Métodos

Este artículo consiste en una revisión sistemática^7,8 que tiene por propósito realizar una evaluación comparativa de los instrumentos más utilizados en el estudio aspectos comunicativos de la RMP. La misma se realiza con la intención de sintetizar e integrar la literatura más relevante e influyente sobre estos instrumentos, señalar sus principales limitaciones y proponer recomendaciones que contribuyan a mejorar los instrumentos existentes y/o desarrollar otros que permitan examinar de manera confiable, válida y exhaustiva las dimensiones centrales de la RMP y la comunicación entre ambos actores sociales en el ámbito local, iberoamericano e internacional.

La revisión se realizó en dos etapas (Figura 1). En primera instancia, se efectuó una búsqueda avanzada en inglés, restringida al título, resumen y palabras clave, en las bases de datos electrónicas contenidas en Web of Science, Scopus, PubMed y Medline Complete. En ésta se introdujo una clave de búsqueda que contuviera los términos más amplios y frecuentemente utilizados en el campo de estudio (ver “Búsqueda 1” en la Figura 1). Por su parte, dado que las revisiones sistemáticas de instrumentos que evalúan aspectos comunicativos de la RMP realizadas hasta la fecha solo contemplan artículos en inglés y estudios realizados en contextos anglosajones⁹, en la segunda etapa se utilizó la misma clave de búsqueda de la etapa 1 traducida al español y, además, se incorporó la base de datos Scielo como representativa de la investigación indexada de más alto prestigio en contextos iberoamericanos. Para ambas etapas se excluyeron aquellos trabajos que: 1) no examinaran de modo empírico la RMP a través de una encuesta, cuestionario o escala (ej. artículos de revisión, notas, comentarios editoriales y ensayos); 2) no consideraran aspectos comunicativos de la RMP (ej. percepción usuaria solo de instalaciones hospitalarias); 3) no involucraran médicos graduados en ejercicio de la profesión (ej. estudiantes de medicina y residentes).

Figura 1 Etapas de búsqueda. Fuente: Elaboración propia. Fecha de búsqueda: 14 de abril de 2021. 

Con respecto a la etapa 1, la introducción de la clave de búsqueda resultó en la identificación de 3,5+ millones de publicaciones arbitradas, de las cuales 47 cumplieron con los criterios de inclusión mencionados en el párrafo anterior. Con respecto a la etapa 2, se identificaron 3.861 publicaciones arbitradas, de las cuales 30 cumplieron con los criterios señalados. Luego de realizar un análisis minucioso del total de artículos encontrados en cada etapa, se procedió a excluir aquellos que: 1) efectuaran traducciones de otros instrumentos ya validados; 2) representaran validaciones posteriores de un instrumento ya publicado; 3) desarrollaran instrumentos en idiomas distintos del inglés o el español; y 4) no reportaran las propiedades psicométricas del instrumento elaborado (Figura 2).

Figura 2 Diagrama de flujo de proceso de revisión. Fuente: Elaboración propia, adaptación del diagrama PRISMA⁷. 

Como resultado de la combinación de etapas anteriores, el cuerpo central de esta revisión quedó constituido por 35 instrumentos en inglés (Etapa 1) y 9 instrumentos en español (Etapa 2). Los datos bibliográficos, fenómenos examinados, cualidades psicométricas, estadios de validación, entre otros aspectos, de cada instrumento fueron descritos y sistematizados en las Tablas 1 a 4. A su vez, se construyeron otras dos tablas (Tablas 5 y 6) que permiten comparar los niveles de impacto de los instrumentos encontrados según el idioma de publicación en función de distintos criterios bibliométricos ampliamente difundidos, como el factor de impacto SRJ y el Índice-h.

Resultados

La revisión realizada confluyó en la identificación de 43 instrumentos que permiten examinar distintos aspectos de la comunicación en la RMP, de los cuales 34 fueron publicados en inglés en revistas científicas anglosajonas (Tabla 1) y 9 fueron desarrollados en español y publicados mayormente en revistas científicas iberoamericanas (Tabla 2). Se observó que la gran mayoría de los instrumentos revisados han sido construidos sobre la base de teorías, modelos y proposiciones lo suficientemente consolidadas en la literatura y que, incluso, varios de ellos representan refinamientos o adaptaciones de otros instrumentos también ampliamente difundidos. Esto es particularmente relevante pues permite dar cuenta de su validez de contenido, es decir, del grado en que cada instrumento aborda razonablemente el dominio de contenido teórico que pretende medir. En este sentido, las Tablas 3 y 4 muestran que algunos de los instrumentos revisados han sido construidos para medir esta compleja relación desde una perspectiva multi-dimensional, que considera aspectos tanto del cuidado cognitivo como del cuidado afectivo del paciente^10–17, mientras que la mayoría de estos han buscado centrarse solo en aspectos específicos del cuidado afectivo, como la construcción de confianza^18–20, las conductas pro-sociales²¹ y la empatía^22–26, o del cuidado cognitivo, como el contenido de la consulta médica (ej. entrega del diagnóstico)^27,28, la toma de decisiones compartida^29,30 o estilos de comportamiento comunicativo^17,31,32. Asimismo, como puede observarse en las tablas, la mayoría de los instrumentos revisados han optado por centrarse en una de las partes de la RMP, específicamente, en la que corresponde a las percepciones de los pacientes sobre alguna o varias de las dimensiones que caracterizan su relación con el médico^27,33,34. Muy pocos instrumentos han sido elaborados para examinar las percepciones de los médicos^20,22,35 o han efectuado un abordaje bi-direccional de esta relación^17,36,37,38.

Esta evaluación del contenido de las escalas reveló además que existen en la literatura muchos instrumentos que apuntan a medir los mismos (o similares) aspectos de la RMP^{10,11,13,22,24,39,40,41}. Asimismo, varios de los instrumentos se encuentran aún en etapas iniciales de validación, existiendo evidencia incipiente o moderada de sus propiedades psicométricas, particularmente en el contexto iberoamericano, con solo algunas excepciones^35,42,43.

En este sentido, se vio que la mayoría de los instrumentos revisados han realizado un reporte relativamente profundo de sus propiedades psicométricas, particularmente de su validez de contenido, consistencia interna y confiabilidad test-retest. Sin embargo, solo una proporción menor de los mismos ha brindado evidencia de su dimensionalidad, validez concurrente y validez empírica (también llamada predictiva o nomológica). Con respecto a este último punto, cabe señalar que para la gran mayoría de los instrumentos revisados se ha analizado la dimensionalidad de sus escalas exclusivamente desde un enfoque exploratorio, recurriendo para ello al análisis de componentes principales o al análisis factorial exploratorio^{13,14,25,28,44–51}. Solo algunos de ellos han logrado confirmar la dimensionalidad propuesta por medio de técnicas confirmatorias (análisis factorial confirmatorio)^15,16,35,52. Incluso, se observó que ninguno de los instrumentos revisados efectuó un análisis exhaustivo de la invariancia factorial o de la validez convergente y discriminante (las cargas factoriales deberían ser superiores a 0,70; la varianza media extraída debería ser superior a 0,50; la confiabilidad compuesta tendría que ser mayor a 0,70; y la varianza media extraída de cada dimensión debería ser superior a la varianza compartida con otras dimensiones^53,54.

Por último, en las Tablas 5 y 6 es posible observar el impacto de las revistas científicas en las que fueron publicados los instrumentos internacionales e iberoamericanos identificados en la presente revisión (y que fueron descritos en las Tablas 1 a 4). Como es posible observar en las mismas, casi el 90% de los instrumentos en inglés fueron publicados en revistas científicas anglosajonas cuyo factor de impacto SRJ-2019 e Índice-h permitió ubicarlas dentro de los dos primeros cuartiles del ranking de Scimago. En cambio, solo un porcentaje apenas superior a 30% de los instrumentos en español fue publicado en revistas científicas ubicadas dentro de los dos primeros cuartiles de Scimago, mientras que una proporción superior a 55% de los mismos lo hizo en revistas ubicadas en los cuartiles III y IV de esta base.

Discusión y conclusiones

A continuación, se presenta una breve matriz de recomendaciones para el desarrollo, la creación, revisión y/o refinamiento de instrumentos que miden diversos aspectos comunicativos que hacen a la RMP. Como se observa en la Figura 3, estas recomendaciones se organizan temáticamente de la siguiente forma: 1) recomendaciones dirigidas al campo de la investigación social de la RMP en tiempos de pandemia; 2) recomendaciones dirigidas al desarrollo de instrumentos de medición de la RMP y 3) recomendaciones para la investigación iberoamericana de la RMP.

Figura 3 Matriz de recomendaciones RMP. Fuente: Elaboración propia. 

Con respecto al primer punto, la pandemia presenta el desafío de avanzar en el abordaje de la reconfiguración de la RMP a través de metodologías remotas (ej. uso de instrumentos como escalas y cuestionarios). En este contexto, además de mejorar la calidad de los instrumentos disponibles (como se reflexiona debajo), desde un punto de vista práctico, será también necesario evaluar cuáles son las tecnologías más adecuadas (ej. plataformas de cuestionarios online) para este campo de investigación en comunicación considerando que el relevamiento de información en esta área del conocimiento se ha realizado más comúnmente de forma presencial, mediante la grabación de datos naturales. Se deberá reflexionar sobre los diseños metodológicos que favorecen estas tecnologías e instrumentos, su tasa de éxito y su efectividad en abordar el tema en cuestión. Será además importante reportar las limitaciones, problemáticas y desafíos que se presenten al abordar diversos aspectos de la comunicación en la RMP desde este tipo de metodologías e instrumentos.

Con respecto al segundo punto, la presente revisión sistemática identificó que existe, hasta el momento, una gran cantidad de instrumentos que permiten examinar la RMP. Sin embargo, la mayoría de los instrumentos aborda la comunicación en la RMP de forma parcial, es decir a través de una sola dimensión que compone la relación y que no existe la suficiente claridad sobre las ventajas y/o beneficios relativos de cada uno de ellos, la excesiva producción de instrumentos podría afectar, en parte, la comparabilidad de los hallazgos de las investigaciones sobre la RMP y/o dificultar la realización de metaanálisis que resuman la evidencia científica producida hasta el momento en este campo. Solo una proporción verdaderamente minoritaria de los instrumentos reportados en estos estudios logra reflejar la multi-dimensionalidad de esta compleja relación. Por otra parte, se observó que, si bien el número de instrumentos sobre la comunicación en la RMP es ciertamente abundante, muchos de ellos se encuentran aún en estadios iniciales o intermedios de validación. Es fundamental, entonces, que futuras investigaciones se concentren en brindar evidencia psicométrica robusta de los instrumentos que hasta el momento han sido propuestos, en lugar de desarrollar escalas adicionales que presentan diferencias y/o refinamientos demasiado sutiles con respecto a las ya existentes. Esta evidencia debería incluir, por ejemplo, la confirmación de la dimensionalidad propuesta y de su invariancia entre grupos, el análisis de la validez convergente y discriminante, el estudio de la estabilidad de los constructos a través del tiempo, la influencia de potenciales variables de control en la medición de la RMP (como la personalidad de los actores) y el examen de la vinculación de los fenómenos abordados con otros relevantes de la red nomológica. Asimismo, es vital que estos estudios de validación involucren participantes de diferentes países y contextos, de modo que sea posible brindar evidencia de la validez intercultural de los instrumentos. Se cree que las iniciativas anteriores resultan centrales para lograr hallazgos científicos que sean comparables entre investigaciones y culturas, y que, además, puedan ser sintetizados cuantitativamente a través de futuros estudios metaanalíticos.

Con respecto al tercer punto, en esta revisión se observó que los instrumentos desarrollados en el contexto iberoamericano para medir la RMP se focalizan mayormente en la dimensión del cuidado afectivo del paciente. Sin embargo, diversos estudios reflexionan sobre la multidimensionalidad del cuidado en la RMP enfatizando que este se compone de aspectos tanto cognitivos como afectivos que son centrales al desarrollo de la confianza y la acción terapéutica^1,55. Más aun, la creciente interculturalidad de los sistemas públicos de la salud en contextos iberoamericanos hace que la entrega de diagnóstico y la toma de decisiones en conjunto presenten mayores dificultades comunicativas. Esto es especialmente cierto en países como Chile⁵⁶, donde se observa una composición socio-demográfica diversa y multi-étnica tanto en la población de pacientes como de los profesionales de la salud, sumado por estos días a las complejidades propias del entorno sanitario en pandemia. En este sentido, los instrumentos unidimensionales resultan insuficientes al momento de reflejar la complejidad de la interacción intercultural en la RMP, más aún en tiempos de pandemia. Por último, creemos que la unidimensionalidad de los instrumentos analizados influye sobre las posibilidades de su publicación en revistas de más alto impacto. En este sentido, los resultados presentados en la sección anterior nos hacen concluir que la indexación de estos artículos sitúa a los instrumentos desarrollados en contextos iberoamericanos en una posición desventajosa de (in)visibilidad académica que le resta valor competitivo y reconocimiento científico global en el campo, lo que relega el avance científico de la investigación de la comunicación en la RMP en el contexto iberoamericano.

Es por todo lo expuesto que consideramos necesario que el desarrollo y/o refinamiento de instrumentos que miden la RMP en contextos iberoamericanos afiancen la exploración de la relación desde una perspectiva comunicativa multi-dimensional que considere los aspectos cognitivos y afectivos además de aspectos socioculturales de esta relación. A su vez, es fundamental que estas dimensiones reflejen los varios aspectos que las componen, tales como la experticia técnica, aspectos temporales y comunicación verbal y no verbal para la dimensión cognitiva, y la empatía, el respeto, el interés y la confianza para la dimensión cognitiva. Un abordaje multidimensional de la RMP no solo aportará mayor riqueza de conocimiento, sino que también facilitará el posicionamiento internacional de la literatura iberoamericana en este campo de estudios.