Cuidado de transición

El alta hospitalaria afecta al usuario y su familia, ya que deben enfrentar múltiples desafíos, como falta de conocimiento, tratamiento y cambios en los estilos de vida^20,21.

La literatura señala que cinco de cada siete cuidadores esperan contar con apoyo e información del cuidado durante la transición al hogar, de no ser así, pueden presentar problemas de salud físicos, mentales o ambos, los que podrían evitarse^11,22,23. La transición más estudiada es el alta hospitalaria, momento en que el usuario y su familia están ansiosos y sin los conocimientos necesarios para asumir el cuidado, de manera de evitar complicaciones¹⁷.

En consecuencia, se necesitan nuevos modelos de atención que aseguren la continuidad del cuidado, mejoren la experiencia de usuarios y cuidadores y reduzcan los costos de la atención. Uno de estos es el CT que promueve un mejor estado de salud, seguro y con contención de costos²⁴.

El CT es un conjunto de intervenciones por un tiempo determinado, cuyo objetivo es velar por la continuidad y seguridad de la atención, cuando una persona es traslada de un entorno de cuidado a otro, o cuando cambia la responsabilidad de la atención de un proveedor de salud a otro2,11,20,25,26,27,28,29, es reconocido como factor clave para asegurar la eficiencia de la atención, controlar el uso de los servicios de salud y prevenir complicaciones^30,31.

No hay consenso en la definición de CT, sin embargo, se han identificado elementos comunes de este como la educación, manejo de medicamentos, en general medidas de automanejo de condiciones crónicas, entregadas al alta hospitalaria o en servicios ambulatorios²⁷.

Independiente de su definición, el CT consiste en intervenciones iniciadas previo al alta hospitalaria, con el objeto de garantizar una transición segura y efectiva entre los servicios de salud o el hogar²⁶, asegurando continuidad de la atención, compensación clínica, redución del reingreso hospitalario y costos de atención³². Entrega herramientas e información del cuidado, actividades comunitarias y grupos de apoyo, de manera que este nuevo rol no impacte en la salud física o emocional del usuario y familia³³. Por lo anterior, para el éxito de este modelo es central la comunicación fluida entre distintos niveles de atención³⁴ como entre usuario y proveedorores de salud²⁶.

Modelos de cuidado de transición

El CT es un elemento central de modelos de atención integrados, cuyo objetivo es que los proveedores de salud trabajen coordinadamente para entregar continuidad en la atención³⁵.

Uno de los más destacados es el Modelo de Cuidado de Transición (TCM sigla en inglés) desarrollado por Naylor. Su objetivo es gestionar la atención para mejorar la salud de los adultos mayores (AM) con factores de riesgo y personas con condiciones crónicas al alta hospitalaria^26,36,37.

Un elemento central de este modelo es la “enfermera de cuidado de transición” (TCN sigla en inglés), quien cautela la continuidad del cuidado en pacientes frágiles de alto riesgo, constituyén-dose en nexo entre ellos y los proveedores de salud. Realiza evaluaciones y, en conjunto con cuidadores, identifica los objetivos del cuidado, realiza visitas domiciliarias y monitoreo telefónico posterior a la hospitalización, entregando información en relación a signos y síntomas de complicaciones y uso de medicamentos^{13,19,25,26,37}. Feil Weber concluyó que las principales actividades de la TNC son: planificación del alta hospitalaria, educación, coordinación con unidades clínicas y seguimiento del usuario³⁸.

Un segundo modelo es Intervenciones de Cuidado de Transición (CTI sigla en inglés), desarrollado por Coleman, implementado en hospitales de EE. UU. en AM con accidente vascular cerebral (AVC) y enfermedades crónicas. Su propósito es establecer compromiso y participación del usuario y cuidadores en el automanejo después de la hospitalización y entregar herramientas para navegar en el sistema de salud.

Este modelo tiene cuatro pilares: manejo de medicamentos, ficha única dentro del sistema de salud, seguimiento por proveedor primario e identificación de alertas, que permitan al paciente o cuidador contactarse tempranamente en situaciones de riesgo^19,26,39.

Otro modelo de CT es el proyecto Better Outcomes for Older Adults through Safe Transitions (BOOST, sigla en inglés) desarrollado por la Sociedad de Médicos Hospitalistas de EE. UU., cuyo objetivo es disminuir los reingresos hospitalarios de los AM, implementando un alta con enfoque multidisciplinario, evaluación de riesgos, manejo de medicamentos y seguimiento^19,26.

El modelo Interventions to Reduce Acute Care Transfers (INTERACT, sigla en inglés) tiene elementos de CT, ha sido implementado en hogares de AM. Entrega herramientas y recursos al personal de enfermería, con el objetivo de disminuir hospitalizaciones por cuadros agudos prevenibles. Incluye evaluación integral, identificando tempranamente cambios en el estado e implementando medidas de comunicación efectivas con los servicios de salud, para prevenir hospitalizaciones y disminuir los costos¹⁹.

Basado en los modelos de Naylon y Coleman se creó el Geriatric Transitional Care (GTC sigla en inglés), centrado en el seguimiento de AM los 30 días posteriores a una hospitalización, con el objetivo que ellos y sus cuidadores asuman un rol activo en su cuidado. Del modelo de Coleman considera las habilidades para el automanejo, la educación, identificación de signos de alerta y asignación de una persona para dudas y del modelo de Naylor el enfoque multidisciplinario, visitas domiciliarias realizadas por la TCN y seguimiento telefónico⁴⁰.

Elementos del cuidado de transición

Independiente de las características de los modelos de CT, los investigadores se han focalizado en identificar intervenciones para ser realmente efectivos.

The National Transitions of Care Coalition (NTOCC), organización dedicada a problemas de la transición del cuidado, ha identificado siete elementos esenciales para un CT: planificación de la transición, gestión de medicamentos, educación, entrega de información, seguimiento, compromiso del proveedor de la atención y responsabilidad compartida entre este y la organización⁴¹.

Otros autores coinciden que la mayoría de los modelos de CT tienen ocho elementos comunes: planificación del alta; equipo multidisciplinario; información clara, oportuna y organizada; reconciliación de medicamentos; grupos de apoyo; educación de monitoreo de signos y síntomas; seguimiento ambulatorio; planificación de cuidados avanzados o paliativos al final de la vida^24,41,42. Por otra parte, la revisión de Puhr (2015) concluyó que la planificación del alta es la intervención común a los modelos de CT^9,20.

Se han clasificado los CT de acuerdo al momento que se implementan o su intensidad medida por el número de intervenciones que incluyen.

Según el momento en que se implementa se clasifican en prealta, postalta y de puente, incluyendo este último a los dos primeros²⁶.

En cuanto a la intensidad, Vedel, en 2015, los clasificó en baja, moderada y alta intensidad. Baja intensidad incluye seguimiento en centro asistencial o telefónico, moderada intensidad considera exclusivamente visitas domiciliarias, o una combinación de seguimiento telefónico o clínico, o telecuidado sin contacto directo con el usuario (ej: monitoreo de signos vitales). Finalmente, el de alta intensidad es una combinación de visitas domiciliarias con seguimiento telefónico, clínico o ambos, o telecuidado combinado con contacto directo planificado (visitas domiciliarias, seguimiento telefónico)^43,44.

Independiente de lo anterior, los autores coin-ciden en que la evaluación temprana y continua de las necesidades del usuario es esencial para una buena planificación e implementación de estrategias de apoyo antes, durante y después de una transición. Asimismo, la entrega de información para el automanejo y apoyo durante la transición propicia la participación del usuario, aspecto importante, especialmente, para un punto crítico de la transición, como el manejo de los medicamentos²⁵.

Una buena comunicación entre usuario, cuidador y proveedor de salud es esencial para la efectividad del CT. Por esto, la literatura se ha focalizado en identificar estrategias que faciliten esta interacción, destacando: gestión de casos, planes de atención y seguimiento estandarizados, servicios de enlace, seguimiento telefónico y entrega de información adecuada y oportuna en visitas domiciliarias o en servicios de cuidado en el hogar²⁵. En relación a las intervenciones, estas deben estar a cargo de equipos multidisciplinarios integrados por enfermeras de práctica avanzada, médicos, trabajadores sociales, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales, entre otros^20,45,46.

Impacto de los modelos de CT en personas con condiciones crónicas

Se han identificado seis situaciones que impactan negativamente en personas con condiciones crónicas de salud durante una hospitalización y posterior alta: falta de participación en su cuidado, mala comunicación, falta de coordinación del equipo de salud, escaso seguimiento y monitoreo, falta de continuidad de la atención y presencia de vacíos en la prestación de servicios²⁴.

En EE. UU., aproximadamente el 20% de las personas con diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC) hospitalizadas son readmitidos a los 30 días, con un elevado costo personal y económico para ellos y el sistema de salud, siendo habitualmente reflejo de un sistema sin una buena coordinación entre sus niveles¹⁷. Se agrega a esto que tienen un riesgo diario de 0,7% y 0,2%, respectivamente de reingreso y muerte, durante el mes posterior a una hospitalización, y cerca del 40% de los reingresos hospitalarios puede relacionarse con el proceso de transición⁴⁷.

Las principales variables para medir el impacto del CT son las readmisiones hospitalarias y los aspectos económicos⁴⁸, los que inciden en la satisfacción y calidad de vida, especialmente en personas con enfermedades crónicas^1,27. La visita domiciliaria es la intervención del CT de mayor impacto en las variables antes mencionadas, es así que, en AM con IC, cuando la realiza una enfermera mostró ser costo efectiva, por lo que algunos autores postulan que debiera ser el estándar posterior al alta de estas personas^48,50. Lo anterior es corroborado por Jackson (2016), en pacientes de difícil compensación se redujo a casi la mitad la probabilidad de reingreso a los 30 días, con beneficios que se mantienen hasta por seis meses⁵¹.

A esto se suma el metaanálisis de Le Berre et al., 2018, en AM con enfermedades crónicas donde el CT mostró reducir la mortalidad, las readmisiones a los 3, 6 y 12 meses y las consultas de urgencia³¹.

Otra intervención del CT que ha mostrado ser eficiente en disminuir las rehospitalizaciones potencialmente evitables y mejorar la calidad de vida, es la incorporación de equipos multidisciplinarios, siempre y cuando se sume una adecuada planificación y transferencia de información del usuario al profesional que realizará el seguimiento^{32,44,45,51,52,53,54}.

Una situación similar se presenta en personas con AVC, que requieren hospitalización para iniciar el tratamiento y la rehabilitación, especialmente en cuadros leves o moderados, donde la evidencia muestra que el alta temprana con acompañamiento puede reducir la dependencia a largo plazo y la rehospitalización, pero aumenta la complejidad del cuidado en el hogar^21,23,27,55.

Un estudio evaluó la efectividad de una clínica estandarizada de CT en personas con AVC con alto riesgo de readmisión, que incluía seguimiento telefónico a los dos días, clínicas estandarizadas entre 7 y 14 días y evaluaciones neurológicas por enfermeras de práctica avanzada, mostrando disminución del 50% de los reingresos a los 30 días⁵⁶. Asimismo, ha mostrado reducir los días de hospitalización, mejorar la funcionalidad y la asistencia de salud en este grupo³³.

Hay autores que han comparado la eficacia clínica al alta hospitalaria del modelo tradicional de atención de enfermería y el CT en pacientes con AVC, encontrando que este último incrementa significativamente la adherencia a controles, la calidad de vida, satisfacción con la atención, sin encontar efectos estadísticamente significativos en la rehospitalización y consultas de urgencia⁵⁷. Esto es concordante con estudios que han mostrado que las intervenciones que contribuyen a la continuidad del cuidado mejoran significativamente la calidad de vida de AM con enfermedades crónicas⁵⁸.

Es así, como el 2016 The Heart and Stroke Foundation of Canada, en su Canadian Stroke Best Practice Committees actualizó la guía clínica para la transición de personas con AVC isquémico, relevando la importancia del acompañamiento en la transición del cuidado entre los servicios hospitalarios, o desde el hospital al domicilio, señalando que las intervenciones del CT, como preparación del paciente y cuidador, alta programada y seguimiento, son claves para mejores resultados clínicos⁵⁹.

Estudios de efectividad del CT han impactado las políticas de salud. Es así que la Comisión Asesora de Medicare, del Departamento de Salud y Servicios Sociales norteamericano, en 2007 estimó que el 76% de los reingresos a los 30 días son potencialmente prevenibles¹⁷, por lo que las instituciones de salud en EE. UU. han utilizado estos resultados para establecer sanciones en los rembolsos en instituciones con bajo rendimiento, es decir, con mayores tasas de readmisiones en personas con condiciones crónicas^{17,32,45,49,56,60}.