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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.75  supl.1 Santiago oct. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062004000700007 

 

Rev Chil Pediatr 75 (Supl); S37-S44, 2004

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Evaluación de la respuesta broncodilatadora en pacientes secuelados de adenovirus

Assesment of bronchodilator response in post- adenovirus infection patients

 

Marcela Linares P.1, Rodolfo Meyer P.2, Gloria Soto G.3

1. Médico Pediatra Broncopulmonar. Unidad de Gestión Clínica del niño, Respiratorio Infantil. Hospital Padre Hurtado.
2. Kinesiólogo. Laboratorio de Función Pulmonar. Unidad de Gestión Clínica del niño, Respiratorio Infantil. Hospital Padre Hurtado
3. Médico Radiólogo. Unidad de Imagenología. Hospital Padre Hurtado.


Resumen

Los pacientes con secuela de Adenovirus (SADV) presentan un patrón funcional respiratorio de obstrucción difusa de la vía aérea, y en algunas ocasiones restricción. En la espirometría generalmente no se demuestra respuesta broncodilatadora (RBD) significativa, e incluso se ha observado disminución de los flujos. Esta respuesta puede ser diferente si se mide Resistencia con técnicas realizadas a volumen corriente, como la Oscilometría de Impulso (IOS). El objetivo de este trabajo evaluar la respuesta broncodilatadora en pacientes con SADV a través de la IOS, comparado con la espirometría. En 19 pacientes con SADV en condición basal, se realizó una IOS y espirometría antes y 10 min después de la inhalación de 200 mcg de salbutamol, con un equipo Jaeger Master-Screen IOS, cumpliendo con los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad determinados internacionalmente. Se consideró cambio significativo en la espirometría a 15% en VEF1, 30% en FEF25-75, FEF50 y FEF75; y en la IOS a 30% en la Resistencia a 5 htz (Rrs5) e Impedancia Total (Zrs) y 20% en Frecuencia de Resonancia (Fres). La edad promedio fue de 10 años (rango 2-16), 11 varones. Debido a la edad, no se pudo realizar espirometría a 2 niños. El promedio del porcentaje del predictivo de VEF1, CVF y Rrs5 basal fueron de 74%, 59% y 136%. El porcentaje de cambio postbroncodilatador fue de (X% ± SD) 3,4 ± 7 en VEF1, 8,6 ± 19 en FEF25-75, 11,5 ± 19 en FEF50, 10,4 ± 21 en FEF75, 27 ± 19 en Rrs5, 19 ± 12 en Fres y 21 ± 20 en Zrs. En los 17 niños que realizaron ambos exámenes, se encontró RBD significativa en 13 (76,4%) y 5 (29,4%) al ser evaluada con IOS y espirometría respectivamente. Si se evalúa sólo el VEF1, se encuentra RBD significativa en sólo 2 pacientes. La evaluación de la RBD con IOS en pacientes con SADV, demuestra que la mayoría de ellos se benefician con el broncodilatador, lo que generalmente no se observa con la espirometría.

(Palabras clave: bronquiolitis obliterante, niños, función pulmonar).

Post Adenovirus infection (PADV) patients always have a diffuse airway obstruction, and sometimes a restrictive component too. Bronchodilator response is hardly present in the spirometry, and even it has been observed decrease of the flows. This response can be different if we measured Resistance during the tidal volume, like Impulse Oscillometry, instead of forced techniques like spirometry. The aim of this work was to evaluate the IOS bronchodilator response in PADV patients, compared with the spiromerty. Spiromety and IOS were measured correlatively using a Master Screen IOS in 19 PADV patients in baseline condition, before and after 10 minutes of reciving 200 mcg of salbutamol. Only the tests that complying with international approved acceptability and reproducibility criteria were accepted for the study. A change in the spirometry of 15% in FEV1, 30% in FEF25-75, FEF50 and FEF75; and a change in the IOS of 30% in the Resistance to 5 htz (Rrs5) and Total Impedance (Zrs) and 20% in Resonance Frequency (Fres) was consired a significant bronchodilator response. The mean age of the 19 PADV patients was 10 years (range 2-16), 11 were male. Because the short age spirometry could not be accomplished in 2 children. The baseline mean of the FEV1, CVF and Rrs5 of the predictive were 74%, 59% and 136%. The bronchodilator response was (X% ± SD) 3,4 ± 7 in FEV1, 8,6 ± 19 in FEF25-75, 11,5 ± 19 in FEF50, 10,4 ± 21 in FEF75, 27 ± 19 in Rrs5, 19 ± 12 in Fres and 21 ± 20 in Zrs. In 17 children that accomplished both exams, a significant bronchodilator response was found in 13 during the IOS (76,4%) and 5 during the spirometry (29,4%). A significant bronchodilator response in FEV1 was found in only 2 patients. Most of the PADV patients have a significant bronchodilator response, that it is demonstrated when it is measured with IOS, and generally is not observed with the spirometry.

(Key words: bronchiolitis obliterans, children, lung function tests).


INTRODUCCIÓN

El Adenovirus es la segunda causa más común de infección viral respiratoria aguda baja que requiere hospitalización en niños Chilenos1. Algunos de estos pacientes desarrollan un daño pulmonar crónico que corresponde a una bronquiolitis obliterante, la cuál está específicamente caracterizada desde el punto de vista anatomopatológico, radiológico y funcional respiratorio2-7. Esta presentación clínica en la cual el Adenovirus produce un daño pulmonar crónico en niños inmunocompetentes, se ha identificado fundamentalmente en América del Sur, con la mayor cantidad de casos en países como Argentina, Brasil, Chile y Uruguay1,8-10. Estos pacientes están gravemente comprometidos desde el punto de vista respiratorio, tienen una alta morbi-mortalidad, y van desarrollando una insuficiencia respiratoria que en algunos casos es progresiva, con requerimiento de oxigenoterapia en algún momento de su evolución, y muy poca respuesta a distintas medidas terapéuticas8,11. A pesar de que en algunas ocasiones, la impresión clínica demuestra que estos pacientes tienen cierta mejoría con los roncodilatadores, desde el punto de vista funcional respiratorio está descrita una alteración ventilatoria obstructiva, muchas veces acompañada de un compromiso restrictivo, sin respuesta significativa, e incluso con respuesta paradojal a los broncodilatadores6,7. Si revisamos la literatura, podemos observar que esta última afirmación surge de evaluar la respuesta broncodilatadora con exámenes de función pulmonar realizados durante maniobras de espiración forzada, como lo es la espirometría. La mayoría de los pacientes con SADV, tienen bronquios dilatados y bronquiectasias de distribución bilateral y de distinto grado de severidad, que se describen en la Tomografía Axial Computada (TAC)5,12. Este contexto anatomopatológico determina una vía aérea más inestable y colapsable, fenómeno que puede exacerbarse por la aplicación de ß2 agonistas, debido a su efecto de disminución del tono broncomotor13. Por este motivo la compresión dinámica de la vía aérea se manifesta más precozmente durante la espiración forzada, lo que puede explicar la falta de respuesta o respuesta paradojal a los broncodilatadores. Este efecto no se produce durante mediciones de resistencia realizadas con el paciente ventilando a volumen corriente como la IOS, lo cuál es más relevante para la vida diaria del paciente. El objetivo de este trabajo es el de evaluar la respuesta broncodilatadora en pacientes con SADV a través de la IOS, comparado con la espirometría.

MATERIAL Y MÉTODO

En 19 pacientes con diagnóstico de SADV, se realizó una IOS y espirometría en forma correlativa antes y 10 min después de la inhalación de 200 mcg de salbutamol en dosis medida con aerocámara. Se utilizó un equipo Jaeger MasterScreen IOS, Würzburg, Alemania, disponible comercialmente (figura 1). Las características específicas del equipo, calibración del mismo, técnica de medición, y los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de las mediciones de la Oscilometría fueron ya descritas en una publicación anterior.14 Esta técnica mide una resistencia compleja del aparato respiratorio sobre una escala de frecuencias, la cuál se denomina Impedancia Respiratoria (Zrs), la que está constituida por la Resistencia (Rrs), que representa la resistencia al flujo de la vía aérea; y la Reactancia (Xrs), que corresponde a la elasticidad toracopulmonar y los cambios proporcionales de volumen pulmonar15. La Presión y flujo para el cálculo de la resistencia son medidas a nivel de la boca en función del tiempo, pero el cálculo de Rrs y Xrs se expresa en función de un espectro de frecuencias entre 5 y 35 HZ, a través de la transformación matemática de Fourier. Los parámetros que se utilizan para su interpretación son la Xrs medida a 5 Hz (Xrs5), que determina la compliance del sistema respiratorio; la Rrs medida a 5 y 20 Hz (Rrs5, Rrs20), que determinan la resistencia total de la vía aérea (central más periférica) y de la vía aérea central respectivamente; y la Frecuencia de Resonancia (Fres), que es la frecuencia en la cual la Reactancia tiene valor cero16 (figura 2). Para la evaluación de la respuesta broncodilatadora tuvimos en cuenta a Zrs, Rrs5 y Fres, ya que son los parámetros que presentan menor variabilidad17.


 
Figura 1. Medición de la Resistencia respiratoria con la técnica de Oscilometría de Impulso. Equipo Jaeger MasterScreen IOS.


 
Figura 2. Interpretación gráfica de los resultados de la medición de la resistencia respiratoria con IOS (Impedancia). Componentes de la Impedancia Respiratoria: resistencia (R ) y reactancia (X), expresados en Kpa/L/s, en función de una escala de frecuencias de 5 a 35 Hz. R5: Resistencia a 5 Hz, X5: Reactancia a 5 Hz, R20: Resistencia a 20 Hz. Fres: Frecuencia de Resonancia,

La espirometría fue realizada en forma repetida, hasta un máximo de 8 veces, y sólo fueron aceptadas aquellas curvas que cumplieron con los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad determinados por la Asociación Americana de Tórax18.

Todos los exámenes del estudio fueron realizados por la misma persona. Los valores de referencia utilizados fueron los de Gutiérrez para la espirometría, y Berdt Lech y Duiverman para la IOS.

El coeficiente de variación encontrado para los parámetros de la IOS fue de 10% para Rrs5, 9% para Zrs5, y 4% para FR. Se consideró cambio significativo en la espirometría a 15% en VEF1, 30% en FEF25-75, FEF50 y FEF75; y en la IOS a 30% en la Resistencia a 5 htz (Rrs5) e Impedancia Total (Zrs) y 20% en Frecuencia de Resonancia (Fres). Estos cambios superan más de tres veces el coeficiente de variación para cada parámetro.

Los pacientes seleccionados tenían el antecedente de una infección respiratoria severa, con requerimiento de hospitalización mayor a 3 semanas, con Inmunofluorescencia Indirecta positiva para ADV (sin identificación del serotipo) durante el primer año de vida, que posteriormente desarrollaron un daño pulmonar crónico progresivo, sin respuesta a corticoides inhalados y con múltiples intercurrencias infecciosas. Sólo se incluyeron en el estudio niños sin patología previa ni compromiso del estado inmunológico. Todos ellos tenían una TAC de alta Resolución realizada durante los 2 meses previos al estudio, con características compatibles con el diagnóstico de bronquiolitis obliterante. Los niños se encontraban sin cuadros respiratorios altos o bajos durante las 4 semanas previas al estudio, y no habían sufrido un cambio de medicamentos u otra intervención en los 2 meses anteriores. Los broncodilatadores de acción corta fueron suspendidos 8 horas antes, y los de acción prolongada, 24 horas antes.

RESULTADOS

La edad promedio de los 19 niños incluidos en el estudio fue de 10 años, con un rango de 2 a 16, se distribuyeron en 11 varones y 8 mujeres.

La TAC de Alta Resolución mostró mosaico de perfusión y bronquiectasias en todos los niños, atelectasia en 17, y opacidades tipo "árbol en brote" en 8 de ellos. El patrón de mosaico de perfusión fue un hallazgo siempre bilateral, en 15 niños el mosaico comprometía tres o más lóbulos pulmonares siendo en 10 de ellos el compromiso de todos los lóbulos (figura 3). Se detectó bronquiectasias en los 19 niños, bilateral en 13 casos. En todos los pacientes se observó engrosamiento de paredes bronquiales, tanto en relación a bronquios dilatados como a bronquios de calibre normal 8 (figura 4). En 16 pacientes se encontraron nódulos centrolobulillares y en 8 imágenes de "árbol en brote". Las atelectasias fueron segmentarias o subsegmentarias en 8 casos, y lobares los restantes. Todos los lóbulos atelectásicos presentaban dilatación bronquial severa (figura 5).


 
Figura 3. Patrón de mosaico de perfusión en la TAC.


 
     
Figura 4. Bronquiectasias y dilataciones bronquiales en la TAC.   Figura 5. Atelectasia con bronquiectasias y dilataciones bronquiales en la TAC.

Tres niños eran oxígenodependientes. Debido a la edad, sólo se pudo realizar IOS y no espirometría a 2 niños.

De los 17 niños que pudieron hacer la espirometría, sólo uno presentó un informe normal, el resto fueron obstructivos: 8 severos,3 moderados y 5 leves. La CVF estaba disminuida en 11 pacientes. La IOS pudo ser realizada por los 19 niños, 5 se informaron como normales, y 14 como obstrucción periférica, estando Xrs5 alterada en 13 de ellos, de los cuales 5 mostraron además alteración de Rrs5. En sólo un paciente se observó alteración en Rrs5 con Xrs5 normal. Los promedios del porcentaje del valor predictivo basal y sus desvíos estándar fueron: 74% ± 20 de VEF1, 59% ± 16 de CVF, 33% ± 23 de FEF25-75 y 136% ± 36 de Rrs5. El porcentaje de cambio postbroncodilatador fue de (X% ± SD) 3,4 ± 7 en VEF1, 8,6 ± 19 en FEF25-75, 11,5 ± 19 en FEF50, 10,4 ± 21 en FEF75, 27 ± 19 en Rrs5, 19 ± 12 en Fres y 21 ± 20 en Zrs. En la tabla 1 se observa el porcentaje de cambio para cada parámetro de la espirometría y la IOS en cada uno de los 17 niños que pudieron realizar ambos exámenes. En los 17 niños en que realizaron ambos exámenes, se encontró RBD significativa en 13 (76,4%) y 5 (29,4%) al ser evaluada con espirometría e IOS respectivamente. El detalle del número de niños que tienen una respuesta significativa en cada parámetro de ambos exámenes se describe en la figura 6. Si se evalúa sólo el VEF1, se encuentra RBD significativa en sólo 2 pacientes.



 
Figura 6. Número de niños que tienen una respuesta significativa en cada parámetro de ambos exámenes.

DISCUSIón

El adenovirus es la segunda causa más común, luego del virus sincicial respiratorio, de infección respiratoria aguda baja que requiere hospitalización en niños1. Por otro lado, en nuestro medio, es la causa más frecuente de daño pulmonar crónico en niños, sobre todo desde la emergencia en los años 80 de la variante genómica 7h, la cuál posee un mayor potencial patógeno1,19-22. Estos pacientes son eutróficos e inmunológicamente competentes en el momento de la infección viral, aunque algunos de ellos tienen antecedentes de patologías respiratorias previas23,24. Clínicamente se caracterizan por presentar obstrucción de la vía aérea persistente, sin respuesta a tratamiento esteroidal, con insuficiencia respiratoria, muchas veces progresiva, y frecuentes intercurrencias infecciosas, lo que en algunos casos lleva a la necesidad de rehospitalizaciones y a un mayor deterioro de su patología de base6,8,11,19. Histológicamente la alteración corresponde a una bronquiolitis obliterante, caracterizada por grados variables y progresivos de inflamación y tejido de granulación, fibrosis y obliteración de pequeñas vías aéreas, bronquiectasias, disminución del tamaño y número de los vasos, con obstrucción del lumen de los mismos2,3. Debido a que el daño pulmonar se produce con una distribución en "parches", la biopsia no siempre determina el diagnóstico, y este puede realizarse con los antecedentes, características clínicas y TAC de tórax, como lo hicimos con el grupo de pacientes aquí estudiado3,8. Por ser la vía aérea pequeña no visible radiológicamente, la radiografía de tórax puede ser normal, o mostrar sólo alteraciones inespecíficas tales como hiperinsuflación, engrosamiento peribronquial y bronquiectasias25. Está demostrada la superioridad de la TAC de Alta resolución (TCAR) sobre la radiografía de tórax en la detección de alteraciones pulmonares en pacientes adultos con bronquiolitis obliterante post infecciosa4. En la literatura están definidas las características encontradas en la TCAR en niños con secuelas de ADV, las cuales coinciden con los hallazgos de nuestra serie4,5.

Las alteraciones más constantes, fueron el mosaico de perfusión, la dilatación bronquial, el engrosamiento de la paredes bronquiales y la presencia de nódulos centrolobulillares. Hallazgos menos constantes fueron la presencia de atelectasias, más frecuentemente segmentarias y subsegmentarias, y las opacidades tipo "árbol en brote".

Los nódulos centrolobulillares, presentes en 16 de los 19 casos, pueden estar determinados por una alteración del bronquiolo respiratorio o del intersticio peribronquiolar. Las opacidades tipo "árbol en brote", corresponden a un signo directo de bronquiolitis y están determinadas por bronquiolos dilatados y con impactación mucosa y fueron menos frecuentes en nuestra serie25.

Desde el punto de vista funcional respiratorio está descrito en la literatura una alteración ventilatoria obstructiva, muchas veces acompañada de un compromiso restrictivo, y disminución de la compliance sin respuesta significativa, e incluso con respuesta paradojal a los broncodilatadores6,7.

En este trabajo, todos los niños menos uno, de los que pudieron hacer la espirometría, presentaron una alteración ventilatoria obstructiva de distintos grados de severidad, con CVF disminuida en el 64,7% de los casos, lo cuál probablemente se deba a un componente restrictivo asociado. No realizamos el diagnóstico de restricción con certeza debido a que no disponemos de volúmenes pulmonares. En cuanto a la IOS, pudo ser realizada por los 19 niños. Esta es una técnica muy útil en pediatría, debido a que es un método que se realizada en forma rápida, no invasiva, y requiere una cooperación mínima por parte del paciente14. En 5 niños encontramos normalidad, a pesar de tener una espirometría de tipo obstructiva. Estas diferencias ya han sido observadas en pacientes con otras patologías como el asma, en que los parámetros de la espirometría y la IOS no se correlacionan en forma absoluta14. En el grupo de niños aquí estudiado, esto puede ser debido a una vía aérea más colapsable por la presencia de bronquiectasias en todos ellos, lo que hace que la obstrucción quede en evidencia más frecuentemente durante maniobras forzadas, y no durante la medición de Resistencia a volumen corriente como lo es la IOS. Este hecho hace que la espirometría sea más sensible que la IOS para detectar obstrucción de la vía aérea en estos pacientes, lo que ya ha sido comentado en otros trabajos en los que se estudian niños con bronquiectasias de otro origen patológico, como lo es la fibrosis quística25,26.

En los 14 niños en los que se demuestra obstrucción periférica en la IOS, es en casi todos a expensas de la Xrs5, parámetro que corresponde a la compliance, la cuál está especialmente alterada en niños con SADV, según lo observado en otras publicaciones6.

Hay pocos trabajos en la literatura que describan las características de la función pulmonar y RBD en estos pacientes. Uno de ellos se refiere a un grupo de 14 lactantes de 6 a 24 meses de edad, en los que no se demuestra ninguna respuesta broncodilatadora con albuterol ni con bromuro de ipatropio. Ésta fue evaluada por el cambio observado en el flujo máximo a Capacidad Residual Funcional en curvas flujo volumen parciales, realizadas con la técnica de la compresión toracoabdominal6. Chang y colaboradores describe a un grupo de 14 niños mayores de 7 años, con diagnóstico de SADV, a los que se les realizó una espirometría. Encontraron un cambio con el salbutamol mayor al 10% en VEF1 sólo en 3 pacientes7. Un seguimiento de 31 niños con diagnóstico de bronquiolitis obliterante, encuentra una respuesta mayor al 13% en 3 niños de 8 que pudieron hacer una espirometría8. Podemos ver que la respuesta a broncodilatadores se evaluó en todos los casos con exámenes de función pulmonar realizados durante maniobras de espiración forzada. Muchos de los pacientes SADV tienen bronquios dilatados y bronquiectasias de distribución bilateral y de distinto grado de severidad, que se describen en la TAC, hallazgo que fue constante en nuestra serie5,12. Las bronquiectasias constituyen una vía aérea más inestable y colapsable, fenómeno que puede exacerbarse por la aplicación de ß2 agonistas, debido a su efecto de disminución del tono de la pared bronquial13. Por este motivo el punto de igual presión que se produce durante la compresión dinámica de la vía aérea se manifestaría más precozmente durante la espiración forzada, lo que puede explicar la falta de respuesta o respuesta paradojal a los broncodilatadores cuando se evalúa con este tipo de maniobras. Este efecto no se produce durante mediciones de resistencia realizadas con el paciente ventilando a volumen corriente, como la IOS. Asumimos que es por este motivo que encontramos broncodilatación mucho más frecuentemente al evaluar a nuestros pacientes con IOS que con espirometría. Hallazgos similares fueron encontrados en pacientes con bronquiectasias de otras causas como la Fibrosis Quística26,27. La evaluación de la RBD durante la respiración tranquila sería más relevante para la vida diaria del paciente, que durante la espiración forzada, la que sólo estaría presente en algún tipo de ejercicio intenso, que no siempre puede ser realizado por estos niños y durante la tos. La técnica de oscilación forzada ha sido utilizada para evaluar RBD en pacientes con SADV en un trabajo en el que no se observa una respuesta mayor a 3 veces del coeficiente de variación de cada parámetro, expresado como el porcentaje de cambio del promedio de los 17 niños estudiados. Probablemente al evaluar a cada niño por separado se encuentre una respuesta significativa en varios de ellos, ya que los valores promedios están muy cerca de ser significativos28.

Estas observaciones nos llevan a ser más críticos cuando hablamos de respuesta broncodilatadora significativa, ya que puede no existir si se la evalúa con flujos forzados, mientras que puede manifestarse en el mismo paciente al ser evaluada con maniobras realizadas a volumen corriente. Esto puede ocurrir en distintas patologías, pero sobre todo, en aquellas que tienen una vía aérea más colapsable como ocurre en las bronquiectasias. Consideramos esta observación de vital importancia a la hora de decidir si utilizamos o no broncodilatadores en nuestros pacientes.

Concluimos que la evaluación de la RBD con IOS en pacientes con SADV, demuestra que la mayoría de ellos se benefician con el broncodilatador, lo que generalmente no se observa con la espirometría.

 

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