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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.78 n.3 Santiago jun. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062007000300006 

 

Rev Chil Pediatr 2007; 78 (3): 277-283

ARTÍCULO ORIGINAL /RESEARCH REPORT

 

Alimentación parenteral. Factores ambientales y químicos asociados a su estabilidad

Formulation and prescription of parenteral nutrition. Analysis of chemical and environmental factors associated to their stability

 

DAISY MIRANDA C.1, CARLOS CASTILLO D.2, SATURNINO DE PABLO V.1

 

1. Farmacéutica. Magíster Nutrición Clínica. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.
2. Médico Pediatra, Magíster Nutrición Clínica Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Campus Centro, Universidad de Chile. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia


ABSTRACT

Background: Parenteral nutrition (PN) is widely used in Pediatrics, specially in patients who cannot be fed enterally. However, PN has been associated with an increase risk of physicochemical alterations and clinical complications in patients. Objectives: Compare national PN prescription in relation to international recommendations for children and evaluate the influence of some environmental conditions that may affect its stability. Method: 99 PN administered during 24 h, were randomly selected among those delivered to children hospitalized in Pediatric and Neonatal Units in Hospital San Borja Arriarán and Dr. Luis Calvo Mackenna at Santiago-Chile. The nutrients provided in relation to recommendations, changes in appearance (direct observation), changes in pH (pHmeter) and 24-hr environmental temperatures were evaluated. Results: PN prescriptions were in accordance with nutritional recommendations. Wide variations in materials used for PN were observed in each Hospital and Pediatric Unit. Furthermore, environmental temperatures were greater in the Neonatal Units (28,1 ± 1,7 ºC) than in the Pediatric Units (26,5 ± 1,4 ºC), with no evident association with PN unstability. Conclusions: Parenteral nutrition in public hospitals fulfil the nutrient recommendations. There is no uniformity among Pediatric Hospitals and Units regarding materials used for PN administration. Improvements in national clinical guidelines for parenteral nutrition are required, especially in relation to materials and environmental conditions.

(Key words: parenteral nutrition, pediatrics, recommendations, prescription, stability, environment).

RESUMEN

Introducción: La alimentación parenteral (ALPAR) es muy usada en Pediatría en enfermos que no pueden recibir los aportes nutricionales requeridos por vía digestiva. Sin embargo, tiene riesgos de alteraciones físico-químicas y con ello, de complicaciones en el paciente. Objetivos: Comparar las prescripciones de ALPAR en Servicios de Pediatría y neonatología de 2 hospitales, en cuanto a las recomendaciones nutricionales y características de su administración en relación a las normas nacionales; describir el impacto de algunos factores ambientales que pueden afectar su estabilidad. Pacientes y Métodos: Se seleccionaron al azar 99 ALPAR aportadas a enfermos hospitalizados en Unidades Pediátricas y Neonatales de dos Hospitales públicos de Santiago, evaluándose su forma de administración e insumos utilizados por 24 horas. Se constataron algunas características fisicoquímicas: modificaciones en aspecto (observación directa), cambios de pH (pHmetro) y las temperaturas medioambientales por 24 h en forma continua mediante termómetro ambiental. Resultados: Las prescripciones de las ALPAR se ajustaron a las recomendaciones nutricionales. Hubo una variabilidad en los insumos usados en la administración de la ALPAR según Unidad y Hospital. Se observó mayores temperaturas ambientales en las Unidades de Neonatología (28,1 ± 1,7 ºC) en comparación a Pediatría (26,5 ± 1,4 ºC), sin una evidente asociación con alteraciones de su estabilidad. Conclusiones: Las ALPAR en hospitales públicos cumplen con los requerimientos nutricionales pediátricos; pero no existe uniformidad en la forma de administrarlas. Se requiere mejorar las guías nacionales respecto a su organización general, insumos utilizados y precauciones en cuanto a condiciones ambientales.

(Palabras clave: Alimentación parenteral, Pediatría, recomendaciones, estabilidad, condiciones ambientales).


Introducción

Uno de los objetivos centrales de la alimentación parenteral (ALPAR) es ser eficaz en proveer nutrimentos adaptados a las condiciones patológicas del paciente, para contribuir a mejorar la evolución de ellas; debe además garantizar que esta alimentación por vía parenteral sea estable y segura desde su formulación hasta el término de su administración1-3.

El principal problema asociado a la eficacia de esta herramienta terapéutica se relaciona con la variabilidad en la complejidad de los pacientes, con compromisos metabólicos muy diversos en número e intensidad dentro de cada patología, lo cual impide un manejo estandarizado de la ALPAR.

Existen en la literatura recomendaciones en relación a su formulación4"5, pero hay pocos reportes en cuanto a cambios fisicoquímicos asociados a la duración de su administración diaria. La recomendación de ALPAR continua es no mayor a 24 horas a temperatura ambiente6, si bien en la realidad ésta puede extenderse en los ambientes clínicos hospitalarios desde unas pocas horas hasta 24 o más horas. Algunos de estos cambios fisicoquímicos son: cambios de color y de aspecto, variaciones de pH7-9 y cambios asociados a la temperatura6, la luminosidad ambiental10-12 y a la humedad relativa en las Unidades de hospitalización.

El objetivo del presente estudio fue evaluar el aporte de nutrientes, la formulación y los insumos utilizados en la administración de la alimentación parenteral, desde su formulación hasta el término de su administración, y compararlos con recomendaciones nacionales e internacionales, ya que pueden existir condiciones como temperatura ambiental y variaciones de pH que pudiesen favorecer su inestabilidad fisicoquímica. El estudio se realizó bajo las condiciones clínicas habituales de servicios pediátricos y neonatológicos de dos hospitales públicos de Santiago.

Pacientes y Métodos

El estudio se llevó a cabo entre los meses de marzo y octubre en días hábiles, en dos hospitales públicos de la ciudad de Santiago de Chile: Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM) y Complejo Hospitalario San Borja-Arriarán (CHSBA). Por tratarse de un estudio descriptivo y prospectivo se siguió diariamente una muestra de alimentación parenteral indicada en unidades pediátricas, alternada con una muestra indicada en unidades neonatológicas. La muestra fue seleccionada al azar de entre las preparadas ese día. En ambos hospitales las muestras fueron agrupadas en Neonatología y Pediatría. En el HLCM se incluyeron 7 unidades hospitalarias: Neonatología incluyó las Unidades de Recién Nacidos Patológicos y los menores de 1 mes de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológico; y Pediatría la Unidades de UCI Pediátrica, Oncología y trasplantados de médula ósea, segunda infancia, lactantes nutrición y cirugía. En el CHSBA se agruparon los Servicios de Pediatría y Cirugía infantil dentro de Pediatría y aparte a la Unidad de Neonatología.

Ambos hospitales se diferencian en el modo de preparación ed ALPAR: en HLCM se realiza la formulación de la ALPAR en forma automática, sólo adicionándose pequeños volúmenes en forma manual y en CHSBA se realiza toda la formulación en forma manual.

Se registraron las características de los pacientes que utilizaron ALPAR y algunos aspectos físicos (modificaciones del aspecto), químicos (cambios de pH) y temperaturas medioambientales de ALPAR; se describen también la formulación y nutrientes utilizados, la forma de administración y los insumos utilizados”.

Se contrastó estos datos con las normas existentes para algunos de estos aspectos en Chile, tanto la entregada por el Ministerio de Salud de Chile13, como las en uso en cada hospital.

Los métodos utilizados de medición de las variables fueron las siguientes: pH: mediante pHmetro manual (Arquimed®, Alemania) se midió el pH inicial y final a las 24 hs. La temperatura ambiental se midió en la misma habitación de cada paciente que recibió ALPAR, con un termómetro con capacidad de registro horario y memoria de 24 horas (Datalogger, modelo Templog, Oakton, USA), unido a un software específico para extraer la información.

Para el análisis de los resultados, todos los datos fueron incorporados a una planilla EXCEL, y se utilizó este mismo programa para su análisis. El análisis estadístico incluyó: descripción de variables (promedios, desviaciones estándar, mediana, límites) y t de student para evaluar diferencias significativas en pH.

Resultados

El estudio comprendió un total de 99 ALPAR distribuidas de la siguiente manera: 49 muestras de los Servicios de Neonatología de ambos hospitales (HLCM n = 26 y CHSBA n = 23) y 50 muestras de los Servicios de Pediatría (LCM n = 20 y CHSBA n = 30). Se agruparon los datos por Hospital y Unidad hospitalaria. Las características generales de los pacientes se describen en la tabla 1.


Los volúmenes de las ALPAR entre servicios de ambos hospitales fueron similares, siendo en forma esperable cuatro veces mayor en Pediatría en relación a Neonatología.

La edad de los pacientes era mayor en ambos servicios del HLCM en comparación al CHSBA (Pediatría 20,2 vs 60,8 y Neonatología 0,37 vs 0,62); probablemente asociado a la mayor complejidad de las enfermedades que trata. En Pediatría del CHSBA ningún paciente recibió ALPAR exclusiva; en el LCM 8/20 pacientes recibieron ALPAR exclusiva.

Las patologías que con mayor frecuencia motivaron la indicación de ALPAR fueron prematurez y síndrome de intestino corto.

En Pediatría del CHSBA 29/30 ALPAR se administraron por vena central, ya que en su mayoría eran pacientes crónicos (principalmente síndrome de intestino corto); en Neonatología del CHSBA 11/23 ALPAR se administraron por vía periférica, y su principal indicación fue prematurez y bajo peso de nacimiento.

En Pediatría del CHSBA la mayoría de la administración fue cíclica (19/30 ALPAR), con suspensión diaria por períodos variables de entre 4 y 12 horas, a diferencia de los otros 3 servicios estudiados, en los cuales la mayoría de las administraciones fue continua por las 24 horas (Pediatría HLCM 18/20, Neonatología CHSBA 23/23 y HLCM 20/26 ALPAR).

Las características generales de las alimentaciones parenterales se muestran en la tabla 2 . Todas las ALPAR en ambos hospitales utilizaron bolsa de acetato de etilvinilo (EVA). Para prevenir daño lipoperoxidativo, la ALPAR era cubierta en ambos servicios del CHSBA con una bolsa de polietileno de color negro (n = 53), en Neonatología del HLCM 9 alimentaciones se cubrieron de color negro y 17 de azul; a su vez en Pediatría se cubrió 1 con una bolsa de género de distintos colores y 18 de color azul. Todas las bajadas de infusión fueron transparentes en Pediatría CHSBA (n = 30), en Neonatología CHSBA 21 bajadas fueron de color naranja y 2 transparentes, en Neonatología HLCM 13 fueron negras y 13 transparentes, y en Pediatría HLCM 19 fueron bajadas transparentes.


En el CHSBA todas las ALPAR (n = 53) fueron del tipo 3 en 1 (mezcla en la bolsa de glucosa, aminoácidos y lípidos), en el HLCM sólo 2/20 en Pediatría y 2/26 en Neonatología fueron mezcla 2 en 1 (glucosa y aminoácidos), siendo las restantes 3 en 1. Respecto del aporte de vitaminas, una menor proporción de soluciones de vitaminas fue adicionada en el HLCM, en comparación al CHSBA; en el primer hospital como norma se adicionaban vitaminas día por medio, en el CHSBA se le adicionaban multivitamínicos a las ALPAR diariamente. Los requerimientos de macronutrientes, micronutrientes, oligoelementos y vitaminas se ajustaron a las recomendaciones dadas por varios autores (tabla 3 )14-16. En ambos hospitales se usó multivitamínicos pediátricos.


Las temperaturas promedios ambientales diarias y sus límites en las Unidades de Neonatología fueron de 28,1 ± 1,7º C (25,8-31,6 °C) y en Pediatría de 26,5 ± 1,4ºC (24,1-28,9 °C).

En la tabla 4 se muestran las variaciones de pH entre inicio y término de la ALPAR; en la mayoría de los casos aumentó la acidez. En Neonatología el promedio de pH al inicio fue de 5,0 ± 0,4 (rango: 4,2-5,6) y al final fue de 4,9 ± 0,4 (4,1-5,7) (NS). En Pediatría el pH inicial fue de 5,3 ± 0,3 (4,7-6,1) y al final de la administración de 5,1± 0,3 (4,6-6,1) (p < 0,0001).


Discusión

En este trabajo realizado en dos hospitales de Santiago de Chile, se describen los nutrientes adicionados a las alimentaciones parenterales en relación a los requerimientos del paciente y se describe su forma de administración, incluyendo los insumos usados, además de la medición de algunas variables medioambientales.

En la revisión de las publicaciones tanto chilenas como internacionales se encontró que existen guías generales respecto a la preparación y manipulación de la ALPAR en farmacia4-5,17, pero no se mencionan las condiciones óptimas para su transporte y administración. Sólo se encontró un estudio donde se evaluaban algunos parámetros de la manipulación de la ALPAR por el personal de enfermería18 y de algunas recomendaciones de administración19.

Los aportes de macronutrientes en nuestros pacientes se ajustaron a las recomendaciones generales dadas por varios autores, sin analizar su adaptación a las diferentes enfermedades15-17.

Respecto a la administración de la alimentación, en todos los servicios se utilizaron bolsas plásticas de tipo EVA (semipermeable al oxígeno), no usándose la bolsa multicapa, recomendada al menos por un autor20 para la protección de la oxidación de los tocoferoles presentes en los preparados multivitamínicos y como prevención de la oxidación de otros nutrientes como vitaminas y lípidos ante la presencia de oxígeno. Cabe destacar que este factor de inestabilidad físico-químico no fue incluido en este estudio; las bolsas tipo EVA se utilizan en nuestros hospitales por un asunto de costos, no considerándose la potencial oxidación de algunos nutrientes. En relación a la protección de la bolsa, en todos los servicios la bolsa se cubrió con materiales de diferentes colores (plásticos negro o azul, bolsa de género), no existiendo consenso en cuanto a cual es el color más adecuado que otorga fotoprotección. Según algunas referencias, los colores más adecuados para minimizar la generación de radicales libres son los tonos amarillos y anaranjados, tanto para la bolsa de protección como para las conexiones hacia el catéter venoso11, no otorgando protección el cubrir la bajada o la bolsa. Aunque la evidencia científica es insuficiente, según otros autores se debieran cubrir ambos sistemas; los colores recomendados no se usaban en ninguna Unidad hospitalaria estudiada. Hay que tener en cuenta que la cobertura de la bolsa y las bajadas radio-opacas dificultan la visualización de eventuales precipitados y coalescencia que pudiesen ocurrir en la alimentación, hecho que debe ser considerado por el personal de enfermería en las unidades donde son administradas.

Respecto a las bajadas del set de infusión, sólo en la Unidad de Neonatología del CHSBA, se encontró el uso de bajadas radiopacas de color anaranjado durante todo el estudio y coberturas de la bolsa con color negro, según lo sugerido11. En la Unidad de Neonatología del Hospital HLCM se observó la cobertura manual de las bajadas, con polietileno de color negro, durante casi todo el estudio. A nuestro juicio se debiera prevenir al menos en parte la generación de peróxidos en este tipo de alimentación, con la utilización de algunos insumos adecuados; los peróxidos resultan ser de eventual mayor riesgo en pacientes que se encuentran en las unidades de Neonatología, a pesar que no se ha descrito en la literatura un límite en el nivel de peróxidos bajo el cual estas sustancias sean inocuas21. Además, en estos pacientes se usa una mezcla de lípidos de cadena media y larga (LCT/MCT), estos últimos más proclives a la lipoperoxidación.

En cuanto a la adición de multivitamínicos, en uno de los hospitales se le adicionaba las vitaminas todos los días, lo que recomiendan algunos autores19; en el otro se adicionaba en días alternos por un tema de costos, sin embargo, no existe ninguna recomendación que avale esta práctica. En ningún hospital se usó filtros en la línea de infusión, que son recomendados en algunas guías para la prevención de la flebitis, especialmente en alimentaciones administradas por vía periférica (principalmente pacientes agudos)19.

En forma esperable, se observó temperaturas más elevadas en ambas Unidades de Neonatología que en las Unidades de Pediatría, asociadas a los sistemas de calefacción y al uso de incubadores y cunas radiantes tanto en meses cálidos como fríos. Queda por analizar si las temperaturas ambientales elevadas durante la administración de la ALPAR, favorecen la generación de lipoperóxidos en la ALPAR y de algún efecto clínico en el enfermo22.

En resumen, en general se cumplen las recomendaciones de aporte de nutrientes para pacientes pediátricos; hay una amplia disparidad en el uso de insumos para alimentación parenteral en las diferentes Unidades hospitalarias pediátricas estudiadas. Las condiciones medioambientales especialmente de temperatura elevada pudieran afectar la calidad de las alimentaciones parenterales.

Se requiere establecer guías nacionales de formulación de ALPAR, para minimizar las posibles interacciones e incompatibilidades entre nutrientes, considerar factores externos como temperatura, luz y oxígeno que pueden alterar las características de la formulación original y podrían influir en el logro de sus objetivos. Además estas guías debieran instruir respecto de nuevos componentes de la ALPAR disponibles en el mercado, así como de empresas que venden servicios de preparación de ALPAR. Un grupo de trabajo multidisciplinario permitiría actualizar e incorporar estos avances a una Guía específica del Ministerio de Salud de Chile13.

Agradecimientos

A los Servicios de Neonatología, Pediatría y Farmacia del Complejo Hospitalario San Borja Arriarán, a los Químicos Farmacéuticos Marta Pizarro, Gerardo Torres y a los Servicios de Neonatología, Pediatría y Farmacia del Hospital Luis Calvo Mackenna y a la Químico Farmacéutico Tania González.

 

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Trabajo recibido el 16 de octubre de 2006, devuelto para corregir el 12 de diciembre de 2006, segunda versión el 5 de junio de 2007, aceptado para publicación el 19 de junio de 2007.

Financiado parcialmente por Departamento de Postgrado y Postítulo, Universidad de Chile Beca PG/2004

Correspondencia a:
Daisy Miranda C.
E-mail: dmiranda@inta.cl

 

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