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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.75  supl.1 Santiago oct. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062004000700009 

 

Rev Chil Pediatr 75 (Supl); S51-S58, 2004

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Hallazgos endoscópicos en niños con neumonía recurrente

Endoscopic findings in children with recurrent pneumonia

 

Luis Enrique Vega-Briceño1, Pablo Bertrand N.2, Nils Linus Holmgren P.2, José Ignacio Rodríguez C.3, Ignacio Sánchez D.2.

1. Becado del Programa de Enfermedades Respiratorias del Niño. Sección de Respiratorio Pediátrico. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Sección Respiratorio. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.


Resumen

Introducción: La neumonía recurrente (NR) es una condición respiratoria frecuente de consulta en los centros de referencia. Numerosas son las causas posibles involucradas en su patogenia; sin embargo, existe escasa información en cuanto a los hallazgos endoscópicos más frecuentes en niños con esta condición. Material y Métodos: Se revisaron retrospectivamente todas las fibrobroncoscopías (FB) practicadas en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica durante el período marzo 1993-febrero 2004. Resultados: Un total de 65 niños con NR (edad promedio: 42 meses, 52% hombres) fueron admitidos para evaluación endoscópica (91% unifocal). Las condiciones médicas de base asociadas más frecuentes fueron: Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente (27), reflujo gastroesofágico (11), inmunodeficiencias (10), asma (8) y daño neurológico (6). Catorce pacientes presentaron más de un hallazgo endoscópico, siendo los más frecuentes: Broncomalacia (36%), bronquios supernumerarios (36%), estenosis bronquial (33%) y bronquio traqueal (10%). Los hallazgos fueron más frecuentes en el lado derecho (63% vs 17%) siendo ésta diferencia significativa (p < 0,01). Veinticuatro niños tenían una evaluación endoscópica completamente normal. El análisis de regresión mostró una estrecha relación entre el sexo masculino y la presencia de una vía aérea anormal (p = 0,008). Finalmente, no se logró establecer relación entre el número de defectos endoscópicos y el número o la localización de las neumonías (p = 0,67 y 0,64 respectivamente). Conclusiones: Se concluye que los niños con NR preferentemente unifocal, presentan una alta incidencia de hallazgos endoscópicos que pueden corresponder a variantes anatómicas normales o patológicas de la vía aérea según la presencia de manifestaciones clínicas.

(Palabras clave: Neumonía recurrente, broncoscopía, niños, anormalidades congénitas).

Introduction: Recurrent pneumonia (RP) is a respiratory condition which is a regular consult at reference centers. The probable causes involved in its pathogenesis are numerous; however, insufficient data is available on the endoscopic findings in children. Materials and Methods: Retrospective review of all fiberbronchoscopies (FB) carried out in the Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica between March 1993 and February 2004. Results: A total of 65 children with RP (mean age: 42 months, 52% male) were admitted for endoscopic evaluation (91% unifocal). The most frequent associated basal medical conditions were: Recurrent Bronchial Obstructive Syndrome (27), gastroesophageal reflux (11), immunodeficiencies (10), asthma (8) and neurologic damage (6). Fourteen patients presented more than one endoscopic finding, the most frequent being: Bronchomalacia (36%), supernumerary bronchi (36%), bronchial stenosis (33%) and tracheal bronchus (10%). The findings were more frequent in the right lung (63% vs. 17%), this difference being statistically significant (p < 0,01). Twenty-four children had a completely normal endoscopic evaluation. Regression analysis demonstrated a close relationship between male sex and the presence of an abnormal airway (p = 0,008). Lastly, a relationship could not be established between the number of endoscopic defects and the number or location of pneumonias (p = 0,67 and 0,64, respectively). Conclusions: It is concluded that children with RP, primarily unifocal, present a high incidence of endoscopic findings which may correspond to normal or pathologic anatomic variants based on the clinical manifestations.

(Key words: Recurrent pneumonia, bronchoscopy, children, congenital abnormalities).


INTRODUCCIÓN

Se entiende por neumonía recurrente (NR) a la presencia de al menos 2 episodios de neumonía en un periodo de 12 meses o tres episodios en la vida, con una resolución clínica y limpieza radiológica entre episodios1. Diversas revisiones en torno a su abordaje y eventual tratamiento ha sido publicadas2,3, sin embargo, aún son pocos los estudios que involucran a población pediátrica. Muchos de los pacientes con NR presentan una condición de base antes del desarrollo de su primer episodio, existiendo claramente grupos de riesgo identificados, alcanzándose un diagnóstico final en cerca del 50% de las veces1.

La evaluación radiológica es una herramienta valiosa para establecer el diagnóstico operativo, sin embargo, tiene limitaciones y sesgos inherentes a su naturaleza4. Diferenciar una atelectasia de una consolidación verdadera resulta muchas veces difícil y probablemente sea una de las razones del sobrediagnóstico. La fibrobroncoscopía ha demostrado ser un poderoso instrumento para determinar el diagnóstico específico de muchas condiciones respiratorias en niños5. Cada vez son más los reportes publicados que demuestran su seguridad y utilidad en este grupo de edad6-8. Las anormalidades congénitas de la vía aérea en general son infrecuentes en niños9-11 no existiendo a nuestro entender datos disponibles que describan el rol de la FB en pacientes pediátrico con NR. El objetivo de este estudio fue revisar nuestra experiencia y determinar cuales son los hallazgos endoscópicos más frecuentes en este grupo de pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante el período comprendido entre Marzo 1993 y febrero 2004 se practicaron 860 FB pediátricas en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica (PUC). Se identificaron todos los niños menores de catorce años con NR que requirieron por lo menos una evaluación endoscópica en la PUC, en quienes se revisaron los informes radiográficos así como el reporte histórico de laboratorio a fin de asegurar el verdadero diagnóstico. Los pacientes fueron agrupados según si la NR era unifocal (una sola localización durante un episodio) o multifocal (sin una localización o patrón anatómico determinado). Todas las FB se realizaron en una sala de procedimientos acondicionada durante el periodo asintomático o en su defecto en la mejor condición clínica del paciente. En todos los casos se contó con un consentimiento escrito informado de los padres de cada menor.

Procedimiento

Se empleó un fibrobroncoscopio marca Olympus BFC20 (3,6 mm), con canal de succión no protegido, y una videocámara Sony DXC-C1. El protocolo de sedación incluía midazolam (0,1-0,5 mg/kg/dosis), morfina (0,1-0,2 mg/kg/dosis), ketamina (0,2-0,5 mg/kg/dosis) o propofol (1-2 mg/kg/dosis) según el criterio del médico intensivista a cargo12. En algunos casos se empleó atropina (0,2 mg/kg) como dosis pre-sedación. Durante el procedimiento los pacientes tuvieron monitorización cardiorrespiratoria y saturación arterial de oxígeno de manera continua. Se registró la presión arterial en forma no invasiva (Dinamap® Critikon inc. Tampa FL) cada 5 minutos e inmediatamente luego de la administración de cada dosis de propofol. Todos los pacientes recibieron oxígeno suplementario durante el examen.

Previa inspección visual endoscópica de la vía aérea, se procedía a practicar un lavado del segmento pulmonar más comprometido en aquellos casos que lo ameritaban13. El instrumento era enclavado en los bronquios de tercera o cuarta generación, dependiendo de la edad del paciente, considerando adecuada una muestra cuando se obtenía al menos cerca del 30% del volumen instilado. En 50 niños se realizó lavados broncoalveolares (LBA) administrando un volumen de 1ml/kg/alícuota de solución salina al 0,9% con un volumen máximo de 15 ml/ vez, por un mínimo de 3 veces. Las muestras obtenidas fueron enviadas a la brevedad a nuestro laboratorio realizándose estudios específicos para virus. Los estudios para bacterias fueron mediante cultivos cuantitativos en agar chocolate, sangre o caldo triptosado, considerando como significativo un recuento mayor o igual a 100 000 colonias. Otros estudios incluyeron: tuberculosis, hongos y Pneumocistis carinii. Se enviaron muestras para determinación de macrófagos cargados con lípidos en aquellos casos que se consideró necesario.

Definición de anormalidad

Los hallazgos endoscópicos fueron clasificados usando definiciones previas y criterios aceptados como estándar14. La laringomalacia era diagnosticada con la presencia de una o más de las siguientes características: a) prolapso anterior medio del cartílago aritenoides, b) repliegues aritenoepiglóticos cortos o c) una epiglotis tubular larga que se doblara sobre si misma o con una caída posterior. El bronquio traqueal era definido como la emergencia de un bronquio desde la traquea por encima de la carina principal. La traqueomalacia era diagnosticada cuando existía un colapso significativo en la traquea, considerando una disminución del 60% del área de sección transversal durante una respiración en reposo tranquila. Adicionalmente se consideraba anormal cuando la relación de la traquea cartilaginosa con la membrana posterior era menor que 3 a 1 (siendo normal 4,5 a 1). Los criterios para broncomalacia fueron similares que los de traqueomalacia. Las variantes normales eran consideradas aquellas que incluían una segmentación bronquial supernumeraria. Una segmentación bronquial era anormal cuando correspondía a una variación en la subdivisión de los bronquios de tercera o cuarta generación. Además se consideró la forma de la inserción del bronquio, estableciendo como anormal a aquellas que tenían un cambio en la angulación o posición habitual14.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se empleó el paquete SPSS para windows; considerando todas la variables categóricas o continuas, siendo las variables numéricas expresadas en números enteros. Se registró un intervalo de confianza ajustado al 95% para aquellas variables que lo requirieron. Se empleó la prueba de chi cuadrado de Pearson para determinar diferencias entre variables que expresaron tasas o proporciones numéricas, estableciendo así diferencias estadísticas, considerando como significativo los valores de p < 0,05; finalmente se empleó un modelo de regresión logística simple para establecer la relación entre dos o más variables. Para el análisis se consignó el sexo, la edad de la primera neumonía, así como al momento de nuestra evaluación, la condición médica de base, el número y el tipo de neumonías, la localización y todos los hallazgos de las FB y sus complicaciones. Para efectos del registro se consideró síndrome bronquial obstructivo recurrente como la presencia de sibilancias recurrentes en los niños menores de 2 años sin historia previa de asma personal o familiar, no necesariamente asociadas a procesos virales.

RESULTADOS

Se identificaron 69 niños menores de catorce años con NR que ingresaron para evaluación endoscópica a nuestra institución. No existió certeza del diagnóstico en dos casos y no se encontraron las fichas médicas o los informes radiográficos de otros dos, por lo que fueron eliminados del análisis. Finalmente 65 FB (7,6%) fueron practicadas en niños con diagnóstico certero de NR con edades entre los 2 y 131 meses (edad promedio: 42 meses, 52% hombres). El número promedio de neumonías/niño fue 3,5 (rango: 2-13) con una edad promedio de la primera neumonía de 11 meses y una dispersión de 21,8 meses. El 32% de los niños tuvieron su primera neumonía antes de 6 meses y 50% antes de su segundo cumpleaños. El número promedio de hospitalizaciones/ niño fue de 3,5 (rango: 0-15). Al momento de la evaluación endoscópica el 26% estaban con desnutrición leve-moderada. La tabla 1 muestra las condiciones médicas de base de los niños con NR evaluados en nuestro centro. Diez niños tenían más de una patología crónica de base.


La revisión de los informes radiográficosreveló que 59 (91%) fueron unifocales (47 de ellas eran unilobares recurrentes y 12 multilobares recurrentes), y 6 multifocales y/o intersticiales; siendo los episodios de localización más frecuente: lóbulo inferior izquierdo (53%), lóbulo superior derecho (49%) y lóbulo medio (30%). Las radiografías revelaron: consolidación, colapso alveolar o infiltrado intersticiales en el 94%. Sólo 4 niños tenían un radiografía reciente informada como normal al momento de la FB. Se practicaron 22 tomografías que revelaron bronquiectasias (8), colapso de por lo menos un lóbulo (8) e imágenes de consolidación (6). No existió diferencia significativa entre la localización de las NR según la evaluación radiológica y la presencia de algún hallazgo endoscópico (figura 1), siendo en ambos casos más frecuente en el lado derecho (p < 0,05); sin embargo, la evaluación radiográfica sobreestimó el número de NR en localización izquierda (preferentemente basal), sin que ésta diferencia sea significativa.


 
Figura 1. Comparación de hallazgos clínicos-radiológicos vs endoscópicos según su localización en niños con neumonía recurrente.

La evaluación endoscópica mostró la presencia de un vía aérea alta (VAA) y una vía aérea baja (VAB) normal en 45 y 35 niños respectivamente. Veinticuatro niños (37%) tenía una vía aérea totalmente normal, mientras que 14 niños tenían más de un hallazgo simultáneamente. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes se muestran en la tabla 2. El estudio de la VAA no reveló diferencias según el sexo o la edad del niño (p = 0,18 y 0,06 respectivamente); mientras que el estudio de la VAB mostró que el lado derecho fue el más comprometido (63% vs 17%) siendo esta diferencia significativa (p < 0,01). El 20% de las FB demostraron defectos bilaterales (figura 1). Las figuras 2 y 3 revelan algunas de las imágenes endoscópicas registradas15. El análisis de regresión reveló una estrecha relación entre el sexo masculino y la presencia de una vía aérea anormal (p = 0,008). No se logró establecer relación entre el número de defectos endoscópicos y el número o la localización de las neumonías (p = 0,67 y 0,64 respectivamente). La edad del niño tampoco estuvo relacionada con la presencia de una VAB anormal (p = 0,196).


 


 
Se observa un estenosis del bronquio segmentario del lóbulo superior derecho (1), con disminución del calibre bronquial, que es secundaria a procesos infecciosos repetidos en esta zona.  

Note la emergencia del bronquio del lóbulo superior derecho sobre la canina
1. Canina principal
2. Bronquio fuente derecho
3. Bronquio fuente izquierdo
4. Bronquio traqueal

     
Figura 2. (A) Estenosis del bronquio segmentario del lóbulo superior derecho. (B) Presencia de un bronquio traqueal.


 
La fotografía demuestra los bronquios segmentarios del lóbulo superior derecho (1,2,3,4). Note la presencia de 4 aperturas a diferencia de las 3 que incluye la anatomía normel.  

Visión de la tráquea distal canina de un lactante con traqueomalacia. Note que hay una disminución significativa del lumen antero-posterior en más de 2/3 de lumen normal (2) que impide la visión adecuada de la canina

     
Figura 3. (A) Bronquio segmentario supernumerario del lóbulo superior derecho (B) Traqueomalacia en un lactante.

Finalmente, los LBA proporcionaron 15 gérmenes específicos: H. influenzae (7), M. catarralis (4), S. neumoniae (2), S. aureus (1), lo que representó un rendimiento del 30%. No se encontraron gérmenes en 35 LBA practicados. Se registraron 15 eventos de hipoxemia transitoria-leve, laringoespasmo, tos o agitación; 2 pacientes desarrollaron hipoxemia menor de 85% que requirió ventilación a presión positiva con máscara (sin necesidad de intubación o conexión a ventilación mecánica) lo que representó una tasa de complicaciones mayores del 3%. No se registraron muertes asociadas al procedimiento.

DISCUSIÓN

Este estudio evaluó la presencia de alteraciones endoscópicas en niños con diagnóstico de NR, mostrando un número considerable de variantes o anormalidades anatómicas en la vía aérea. La presencia de algún hallazgo endoscópico fue significativamente diferente según el sexo del niño y la localización pulmonar de la neumonía; siendo más frecuente a derecha. Se reconoce que los niños con NR unifocal pueden presentar mayor riesgo de anormalidades anatómicas dependiendo de su localización, sin embargo, esta afirmación no descansa sobre evidencia médica. A nuestro entender este es el primer estudio que revela cuales son los hallazgos endoscópicos más frecuentes en niños con NR.

Se encontró una buena correlación entre la localización clínica-radiológica de la neumonía y la presencia de al menos un hallazgo endoscópico, siendo preferentemente el lado derecho el más afectado (figura 1). Cabe resaltar que este estudio demostró una asociación entre más de una variable, más no demostró causalidad entre ellas, pues el diseño del mismo no lo permite. Es posible que muchas de las lesiones encontradas correspondan a variantes anatómicas normales mientras que otras correspondan a condiciones patológicas según la presencia de manifestaciones clínicas en forma ipsilateral. La interpretación de cada resultado dependerá del escenario clínico de cada sujeto.

Puede existir subjetividad en definir que es normalidad, más aún cuando este estudio es evaluador-dependiente; situación que no es inherente a las FB sino que por el contrario se repite en distintos escenarios clínicos. Las diversas guías publicadas o paneles de expertos son claros al referir lo importante que es la experiencia del endoscopista así como el empleo de una técnica endoscópica sistemática y previamente estandarizada5. Estudios previos han mostrado el rol de la FB en niños con patología respiratoria7,8,11,16,17. Resulta interesante comentar que 24 FB revelaron una vía aérea totalmente normal. En el contexto de tapones mucosos o enfermedades como inmunodeficiencias, asma o SBOR no es difícil entender este hallazgo.

El diseño de nuestro estudio no permite evaluar el impacto clínico del hallazgo endoscópico en cada niño, es decir no sabemos si hubo o no un cambio significativo en la conducta del tratante ni tampoco hubo un seguimiento clínico de cada uno de ellos. Nuestro hospital es un centro de referencia para evaluación respiratoria de niños con condiciones graves o infrecuentes; muchos de los cuales regresan a su lugar de origen una vez terminada nuestra intervención y expresadas nuestras sugerencias.

En los casos de NR multifocal o intersticial, el rol del LBA es claro dependiendo del momento de la intervención endoscópica. Así por ejemplo, en condiciones de inmunocompromiso es preferible una intervención lo más precoz con el propósito de aumentar el rendimiento del LBA. La ausencia de un canal protegido en el FB obliga al empleo de técnicas cuantitativas de laboratorio. En este estudio no se encontró ningún caso de hemosiderosis pulmonar o aspiración pulmonar.

En resumen, la evaluación endoscópica reveló que los niños con NR presentan una alta incidencia de hallazgos endoscópicos correspondientes a variantes o anormalidades de la vía aérea, siendo éstos más frecuentes en los hombres y preferentemente con localización derecha. Por otro lado, demostró ser un procedimiento seguro, no asociado a complicaciones significativas, brindando información importante para entender la posible naturaleza de las anormalidades radiológicas recurrentes observadas. Nuevos estudios prospectivos podrán evaluar nuestras cifras y determinar si la evaluación endoscópica cambia el manejo o el curso de los niños que consultan por NR.

 

REFERENCIAS

1.- Owayed AF, Campbell DM, Wang EE: Underlying causes of recurrent pneumonia in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 190-4.         [ Links ]

2.- Wald ER: Recurrent and nonresolving pneumonia in children. Semin Respir Infect 1993; 8: 46-58.         [ Links ]

3.- Regelmann WE: Diagnosing the cause of recurrent and persistent pneumonia in children. Pediatr Ann 1993; 22: 561-8.         [ Links ]

4.- Kramer MS, Roberts-Brauer R, Williams RL: Bias and 'overcall' in interpreting chest radiographs in young febrile children. Pediatrics 1992; 90: 11-3.         [ Links ]

5.- Midulla F, de Blic J, Barbato A, et al: Flexible endoscopy of paediatric airway. Eur Resp J 2003; 22: 698-708.         [ Links ]

6.- Nussbaum E: Pediatric fiberoptic bronchoscopy: clinical experience with 2836 bronchocopies. Pediatr Crit Care Med 2002; 3: 171-6         [ Links ]

7.- Holmgren NL, Córdova M, Ortúzar P, Sánchez I: Broncoscopía flexible en la reexpansión de atelectasias persistentes en pediatría. Arch Bronconeumol 2001; 38 :367-71.         [ Links ]

8.- Zamorano A, Nuñez A, Salinas ME, et al: Experiencia clínica de la utilidad del lavado broncoalveolar en pediatría. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 576-82.         [ Links ]

9.- McLaughlin FJ, Strieder DJ, Harris GB, Vawter GP, Eraklis AJ: Tracheal bronchus: association with respiratory morbidity in childhood. J Pediatr1985; 106: 751-5.         [ Links ]

10.- Castillo A, Smith J, Figueroa V, Bertrand P, Sánchez I: Traqueobroncomalacia en pacientes pediátricos: Experiencia clínica. Rev Méd Chile 2002; 130: 1014-20.         [ Links ]

11.- Bertrand P, Navarro H, Caussade S, Holmgren N, Sánchez I: Airway anomalies in children with Down syndrome: endoscopic findings. Pediatr Pulmonol 2003; 36: 137-41.         [ Links ]

12.- Ronco R, Castillo A, Carrasco JA, et al: Sedación y analgesia para procedimientos pediátricos fuera del pabellón. Rev Chil Pediatr 2003; 74: 171-8.         [ Links ]

13.- de Blic J, Midulla F, Barbato A, et al: Bronchoalveolar lavage in children. Eur Resp J 2000; 15: 217-31.         [ Links ]

14.- Schroth M, Green C: Persistent and recurrent pneumonia In: Holinger L, Lusk R, Green C. Pediatric laryngology and bronchoesophagology. Lippincott-Raven 1997: 263-73.         [ Links ]

15.- http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasViaAerea/ portadaviaaerea.html         [ Links ]

16.- Sánchez I, Pesce C, Navarro H, Holmgren L, Bertrand P, Álvarez C: Fibrobroncoscopía en pediatría. 10 años de experiencia. Rev Méd Chile 2003; 131: 1266-72.         [ Links ]

17.- Sánchez I, Navarro H, Méndez M, Holmgren N, Caussade S: Clinical characteristics of children with tracheobronchial anomalies. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 288-91.        [ Links ]

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