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Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) son una gran causa de muerte a nivel mundial y su etiología suele ser diversa, destacando virus, bacterias y hongos1. Dentro de estas causas, cobra especial interés la encefalitis viral, una inflamación del parénquima cerebral de causa infecciosa, que tiene como agente etiológico más frecuente el virus Herpes simple (VHS), siendo el tipo 1 el más prevalente2. Se estima que alrededor de dos tercios de la población mundial se encuentra infectada con VHS-1 y cerca de 10% con VHS-2. Cabe destacar que puede afectar tanto a pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes3.
Fisiopatológicamente, el VHS desarrolla una primoinfección a través de mucosas o piel dañada del huésped. Posteriormente sucede una interacción del virus con glicosaminoglicanos de la superficie celular afectando las neuronas sensoriales y mediante transporte axonal retrógrado rápido llega al cuerpo de la célula neuronal en el ganglio de la raíz dorsal. En cuanto a la afectación del SNC aún se desconocen todos sus mecanismos. Sin embargo hasta el momento la teoría describe una posible diseminación hematógena y/o recorrido retrógrado a través de los nervios craneales olfatorio y trigémino4.
Es importante enfatizar que la encefalitis por herpes simple (EHS) es una infección letal y presenta altas tasas de morbilidad, ocasionando secuelas neurológicas permanentes5. De esta forma, es primordial reconocer las manifestaciones clínicas, teniendo en cuenta una anamnesis detallada, un examen físico completo y la realización de estudios complementarios.
Los principales hallazgos de la presentación de una EHS son compromiso de conciencia que persisten más de 24 h, fiebre, cefalea, convulsiones y síntomas focales. Asimismo, se han descrito otras alteraciones neurológicas como cambios de conducta, cognitivos y de personalidad1,2.
El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) es esencial, salvo que existan contraindicaciones a la punción lumbar, y la reacción de cadena de la polimerasa (PCR) es el examen de elección para el diagnóstico de la infección por VHS-1 y 2 en fase aguda, con una sensibilidad de 96% y una especificidad de 99%6. El estudio citológico en LCR habitualmente presenta un recuento celular elevado de predominio mononuclear5. No obstante, al inicio del cuadro puede haber una ausencia de pleocitosis y un PCR falso negativo, por lo tanto, cuando exista una alta sospecha clínica, el tratamiento debe iniciarse empírico y repetir el estudio entre 3 y 7 días7. Se ha descrito en forma excepcional un predominio de células polimorfonucleares (PMN) en un período agudo, con posterior viraje hacia mononuclear (MN), lo que puede generar confusión en el análisis del clínico y retrasar el manejo e instauración del tratamiento8.
En cuanto a neuroimagen, generalmente la tomografía computarizada (TAC) en un inicio es normal y sus alteraciones son tardías, siendo la resonancia magnética (RM) la imagen de elección, destacando la presencia de edema, hemorragia, necrosis en áreas del mesiotemporal, orbitofrontal y corteza insular1,2. Cabe señalar que actualmente el electroencefalograma tiene un rol limitado debido a su baja especificidad4–7.
La letalidad y secuelas de la EHS son altas, siendo el tratamiento indicado aciclovir 10 mg/ Kg endovenoso cada 8 h durante 14-21 días, pudiendo prolongarse en caso de una PCR positiva de control7.
La EHS debe ser considerada dentro de las emergencias neurológicas, y su sospecha y diagnóstico temprano son fundamentales, aún cuando el PCR en LCR no sea concluyente. Asimismo, enfatizar que un tratamiento precoz, incluso de forma empírica, disminuye la tasa de complicaciones y muerte asociada9.
Caso clínico
Mujer de 57 años, autovalente, dueña de casa y diestra. Vive con esposo e hija. Sin enfermedades crónicas, ni inmunocomprometida. Se obtuvo consentimiento informado para la presentación del caso clínico.
Presentó un cuadro de dos días de evolución de instalación aguda, en el cual sus familiares la notaron desorientada, con rechazo a la alimentación y agitada. A esto se agregó compromiso del estado general y sensación febril por lo que consultó en el Hospital San Luis de Buin. Es evaluada en ese centro, destacando confusa y febril, con radiografía de tórax normal, sedimento de orina normal, sin leucocitosis y proteína C reactiva normal. Es derivada al Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT) para evaluación por neurólogo de turno.
Ingresó hemodinámicamente estable, febril hasta 38 °C, examen general sin hallazgos y en lo neurológico destacaba inatenta, sin obedecer órdenes de más de un comando, pero lograba nominar, repetir y comprender órdenes simples. Pares craneanos conservados, vías largas indemnes sin edema de papila ni signos meníngeos.
Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro sin lesiones (Figura 1). En el contexto de síndrome confusional agudo febril, sin foco demostrado, se realizó punción lumbar (PL) que evidenció: leucocitos de 375, a predominio 75% PMN, proteínas de 0,87mg/dL y glucorraquia dentro de rango normal con 63 mg/dL (110 mg/dl glicemia). No se encontraba disponible panel viral para encefalitis/meningitis. Se sospechó meningitis bacteriana tomando en consideración cuadro confusional febril, con un LCR con pleocitosis a predominio PMN. Se indica cobertura de antibióticos con ceftriaxona y vancomicina en dosis meníngeas, y uso de dexametasona, a la espera de cultivos y Gram.
Figura 1 Corte axial tomografía de cerebro a nivel ganglios basales; B: Corte axial tomografía de cerebro a nivel lóbulo temporal.
A las 48 h persiste inatenta, evolucionando con fallas en nominación, comprensión y repetición, a lo que se agregó crisis focal con movimientos clónicos en brazo derecho y desviación de la mirada a derecha con posterior compromiso de conciencia. Exámenes gram y cultivos negativos en LCR, con Proteína Creactiva de 5 mg/dl.
Frente a cuadro de afasia y crisis comicial de inicio focal, se reevaluó el caso por sospecha de cuadro encefalítico. Se solicitó RM de cerebro y se repitió PL a las 48 h de evolución, esta vez con 2.380 células, 100% mononuclear (Tabla 1), y se solicitó PCR para Virus Herpes que resulta positivo para el tipo I. La RM de cerebro evidenció extenso edema en FLAIR en zonas orbitofrontal, mesial bilateral, mayor a izquierda, sin elementos agudos en difusión y con leve captación de contraste (Figura 2).
Figura 2 Corte axial resonancia de cerebro secuencia FLAIR (Fluid-attenuated inversion recovery) a nivel de ganglios basales. B: Corte axial resonancia de cerebro secuencia FLAIR a nivel de lóbulo temporal.
Tabla 1 Comparación del análisis de las dos muestras de LCR tomadas a la paciente
| Toma de muestra | 03/08/2020 | 05/08/2020 | |
|---|---|---|---|
| Análisis citológico | |||
| Recuento de eritrocitos | 0-3 x campo | 0-2 x campo | |
| Recuento de leucocitos | 375 leuco/mm3 | 2.380 leuco/mm3 | |
| Polimorfonucleares | 75% | 0% | |
| Mononucleares | 25% | 100% | |
| Análisis físico-químico | |||
| Aspecto | Opalescente | Ligeramente turbio | |
| Color | Incoloro | Incoloro | |
| Lactato líquido | 25,73 mg/dL | 23,81 mg/dL | |
| Glucosa en líquido | 63,1 mg/dL | 38,2 mg/dL | |
| Proteína en líquido | 0,87 g/L | 1,98 g/L | |
El caso fue diagnosticado como encefalitis por virus herpes tipo I indicándose tratamiento con aciclovir endovenoso por 14 días. Se realizó electroencefalograma, informado sin paroxismos y con lentitudes intermitentes bitemporales. La paciente evolucionó con buena respuesta al tratamiento, sin nueva focalidad, con regresión de afasia y atenta al examen mental. Se identificó trastorno de memoria anterógrada y amnesia de período agudo, además de alucinaciones simples y desorientación espacial.
La paciente tuvo control a los 6 meses, en el cual la paciente mantuvo fallas en memoria anterógrada, pero autovalente, volviendo a sus actividades habituales.
Discusión
La EHS es una emergencia neurológica, que tiene alta letalidad y secuelas, incluso con el tratamiento adecuado9,10. Se trata de una patología que afecta a pacientes de distintas edades y que no tiene predilección por grupos específicos3.
El diagnóstico se basa en una clínica caracterizada por cefalea, fiebre, signos focales y síndrome convulsivo, en un contexto de paciente grave que según la evolución requiere manejo en cama crítica y apoyo ventilatorio10. El análisis de LCR permite orientar el diagnóstico y la confirmación del germen a través de PCR específico para VHS-16 Las neuroimágenes son fundamentales, destacando TAC de cerebro inicial normal y la necesidad de realizar RM para visualizar las lesiones más características7.
El diagnóstico es difícil y complejo, pues la clínica puede ser confundente, predominando el componente confusional por sobre lo focal, así como la imagen inicial en TAC de cerebro normal2. Otro elemento a considerar es un LCR que puede resultar normal inicialmente, con PCR para VHS-1 negativa así como casos con un predominio PMN5,6–8. Todo esto puede llevar a retraso en el diagnóstico y manejo, incidiendo negativamente en la letalidad y secuelas a largo plazo9–11.
Se presenta un caso donde el análisis clínico es fundamental y permite llegar a un diagnóstico acertado. Inicialmente la paciente se presenta con un cuadro de confusión, febril, sin foco demostrado. A la evaluación clínica predomina la inatención, cambios conductuales, con vigilia conservada. Inicialmente no se presentó con crisis comicial o focalidad como afasia o hemiparesia, lo que sumado al TAC de cerebro inicial normal no orientó hacia una lesión focal en una primera instancia. Al realizar la PL, que evidencia pleocitosis con predominio a PMN, junto el cuadro clínico, se sospechó una meningitis bacteriana, no incluyendo dentro de este análisis la posibilidad de infección viral con predominio PMN inicial. La posterior evolución del paciente con afasia y episodio convulsivo focal hizo reevaluar el caso e incorporar dentro de la hipótesis diagnóstica la posibilidad de una encefalitis herpética, por lo que se realizó una RM de cerebro que evidenció imágenes características de encefalitis, además de la PL de control que constató pleocitosis nuevamente, pero en este caso con predominio MN y se confirmó una PCR positiva para VHS-1.
Reconsiderando el caso se pudo iniciar tratamiento empírico al ingreso, sin embargo debido al cuadro clínico sin focalidad al ingreso, ni crisis comicial, con imagen normal y LCR con predominio PMN, llevó a desestimar esta opción incialmente.
Asimismo en el diagnóstico diferencial, con respecto al LCR, se debe incluir como una posibilidad la infección por listeria, que puede dar tanto predominio MN como PMN, por lo que también se pudo haber incluido ampicilina dentro del manejo inicial. Sin embargo, de todas formas, que es poco común la meningitis por listeria en pacientes inmunocompetentes, pudiera ser considerado parte de un tratamiento empírico amplio.
En consecuencia, se rectificó el tratamiento del paciente, recibiendo aciclovir por 14 días, y evolucionó sin nuevas complicaciones.
En resumen, se trata de un caso donde la sospecha clínica y el análisis de la evolución del paciente fueron fundamentales para interpretar y guiar tanto los exámenes, especialmente el análisis de LCR, como la indicación e interpretación de imágenes. En urgencias no siempre se dispone de manera inmediata la PCR para el VH, así como RM. En estos casos, el análisis clínico y del LCR resulta esencial; más aún, considerando que el aciclovir puedes tener reacciones adversas graves, especialmente una insuficiencia renal. Asimismo, se describe el viraje linfocitario en LCR, hecho poco constatado en reportes de casos clínicos y que es útil de reconocer para el residente de urgencias neurológicas.
