más válida de reflujo, ya que refleja la exposición acumulativa del esófago al ácido. Al ser comparado al diagnóstico clínico global y a la esofagitis documentada endoscópica e histológicamente, el IR presenta una sensibilidad y especificidad superior al 94%¹⁰-¹⁴. Dentro de los múltiples parámetros pHmétricos utilizados, los de uso más común son: el número total de episodios en 24 horas, la duración promedio de los episodios, el número de episodios de duración superior a 5 minutos y la duración del episodio más largo. Los últimos 2 parámetros indican indirectamente el barrido esofágico y mayor gravedad de los episodios de RGE.

Como recientemente la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN) ha modificado los valores de normalidad, definiendo al IR como normal con valores hasta 11,7% y 5,4% en lactantes y niños mayores a 1 año, respectivamente¹⁵, nuestro objetivo principal fue establecer valores promedio y rangos de normalidad de parámetros pHmétricos diferentes al IR, en niños con reflujo fisiológico y patológico, de acuerdo a estos nuevos valores de corte del IR. Además, quisimos analizar las características clínico-demográficas de los niños referidos a este examen en nuestro centro, y analizar la correlación entre el diagnóstico clínico, motivo de consulta y los hallazgos pHmétricos.

Pacientes y Métodos

Diseño del estudio. Se analizaron los informes de MpHe de 153 niños que acudieron en forma sucesiva a nuestro centro, entre los años 1999 y 2001. A partir del año 1999 no ha habido cambios de protocolo ni software en nuestro centro. No hubo pérdida de pacientes ni exclusiones de pacientes. Los informes consignaban nombre y edad del paciente, nombre del médico referente y antecedentes clínicos que motivaron la consulta, así como los siguientes parámetros pHmétricos: número total de episodios en 24 horas (NTE), índice de reflujo (IR), duración promedio de los episodios (DPE), número de episodios de duración superior a 5 minutos (NEM) y duración del episodio más largo (DEM). Cada uno de éstos fue desglosado de acuerdo al período pre y postprandial. Dada la diversidad de los diagnósticos de referencia, no hubo registro sobre la intensidad de los síntomas previos. Se revisó la interpretación realizada por el médico ejecutor del examen. El MpHe fue realizado, previo consentimiento informado, por gastroenterólogos pediatras del centro mencionado. Este estudio fue aprobado por el comité de ética institucional.

Grupos de estudio. En este análisis retrospectivo, se reagrupó a los pacientes según edad, definiéndose como Grupo I (GI) a los niños menores o igual a 1 año y Grupo II (GII) a todos aquellos mayores a 1 año. Además, según los nuevos valores de corte de NASPGHAN para el IR15, se clasificó operacionalmente a los pacientes en: Grupo Normal (NL), a aquéllos pacientes con un IR en rango fisiológico, es decir, cuando este parámetro no superaba el 12% en lactantes y 6% en niños mayores a 1 año, y Grupo Patológico (PT), cuando el IR superaba estos valores15.

Instrumento y ejecución del MpHe. Para la realización del examen se exigió ayuno de al menos 6 horas y la suspensión de antiácidos 1 día antes del estudio y 7 antes en el caso de inhibidores de la bomba de protones o de antihistamínicos (excepto en aquellos en que se evaluaba tratamiento). No se indicaron restricciones dietéticas. El MpHe fue realizado con un registrador portátil (Digitrapper, Medtronic Functional Diagnostics, Inc. Estocolmo, Suecia) que provee una determinación del pH cada 4 segundos. Se utilizó una sonda delgada y flexible de antimonio monocristalino (Zinetics 24 ME, Medtronic Functional Diagnostics, Inc. Estocolmo, Suecia) que tiene dos electrodos separados por 5, 10 ó 15 centímetros, y que permite registrar cambios de pH en dos puntos diferentes del esófago, uno proximal y otro distal. El sensor distal queda localizado 5 cm sobre el esfínter esofágico inferior (EEI), localizado previamente mediante 3 técnicas: fórmula estimativa, tabla de distancia y finalmente, visualizando el cambio de pH al poner los sensores en estómago, y luego retirarlo en forma protocolizada de a 1 cm hasta alcanzar un pH mayor a 4 en forma consistente. Antes de ser introducida, la sonda de pH fue calibrada en buffers con pH 7.01 y pH 1.07. A continuación, ésta se introdujo a través de una narina, siendo previamente anestesiada la cavidad nasal con gel de lidocaína al 2% (Laboratorio Chile, Santiago). Durante las siguientes 18-24 horas se le indicó al niño y su familia realizar una actividad normal (con la excepción de que no podría asistir a la sala cuna o colegio o hacer ejercicios muy bruscos que pudieran dañar el aparato registrador). Un adulto responsable fue instruido por el médico, durante la realización del examen, para registrar en una planilla especial la hora exacta en que el niño presentó algún síntoma, según la hora que aparecía en el aparato registrador. Además, se le explicó en detalle que existen 2 botones adicionales en el aparato registrador, uno para indicar inicio y final de las comidas y otro para indicar posición supina o erguida, éstos son los únicos 2 botones a mover. El paciente fue citado 24 hrs más tarde. Para retirar la sonda, se desconectó la sonda del Diggitraper pH y luego ésta fue retirada mientras el paciente exhalaba. Al final del estudio, la información fue transferida y analizada en una computadora personal mediante el programa Polygram 98 (Medtronic Functional Diagnostics, Inc. Estocolmo, Suecia).

Análisis estadístico. Los datos recolectados se introdujeron en una base de datos mediante el programa Microsoft® Excel 2002 y fueron analizados en el programa SPSS® 13.0 para Windows. Para la comparación de las variables pHmétricas entre los diferentes grupos se utilizó el test ANOVA y posteriormente, si se hallaron diferencias entre los grupos, se utilizó el test de Bonferroni con un nivel de significancia con p < 0,05. Para el análisis de la distribución de interpretación del examen según motivo de la solicitud, se utilizó el test X2.

Resultados

Descripción demográfica de los pacientes. Se analizaron los informes de 153 pacientes (hombres: 60,1%, mujeres: 39,9%). Si bien la edad promedio de los niños fue de 4,4 ± 4,3 años (X + DS) (hombres: 4,2 ± 4,3 años; mujeres: 4,6 + 4,5 años; p = 0,5), el 65,4% de los niños pertenecía al Grupo II y sólo un 36,6% de los niños al Grupo I (figura 1). El 69,4% de las pHmetrías fueron solicitadas por médicos sub-especialistas, de los cuales los pediatras gastroenterólogos solicitaron el 49% del total, mientras que sólo un 18,4% fueron solicitadas por pediatras generales (figura 2). La indicación más frecuente de solicitud del examen fue RGE en estudio (41,7%), que incluyó evaluación de tratamiento anti-reflujo, regurgitación sintomática, esofagitis y otros estudios previos positivos (Rx EED, cintigrafía, EDA, nasofibroscopía); seguido por patología de las vías aéreas (19,9%), categoría dentro de la cual se agruparon síndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) y otras patologías como asma y neumonías recurrentes. La indicación por razones otorrinolaringológicas (17,2%) incluyó disfonía y nódulos laríngeos (figura 3).

Análisis de parámetros pHmétricos en menores de 1 año (Grupo I). La población de lactantes incluyó un total de 53 pacientes, de los cuales 62,3% fueron hombres (37,7% mujeres), con una edad promedio de 6,9 + 3,5 meses (figura 1). Según los valores de corte establecidos por NASPGHAN para el IR15, los grupos de estudio quedaron constituidos de la siguiente forma: 45 pacientes en el Grupo NL (84,9%) y 8 pacientes en el Grupo PT (15,1%). Al comparar parámetros pHmétricos según género, indicación o médico referente no se encuentran diferencias significativas en el Grupo NL. En el Grupo PT tampoco se encuentran diferencias significativas según género o médico referente (tabla 1), pero el bajo número de pacientes no permite efectuar mayor análisis estadístico. Al comparar los parámetros pHmétricos según grupos de estudio NL y PT, se encontraron diferencias significativas en todos los parámetros estudiados, excepto en la DPE de RGE (tabla 2).

Análisis de parámetros pHmétricos en mayores de 1 año (Grupo II). La población de niños mayores a 1 año incluyó a 100 pacientes, de los cuales 59% eran hombres (41% mujeres), con una edad promedio de edad de 6,4 + 4,1 años (figura 1). Según los valores de corte establecidos por NASPGHAN para el IR, los grupos de estudio quedaron constituidos de la siguiente forma: 77 pacientes en el Grupo NL (77%) y 23 pacientes en el Grupo PT (23%). Al comparar parámetros pHmétricos según género o indicación en el Grupo NL, no se encontraron diferencias significativas, mientras que al analizar el IR según la sub-especialidad del médico referente en el grupo NL, se encontró que el IR de los niños referidos por pediatras era significativamente mayor que el IR de los niños referidos por gastroenterólogos (p = 0,02) (tabla 3) y que la DPE de los niños referidos por broncopulmonares era significativamente mayor a la de aquellos referidos por gastroenterólogos, otorrinolaringólogos y pediatras (p = 0,002). Dentro del Grupo PT al comparar parámetros pHmétricos según indicación o médico referente no se encontró diferencias significativas en los parámetros pHmétricos, mientras que según género se encontró un IR significativamente mayor en mujeres (p = 0,006). Finalmente, al comparar los parámetros pHmétricos según grupos de estudio NL y PT, se encontraron diferencias significativas (p < 0,001) en todos los parámetros estudiados, excepto en la DPE de RGE (tabla 4).

Correlación entre indicación del examen e interpretación de los resultados. La indicación de MpHe para los pacientes referidos a nuestro centro fue evaluada considerando la indicación de MpHe o sospecha clínica como test diagnóstico (test en evaluación) y comparada con la presencia de RGEP por IR corregido de acuerdo a la edad (test de referencia). De este modo se determinaron sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo (tabla 5).

Discusión

El IR es el parámetro más importante del MpHe por ser la variable más discriminatoria por sí sola para el diagnóstico de RGEP, ya que es esencial para la interpretación de los resultados y nos proporciona una idea global del trazado y de la intensidad del reflujo. Los cambios en los rangos de normalidad del IR hacen necesario evaluar el comportamiento de las otras variables de MpHe^3,10,16,17. En nuestra serie, al comparar los grupos NL y PT según su IR, se encontró diferencias significativas en los parámetros phmétricos considerados clásicos, es decir, en NTE, NEM y DEM; no así en la DPE, lo que coincide con hallazgos en la literatura. Sin embargo, destaca el hecho de que los valores obtenidos para el NTE son mucho mayores a los reportados en la literatura. Según algunos investigadores¹⁸, las diferencias observadas entre los distintos valores publicados podrían justificarse por los variados aparatos de pHmetría existentes en el mercado. En este sentido y coincidiendo con nuestros resultados, el IR y la NEM son equiparables, mientras que el NET y la DEM pueden tener resultados más dispares.

Al comparar los parámetros del MpHe dentro los grupos NL y PT, según género, médico referente e indicación clínica del MpHe no se encontraron diferencias significativas en el IR de lactantes. No obstante, en niños mayores a 1 año, destaca dentro del grupo PT un IR significativamente mayor en las mujeres. En la literatura las diferencias según género han sido claramente establecidas en población adulta, en donde los hombres presentan valores más altos en todos los parámetros pHmétricos evaluados, sin embargo, en población pediátrica hay datos muy limitados al respecto y sólo se ha observado una leve preponderancia masculina^19,20 o no se han encontrado diferencias²¹. Este último, sólo incluyó lactantes y definió como RGEP un IR > 5%, razón por la cual no es homologable a nuestra serie.

Al considerar las indicaciones de MpHe o sospecha clínica como test diagnóstico se obtiene una mala sensibilidad y valor predictivo positivo, pero una moderada a buena especificidad y valor predictivo negativo. Las mejores especificidades y valores predictivos negativos se observaron cuando el MpHe fue solicitado como parte del estudio de mal incremento ponderal, patologías crónicas y tos crónica, sugiriendo un mayor índice de sospecha por parte del clínico que indica el examen. Por el contrario, la peor especificidad se observa cuando el MpHe fue solicitado como parte de un estudio en niños con diagnóstico clínico ya establecido y el paciente presenta índices en rangos fisiológicos, en concordancia con el concepto de RGEP, en donde lo patológico está dado por el daño asociado y no por la magnitud de los vómitos o regurgitación. Estos valores obtenidos nos hablan de un escaso correlato entre sospecha clínica y el diagnóstico pHmétrico.

En lactantes y niños mayores de 1 año, más del 75% de los estudios fueron considerados normales según los rangos de IR establecidos por NASPGHAN (84,9% y 77%, respectivamente), lo que sugiere la necesidad de solicitar el MpHe en situaciones clínicas seleccionadas8, con historia no clara de RGEP, para controles evolutivos y para valorar la respuesta al tratamiento.

Actualmente estamos desarrollando en nuestro centro un protocolo prospectivo para evaluar el rol de MpHe sobre la evolución de nuestros pacientes y la necesidad de nuevos exámenes y tratamiento, ya que, si bien el MpHe es considerado como la técnica de elección para el estudio de RGE es necesario recordar que éste presenta ciertos inconvenientes: no mide reflujos no ácidos, es utilizada para valorar procesos con mecanismos fisiopatológicos diferentes, la intensidad del RGEP clínico o de la esofagitis endoscópica no se correlacionan con los datos del MpHe, el RGE puede causar complicaciones aún con registros de pH completamente normales y, por último, sólo valora cambios de pH y no el volumen total del material refluido. Por esta misma razón se han publicado varios estudios que demuestran que al incorporar a MpHe el uso de la impedanciometría se identifican más episodios de reflujo y mejora la correlación con los síntomas, especialmente los respiratorios^22-25.

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Trabajo recibido el 04 de mayo de 2007, devuelto para corregir el 12 de julio de 2007, segunda versión el 31 de julio de 2007, aceptado para publicación el 6 de agosto de 2007.

Correspondencia a: Dr. Paul R Harris D., E-mail: pharris@med.puc.cl