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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.75  supl.1 Santiago oct. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062004000700005 

 

Rev Chil Pediatr 75 (Supl); S25-S31, 2004

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Factores epidemiológicos y evolución clínica de pacientes hospitalizados por bronquiolitis aguda en dos hospitales de Santiago

Epidemiological and clinical characteristics of patients hospitalized due to acute bronchiolitis in Santiago

 

Ignacio Sánchez D.1, Marcela Monge I.1, Pablo Córdova L.2 , Paulina Fuentes P2, Juan Andrés Carrasco O.3, Paulina Cavagnaro SM.1,4

1. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Residente de Pediatría. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Residente de Cuidados Intensivos. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
4. Hospital Dr. Sótero del Río.


Resumen

Introducción: La bronquiolitis aguda (BA) es una de las patologías más prevalentes en la práctica pediátrica habitual. Objetivos: Comparar las características epidemiológicas de dos grupos de pacientes hospitalizados por BA en centros hospitalarios con diferencias demográficas y evaluar el manejo clínico y su evolución intrahospitalaria (IH). Material y Método: Se realizó una encuesta en forma prospectiva desde Mayo a Octubre 2002 a los padres de pacientes con diagnósticos de ingreso de BA hospitalizados en los Servicios de Pediatría UC (HUC) y Sótero del Río (HSR), incluyendo datos generales, epidemiológicos y antecedentes de patología previa. Junto con esto se registraron los datos de la presentación clínica y evolución IH. Resultados: Se encuestaron 130 pacientes del HSR y 93 del HUC. El promedio de edad fue de 2,5 ± 0,2 meses para el HSR y 6,6 para el HUC (p < 0,0001). Hubo diferencia en la educación de los padres (19,2% básica, 70% media, 10,7% superior en HSR y 2,1% básica 37,6% media y 60,2% superior en HUC p < 0,0001). En cuanto a los factores ambientales se encontró diferencias en la asistencia a sala cuna (2,3% en HSR vs 16,1% en HUC p < 0,0001). La contaminación intradomiciliaria demostró diferencias en el uso de parafina (46,1% en HSR vs 8,6 en HUC p < 0,001), el tabaquismo alcanzó diferencia significativa (38% HSR vs 22% HUC p < 0,02). Respecto al manejo IH, se observó mayor uso de adrenalina en HSR 81,5% vs 44% en HUC (p < 0,001) y la kinesioterapia respiratoria se utilizó en el 86% de los pacientes del HSR y en un 54% de los pacientes UC (p < 0,0001). No hubo diferencias en las complicaciones IH en ambos grupos. Conclusiones: La diferencia de edad y en el nivel SE de los pacientes hospitalizados en ambos centros, no se refleja en la presencia de complicaciones.

(Palabras clave: bronquiolitis, SBO, obstrucción bronquial, lactantes).

Introduction: Acute bronchiolitis (AB) is a frequent respiratory disease in infants. Objectives: To compare epidemiological characteristics of two groups of patients hospitalized due to AB in two hospitals with different SE conditions and to evaluate clinical management and hospital evolution. Methods: We performed a prospective clinical questionnaire between May and October 2002 to parents of infants younger than 2 years admitted with diagnosis of AB at the Pediatric Services of Universidad Católica (HUC) and Sótero del Río (HSR), including general information, epidemiological and previous disease. Clinical presentation and hospital evolution were recorded. Results: A total of 130 questionnaires were done in HSR and 93 in HUC. Mean age was 2,5 ± 0,2 months in HSR vs 6,6 ± 0,6 in HVC (p < 0,0001), with a predominance in males in both centers. Parental education was different (19,2% primary, 70% secondary and 10,7% university in HSR vs 2,15 primary, 37,6% secondary and 60.2 university in HUC p < 0,0001). Day care attendance was different (2,3% in HSR vs 16,1% in HUC, p < 0,0001). Kerosene heating was present in 46,1% in HSR vs 8,6% in HUC (p < 0,001), passive tabacco smoke was 38% in HSR vs 22% in HUC (p < 0,02). Clinical management showed significant differences in several aspects, such as: days of admission (mean of 5,2 days, 4 in HSR vs 4,4 days, in HUC p < 0,001). Adrenaline was given to 81,5% patients in HSR vs 44% in HUC (p < 001) and chest physiotherapy to 86% infants in HSR and 54% in HUC (p < 0,0001). Clinical complications were not different in both groups. Conclusions: Acute bronchiolitis can affect infants independent of their SE conditions. Despite of different SE status, clinical evolution and complications were not different.

(Key words: wheezing, infants, acute bronchiolitis, management).


INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis aguda es una de las patologías más prevalentes de la práctica pediátrica habitual. Su definición clásica corresponde al primer episodio de obstrucción bronquial distal generalmente causado por virus respiratorio sincicial (VRS) en el lactante menor de un año. Aproximadamente el 80% de los casos son causados por este virus, existiendo otras etiologías virales como parainfluenza, influenza, adenovirus, otros y causas bacterianas en mucho menor frecuencia como Mycoplasma Pneumoniae y Bordetella Pertussis. El 95% de los pacientes a los 2 años presenta evidencia serológica de infección por VRS de los cuales el 12% se manifiesta como bronquiolitis dentro del primer año de vida (peak entre los 2-6 meses) y el 6% dentro del segundo año de vida1,2. Su presentación clínica y evolución intra y extra hospitalaria se cree dependen de numerosos factores tanto ambientales como epidemiológicos, mencionándose algunos: nivel socioeconómico (NSE), (mayor incidencia en nivel S-E bajo), edad de presentación (siendo más sintomáticos a menor edad), sexo (mayor en hombres que mujeres) antecedentes de prematuridad u otra patología crónica, asistencia a sala cuna, tabaquismo durante el embarazo y en período de lactante, tipo de calefacción y otros3,4. Sin embargo, a pesar de lo descrito previamente, no hay publicaciones comparativas que puedan evaluar la importancia de estos factores en la presentación clínica de la enfermedad.

El tratamiento de la BA es controvertido, y ha sido motivo de múltiples publicaciones en los últimos años5-7. El mayor consenso se obtiene en el aporte de oxígeno y adecuada hidratación, sin embargo, el uso de broncodilatadores, corticoides y kinesioterapia es variable entre los diferentes centros en el extranjero.

Los objetivos del presente trabajo fueron:

a) Comparar las características epidemiológicas y NSE de dos grupos de pacientes, hospitalizados por bronquiolitis aguda en dos centros hospitalarios que presentan diferencias demográficas y en el nivel socioeconómico de sus pacientes.
b) Comparar el tratamiento recibido por los pacientes y la evolución intrahospitalaria de ambos grupos.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó una encuesta en forma prospectiva desde mayo a octubre 2002 a los padres de los pacientes menores de 2 años quienes ingresaron a los servicios de Pediatría del Hospital Clínico Universidad Católica y del Hospital Sótero del Río con diagnóstico de bronquiolitis aguda con o sin etiología viral confirmada. En ella se registraron tanto los antecedentes del paciente como la evolución y tratamiento intrahospitalario, incluyendo los datos generales (edad, sexo, nivel educacional de los padres y NSE), esto último mediante el ingreso promedio mensual, nivel de escolaridad y comuna de origen. Dentro de los antecedentes, se destacó la prematuridad (semanas de edad gestacional y peso de nacimiento), presencia de daño pulmonar previo, daño neurológico u otras enfermedades asociadas.Los factores epidemiológicos fueron asistencia a sala cuna, presencia de tabaquismo intradomiciliario, tipo de calefacción utilizada (parafina, gas, eléctrica u otra), y desde el punto de vista clínico, el número de días de síntomas previo al ingreso hospitalario.

Dentro del manejo intrahospitalario se registraron los datos del tratamiento recibido como: oxígeno, uso de broncodilatadores (adrenalina, salbutamol, bromuro de ipatropio), kinesioterapia respiratoria, uso de corticoides sistémicos, antibióticos y otras terapias. Se incluyó además la presencia de complicaciones como atelectasia, sobreinfección bacteriana, traslado a UCI y uso de ventilación mecánica. Se registró, también, los estudios de laboratorio y radiológico tales como: estudio viral (panel viral, IFI VRS, test pack VRS), exámenes generales (hemograma, VHS, PCR) y radiografía de tórax (presencia de hiperinsuflación, infiltrado intersticial bilateral, condensación, atelectasia u otras). Durante el estudio no hubo intervención externa, siendo el manejo clínico dependiente de cada Servicio de Pediatría. El estudio estadístico se realizó mediante c2 y análisis multivariado.

RESULTADOS

Se realizaron un total de 223 encuestas a los padres de los lactantes, 93 del HUC y 130 del HSR. Se revisó las fichas clínicas al término de la hospitalización. Los datos generales registrados fueron los siguientes: El promedio de edad fue de 6,6 meses para el HUC y 2,5 meses para el HSR (p < 0,001). Se observó un discreto predominio del sexo masculino en ambos centros, 54% vs 46% para el HSR y 56% vs 44% HUC. En relación a los antecedentes del lactante, el promedio de peso de nacimiento fue similar en ambos grupos: 3,273 g en HSR y 3,279 g en HUC. El número de pacientes prematuros fue similar en ambos grupos. Respecto a la educación de los padres, hubo diferencia entre ambos grupos: 10,8% de educación superior en HSR vs 60,2% en HUC y 19,2% de educación básica en HSR vs 2,15% en HUC (p < 0,001), (figura 1). Los antecedentes de la patología crónica fueron diferentes entre ambos centros siendo el HUC quien presentó un mayor número de pacientes con patología crónica respiratoria con un 26,9% vs 2,3% del HSR (p < 0,001), por el contrario la patología crónica no respiratoria fue más frecuente en HSR con un 20% vs 8,6% del HUC (p < 0,0001). Los factores ambientales estudiados demostraron lo siguiente: La asistencia a sala cuna fue diferente entre ambos grupos: 2,3% en HSR vs 16,1% en HUC (p < 0,0001). En relación a la contaminación intradomiciliaria, el uso de parafina fue de 46,1% en HSR vs 8,6% en HUC (p < 0,001). El tabaquismo intradomiciliario fue diferente y alcanzó diferencia estadística: 38% en HSR vs 22% en HUC (p < 0,01), (figura 2).


 
Figura 1. Nivel educacional de los padres en ambos centros hospitalarios, Hospital Universidad Católica (HUC) y Hospital Sótero del Río (HSR).


 
Figura 2. Presencia de factores ambientales, tales como asistencia a sala cuna, utilización de estufa a parafina y presencia de tabaquismo intradomiciliario en los pacientes hospitalizados en ambos centros.

El manejo intrahospitalario demostró diferencias significativas en los días de hospitalización siendo de 4 días en HSR y 3 días en HUC (p < 0,018), el uso de oxígeno suplementario fue similar, el que fue utilizado por el 91,5% de los pacientes del HSR y el 92,4% de los pacientes del HUC (p < 0,8). Respecto al tratamiento recibido, si se observaron diferencias en relación al uso de adrenalina común vs salbutamol en nebulización alcanzando un 81% de uso en HSR vs 44% en HUC (p < 0,0001) para adrenalina y 31,5% en HSR vs 90,3% HUC para salbutamol. La realización de kinesioterapia respiratoria fue de 86% en HSR vs 54% HUC, (p < 0,0001). La indicación de corticoides sistémicos no demostró diferencias entre ambos centros siendo indicada en el 28,6% de los pacientes del HSR y 27,9% del HUC (p < 0,93), como tampoco el uso de antibióticos, siendo levemente mayor en HUC con un 27% vs 20% en HSR (p < 0,16), (figura 3). Con respecto a los exámenes realizados se observó que el hemograma fue tomado el 74,6% de los pacientes del HSR y en el 40% del HUC (p < 0,0001).


 
Figura 3. Tratamiento hospitalario recibido por los pacientes en ambos centros hospitalarios.

La búsqueda de exámenes etiológicos demostró diferencias en cuanto a la técnica utilizada ya que en el HSR se realiza IFI VRS, siendo la técnica de test pack VRS más usada en HUC, en ambos centros hubo un alto porcentaje de muestras positivas para VRS (tabla 1). Se realizó Radiografía de tórax en el 95% de los pacientes del HSR y 89% en el HUC, (p < 0,07). Los hallazgos más frecuentes encontrados fueron las imágenes intersticiales bilaterales e hiperinsuflación. En 21 casos del HSR vs 9 lactantes en el HUC, hubo imágenes de condensación que se sumaron a los hallazgos anteriores (p = ns). Las complicaciones estudiadas no demostraron diferencias significativas, observándose que un 0,77% de los pacientes requirió VM en HSR y 2,15% en HUC (p = 0,377), el 10,8% de los pacientes del HSR presentó atelectasia y el 9,7% de los pacientes en el HUC (p = 0,79), y se diagnosticó la sospecha de una sobreinfección bacteriana en el 14,6% de los pacientes del HSR y en el 21,5% de los pacientes del HUC (p = 0,18). Los antibióticos fueron usados aprox. en el 20% en HSR y 27% en HUC. Esta leve diferencia corresponde a 4 pacientes que además presentaron otitis media aguda siendo tratados con Amoxicilina durante la hospitalización. Cabe destacar que el diagnóstico de sobreinfección bacteriana es menor a la indicación de antibióticos probablemente debido a que esta se refiere a complicaciones pulmonares y no incluye la infección en otros sitios.


DISCUSIÓN

En nuestros resultados destacó la edad menor de los pacientes hospitalizados en el HSR, lo que puede haber sido responsable del mayor período de hospitalización, y de la preferencia de uso de adrenalina como terapia broncodilatadora. A pesar del menor nivel educacional de los padres, del mayor tabaquismo intradomiciliario y el uso más frecuente de calefacción con parafina, estos factores no se reflejaron ni en un mayor período de tiempo con síntomas previo a la consulta al servicio de urgencia, ni tampoco en una mayor frecuencia de complicaciones intrahospitalarias. Por otra parte, fue destacado el elevado porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento -en ambos centros- con kinesiterapia respiratoria, corticoides sistémicos y antibióticos, los que no forman parte del tratamiento de consenso internacional para los episodios de bronquiolitis aguda.

Uno de los aspectos principales al realizar un trabajo comparativo en bronquiolitis, es poder definir esta entidad desde el punto de vista clínico en forma similar, ya que éste no ha sido un término que se utilice en forma habitual en nuestro país8, a diferencia de lo que ocurre en el extranjero1-2. Creemos que es muy importante para poder comparar nuestros resultados, factores de riesgo, y eventuales nuevas terapias, poder diferenciar los episodios de bronquiolitis, de lo que ocurre con los cuadros obstructivos a repetición del lactante, dentro de los cuales, los factores etiopatogénicos más frecuentes son las infecciones virales en presencia de una vía aérea pequeña en forma transitoria, asma bronquial del lactante, y diversas causas específicas, menos frecuentes.

Dentro de los factores de riesgo epidemiológico que se han descrito para que un lactante con bronquiolitis presente mayor sintomatología y se hospitalice, se cuentan la prematurez, los lactantes menores de 6 meses, pacientes portadores de patología pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística), cardiopatías congénitas y desnutrición9-11. En nuestra serie destacó el hecho de que los pacientes del HSR fueron en promedio menores de 3 meses. No hubo diferencias en prematurez ni en la presencia de patología de base. En relación a la severidad de la enfermedad, y factores de riesgo de mortalidad, se han publicado numerosos trabajos extranjeros, en que se destaca que los pacientes más graves son los que presentan los factores de riesgo descritos12, y que la mortalidad de los pacientes hospitalizados no debiera de ser mayor a un 2%, dependiendo del tipo de población en tratamiento. En nuestra serie no hubo pacientes fallecidos en ninguno de los 2 centros.

Uno de los aspectos más importantes en el enfoque de esta enfermedad, es el costo involucrado en su tratamiento. A pesar de no haber cifras nacionales, basados en los datos publicados, podemos afirmar que representa la principal causa de hospitalización y de costos en el lactante menor de un año en los países desarrollados13. Nuestros resultados apoyan lo descrito en relación a los factores epidemiológicos de riesgo, como son el tabaquismo y el uso de calefacción con combustión impura intradomiciliaria14, que se observaron en forma más frecuente en el HSR, asociados a un menor nivel socioeconómico y educacional de los padres. A pesar de esto, no observamos la presencia de mayores complicaciones en la evolución intrahospitalaria de los pacientes del HSR, como se ha descrito en series extranjeras al comparar pacientes con diferente nivel previsional15-18.

Al analizar los hallazgos obtenidos en el tratamiento de los pacientes en ambos centros, destaca la frecuente indicación de kinesiterapia y el uso de corticoides sistémicos y antibióticos, lo que también ha sido descrito en otras publicaciones de países sudamericanos19-20. Esto, a pesar de que múltiples publicaciones han limitado el tratamiento con kinesiterapia dentro de la evolución del componente obstructivo de la enfermedad, y otros han demostrado el escaso efecto de los corticoides sistémicos, y la indicación excepcional de los antibióticos en esta enfermedad. En relación al uso de broncodilatadores, la controversia se mantiene, sin embargo, hay evidencias que sugieren que dentro de los fármacos más estudiados, el uso de adrenalina tendría mayor indicación en los lactantes menores, y el salbutamol en los mayores de 6 meses6,7, por los que nuestros resultados son concordantes con este planteamiento. Nuestro objetivo fue presentar la situación de manejo clínico en dos centros de salud diferentes, lo que probablemente no es diferente de la realidad nacional, en que hay una sobreutilización de terapias que no han sido demostradas ser efectivas en el manejo clínico de la bronquiolitis.

Varios problemas hemos debido enfrentar en la realización de este trabajo. En primer lugar a pesar de ser prospectivo, la encuesta no se pudo realizar a todos los pacientes que ingresaron con los criterios de inclusión, debido fundamentalmente a la dificultad para obtener los datos de los padres; sin embargo, en ambos centros se logró reclutar a más del 70% de los pacientes que calificaban para el estudio. Segundo, hubo problemas para poder tener disponible todos los datos necesarios en la ficha clínica, lo que es habitual en este tipo de estudios clínicos. Por último, el número de pacientes enrolados en cada centro no permite sacar conclusiones definitivas, sino sugiere tendencias que es preciso evaluar en un estudio multicéntrico, a nivel nacional. En resumen, nuestros resultados muestran que en ambos centros hospitalarios los pacientes hospitalizados por bronquiolitis aguda son en promedio lactantes menores de 7 meses, y que a pesar de que el grupo de menor nivel socioeconómico, presenta mayor presencia de factores de conocido riesgo epidemiológico (menor educación de los padres, tabaquismo domiciliario y uso de calefacción con mayor contaminación), esto no se asoció a una evolución más grave de su cuadro clínico. Lo anterior puede ser el reflejo de un adecuado y expedito acceso a la atención hospitalaria de el grupo de menores recursos. Destaca el elevado uso de terapias que no han sido validadas en estudios prospectivos, por lo que sería necesario evaluar su real utilidad, para lo que estudios multicéntricos serían de gran utilidad.do uso de terapias que no han sido validadas en estudios prospectivos, por lo que sería necesario evaluar su real utilidad, para lo que estudios multicéntricos serían de gran utilidad.

 

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