Caso clínico

Paciente de sexo masculino, 67 años, hipertenso, diabético no insulinorequiriente con CRM en el año 2009, consistente en puente con arteria mamaria izquierda (LIMA) a la arteria descendente anterior y tres PV aortocoronarios hacia las arterias marginal rama de la circunfleja, ramo intermedio (RI) y coronaria derecha (ACD). Ingresa con un SCA sin elevación del segmento ST y cuyo estudio angiográfico demostró oclusión total de arterias nativas y de los PV de RI y ACD, LIMA permeable y dos lesiones obstructivas en el PV dirigido a la rama marginal, una estenosis severa en el ostium del puente y otra estenosis en el cuerpo o porción media del mismo, de bordes algo difuminados que sugerían una placa aguda complicada ( Figura 1 ). Se planificó una angioplastía inmediata guiada por OFDI (Fastview^®) con la finalidad de un mejor resultado inmediato y alejado. El estudio intracoronario puso en evidencia que la estenosis del cuerpo del PV correspondía a una placa aterosclerótica complicada: placa con alto contenido lipídico, disrupción de la íntima, trombo in situ y ausencia de calcificaciones ( Figura 2 ). La lesión del ostium, en cambio, era una placa más crónica, fibrocálcica y severamente obstructiva aunque también tenía elementos agudos con solución de continuidad de la íntima y trombo rojo asociado ( Figura 3 ). La angioplastía fue realizada tomando en consideración los hallazgos del OFDI como los verdaderos diámetros de referencia, la longitud de las lesiones y el grado calcificación. Se implantaron de manera exitosa dos stents fármacoactivos. Paciente autorizó publicación de su caso.

Figura 1 Puente venoso aortocoronario hacia rama obtusa marginal. Angiografía muestra una estenosis excéntrica severa en el ostium ( A ) y una estenosis severa en el cuerpo del puente ( B ). En el recuadro se observa una estenosis de bordes poco definidos que puede corresponder a placa “aguda” y/o trombo. *catéter JR4 **arteria coronaria nativa. 

Figura 2 Placa distal. Imagen intravascular OFDI de la estenosis distal del puente venoso. En la imagen A se observa una hiperplasia intimal concéntrica en 360° (**). En la B se aprecia una placa fibrolipídica entre las 7 y las 3, un trombo rojo entre las 11 y las 3. En la C destaca la disrupción de la íntima a las 11 y placa con alto contenido lipídico entre 5 y 9 y entre 11 y 2. En la foto D se identifica una placa lipídica con una íntima hiperintensa, brillante típica de infiltración macrofágica. 

Figura 3 Proximal. Imagen intravascular OFDI de la estenosis ostial del puente venoso. En el panel A se observa una placa fibrocálcica severa casi oclusiva. En la imagen B una placa fibrolipídica entre las 4 y las 10 con solución de continuidad de la íntima y trombo rojo entre las 10 y las 12. La foto C corresponde a una placa fibrosa con calcio (flechas blancas) y en la que se ve claramente la capa media del puente venoso (**). y 2. La foto D se identifica una placa lipídica entre las 6 y las 9 con infiltración macrofágica (fechas) y una placa fibrosa entre las 12 y las 5. Se observa calcio a las 12 (flechas blancas). 

Discusión

La evolución alejada de la CRM es muy distinta cuando se trata de puentes arteriales o venosos. Es conocido que a 10 años sólo 50% de los puentes venosos está permeable versus 90% o más de los injertos arteriales^{1 , 6 , 7} . Clínicamente, la oclusión de los PV puede manifestarse como angina es-table o como un síndrome coronario agudo y se asocia por ende a una nueva revascularización. La angiografía ha sido por lejos la mejor manera para estudiar la anatomía coronaria y los injertos post CRM, sin embargo, en la actualidad mas allá de cuantificar el grado de estenosis, se hace necesario conocer el mecanismo de la estrechez luminal, la composición de la placa, identificar la presencia de un accidente o rotura de la misma, ver el grado de calcificación, etc, así como también es fundamental conocer la repercusión funcional de la estenosis. En este sentido, las imágenes intracoronarias del ultrasonido u OFDI (Fastview^®) y los resultados de FFR e iFR son muy importantes y complementarias.

En el caso que presentamos, el OFDI (Fastview^®) confirmó que la ATE es la responsable de la disfunción tardía de un PV. Al igual que en las arterias coronarias nativas, en un PV fue posible identificar las distintas etapas de la ATC (placas fibrosas con cierto grado de calcificación, placas agudas o vulnerables con alto contenido en lípidos, placas rotas con y sin trombo) y múltiples placas “agudas” coexistentes en un mismo vaso, hallazgos similares a los publicados por Rioufol y cols en el año 2002, quienes usando ultrasonido demostraron que 19/24 (79%) pacientes con sindrome coronario agudo tenía más una placa rota distinta a la lesión culpable⁸ .

Las imágenes obtenidas con OFDI han sido validadas con estudios de anatomía patológica^{9 , 10} . Yabushita y cols, analizó los hallazgos de tomografía de coherencia óptica en 357 segmentos arteriales con aterosclerosis y demostró una elevada correlación en la identificación de placas fibrosas, fibrocálcicas y lipídicas, (sensibilidad de 79%, 96% y 94%, respectivamente)¹⁰ . La mayor resolución respecto al ultrasonido (10-20 μm vs 100-150 μm), permite distinguir con claridad y de manera muy precisa las placas blandas o vulnerables (TCFA, thin-cap fibroatheroma), los trombos y el calcio. Los tres elementos que definen una placas vulnerable, gran carga lipídica, capa fibrosa fina (< 65 μm) e infiltración macro-fágica en la capa fibrosa^{11 , 12} fueron fácilmente identificados en nuestro caso. Se pudo apreciar una señal hiperintensa que se correlaciona con infiltración macrofágica y células espumosas, seguida de una marcada atenuación de bordes indefinidos que corresponde al core lipídico. De igual manera se identificó el punto de rotura de la íntima y trombos asociados.

Sin duda este caso confirma que la ATE en un PV se presenta de manera similar a los vasos arteriales y refuerza el concepto que la angiografía debe ser complementada con imágenes intracoronarias para poder lograr una mejor comprensión de la lesión y definir el mejor tratamiento a seguir. Sin embargo, el factor económico constituye una importante limitación para hacer más extensivo su uso.