nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Articulo en XML
Traducción automática
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
El Colegio Americano de Reumatología define la artrosis como la forma más común de artritis, afectando a aproximadamente 302 millones de personas en el mundo1. En Inglaterra, se ha estimado que los casos de artrosis de rodilla entre los años 2010 y 2020 subirán de 4,7 a 6,5 millones2. Su importancia radica no solo en el deterioro que produce en la calidad de vida de los adultos mayores, sino también en la sobrecarga que supone para los sistemas de salud. La artrosis debe considerarse como un marcador de multimorbilidad; se asocia con diabetes mellitus (8,3%) y con depresión (7,8%)3. Ello explica que los pacientes con artrosis representen un alto costo.
En Chile la prevalencia de artrosis de cadera, rodilla o ambas se ha estimado en 19%4 y predomina en mujeres mayores de 65 años (19.5%)5. En un consultorio de atención primaria se señaló que 20% de las consultas eran por enfermedades reumatológicas, siendo 1 de cada 4 por artrosis6.
En Chile, el costo anual por dolor musculoesquelético es 1.387,2 millones de dólares; la artrosis de rodilla explica 27,1% de este costo7.
Los factores de riesgo para artrosis se pueden dividir en personales (edad, sexo, obesidad) y en aquellos relacionados con la articulación (lesión, mala alineación y carga anormal), interactuando todos de manera compleja8. La edad es el principal factor de riesgo de artrosis. Un metaanálisis encontró que la prevalencia de artrosis de rodilla subía desde 5,6% en los hombres menores de 50 años a 44,5% en los mayores de 80 años9. El género femenino es otro factor de riesgo. El metaanálisis mencionado anteriormente mostró que las mujeres mayores de 80 años tenían una prevalencia de artrosis de 71,6%, y los hombres de 44,5%. La obesidad también se ha asociado con mayor riesgo de artrosis de rodilla (OR 2,66; IC 95%: 2,15-3,28)10; curiosamente, los individuos obesos presentan 90% más de riesgo de artrosis de las manos11, lo que apuntaría al rol de las citoquinas inflamatorias liberadas principalmente por el tejido adiposo abdominal, las cuales dañan a las células articulares12. Ello explicaría la asociación de la artrosis con el síndrome metabólico y la diabetes mellitus por lo que podría considerársele una enfermedad sistémica13–15.
La mayoría de los estudios que evalúan los factores de riesgo de artrosis han sido transversales16–19 o estudios de cohortes seguidos durante menos de una década20–24. Las comparaciones de estudios transversales son complejas debido a diferencias existentes en las poblaciones estudiadas, categorización de factores de riesgo y criterios utilizados para definir artrosis25. Los estudios de cohortes a corto plazo son difíciles de interpretar para una enfermedad como la artrosis, que puede evolucionar durante décadas. Se necesitan más estudios longitudinales para investigar la asociación entre factores de riesgo y artrosis26. Por tanto, nuestro objetivo fue evaluar el impacto de los factores de riesgo presentes en una población de mujeres de mediana edad sobre la prevalencia de artrosis de cadera, rodilla o ambas después de tres décadas de observación.
Métodos
Diseño del estudio
Se trata de un estudio de cohorte prospectivo realizado en el Servicio de Salud Metropolitano Sur que reclutó mujeres entre octubre de 1990 y marzo de 1993 que acudieron a los controles de medicina preventiva. La evaluación clínica y la aplicación de cuestionarios fueron realizadas por profesionales con experiencia en exámenes de salud.
Se invitó a 1.219 mujeres de 40 a 59 años, 1.187 (97,4%) aceptaron participar. Para el presente estudio se excluyeron 28 participantes con artrosis al incorporarse a la cohorte, por lo que analizamos 1.159 mujeres que fueron seguidas durante una mediana de 27,6 años. Se registró la siguiente información: RUT, fecha, fecha de nacimiento, ocupación, altura, peso, presión arterial, estado menopáusico, uso de medicamentos para dislipidemias, diabetes mellitus e hipertensión arterial; se consignó la presión arterial sistólica/diastólica y la actividad física total (minutos por semana). Se midió perfil lipídico y glicemia.
Definición de variables basales
Definimos las siguientes variables: obesidad (IMC > 30 kg/m2); estado posmenopáusico (> 12 meses de amenorrea); estilo de vida sedentario (< 150 minutos a la semana de actividad física moderada, como caminar o labores doméstica, o actividad física intensa, OMS); trabajos no calificados (auxiliares de servicio, 238 personas, y en la época calificaban en este grupo también auxiliares de enfermería, 523); diabetes mellitus tipo 2 (glicemia en ayunas > 126 mg/dl en dos mediciones o > 200 mg/dl a las 2 horas después de 75 g de glucosa o uso de fármacos hipoglucemiantes); e hipertensión (presión arterial sistólica/diastólica > 140/90 mmHg o uso de fármacos antihipertensivos).
Evaluación de resultados
En el año 2020, las personas desvinculadas de los centros de atención se localizaron utilizando RUT, buscamos en la base de datos del Registro Civil (http://monitoweb.srcei.cl/monito), para saber si habían fallecido y consignar fecha y causa de muerte. Se encontraron los datos de todas las mujeres. El diagnóstico de artrosis se obtuvo del Sistema de Gestión de Garantías Explícitas de Salud. Los médicos GES diagnostican artrosis de cadera o rodilla de acuerdo con los criterios del Colegio Americano de Reumatología27,28. Se utilizó la información de la garantía GES N° 41 de artrosis leve o moderada de cadera y rodilla y la garantía GES N° 12 de artrosis de cadera. Aunque prácticamente todas las pacientes GES tienen radiografías para confirmar el diagnóstico de artrosis, las guías clínicas del Ministerio de Salud no las hacen obligatorias para el diagnóstico.
Análisis estadístico
Se realizó utilizando el programa Stata (Stata/ SE 16.0, Windows, Copyright 1985-2019 Stata Corp LLC). Los resultados se presentan como promedio ± desviaciones estándar (datos continuos con distribución normal), medianas y rangos intercuartílicos ([IQR] para datos continuos con distribución no normal) o porcentajes con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%. La normalidad de la distribución se evaluó con Shapiro-Wilk y la homogeneidad de la varianza con Levene.
Se comparó la presencia de artrosis por edad, IMC, estado menopáusico, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión crónica, antecedentes de consumo de alcohol o tabaco, sedentarismo, haber tenido o tener un trabajo no calificado, niveles de lípidos y glucosa. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para comparar frecuencias y t de Student para comparar promedios distribuidos normalmente; y en el caso de datos no distribuidos normalmente, se utilizó U de Mann-Whitney. Para todos los cálculos se consideró significativo un valor de p < 0,05 y todas las pruebas fueron de dos colas29.
Se realizó un análisis de supervivencia de Kaplan-Meir para describir momento del diagnóstico de artrosis. En este análisis, se consideró censurado aquellas mujeres que no fueron diagnosticadas con artrosis durante el período de observación. A partir de este análisis, se estableció la proporción de supervivencia de Kaplan-Meier.
Se usó una regresión de Cox para evaluar riesgo de artrosis con los siguientes predictores: edad, IMC, postmenopausia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, historia de tabaquismo o consumo de alcohol27. El modelo de Cox final se estableció con predictores cuyos coeficientes mostraron significancia estadística (valor de p < 0,05). La probabilidad logarítmica (LL), el criterio de información de Akaike (AIC), el criterio de información bayesiano (BIC) y las razones de riesgo (HR) se determinaron en el modelo final29–30.
El adecuado cumplimiento del riesgo proporcional del modelo final se evaluó mediante la prueba de Therneau y Grambsch31. Se verificó la forma funcional correcta de las variables cuantitativas para los residuos de martingala. La especificación adecuada del modelo se estudió mediante el linktest. La calibración se evaluó con métodos gráficos, que incluían valores observados frente a los predichos y el riesgo acumulado de los residuos de Cox-Snell32. Se comparó las supervivencias para la regresión de Cox en el modelo final y en el modelo de supervivencia de Kaplan-Meier.
Resultados
La cohorte incluyó a 1.159 mujeres, con una mediana de seguimiento de 27,6 años (IQR: 5,3). El diagnóstico de artrosis (tanto de rodilla como de cadera o ambos) al final del seguimiento fue de 24,3% (IC 95%: 22,0-26,1). La mediana (IQR) para edad e IMC fue 47,6 (8,4) años y 25,3 (5,1) kg/m2, respectivamente. De las 1.159 mujeres, 172 (14,8%; IC 95%: 12,8-16,9) tenían obesidad; 31 (2,7%; IC 95%: 1,9-3,8) tenían diabetes mellitus, 204 (17,6%; IC 95%: 15,5-17,9) tenían hipertensión arterial, 184 (15,9%; IC 95%: 13,9-18,1) tenían antecedentes de consumo de alcohol, 431 (37,2%; IC 95%: 34,5-40,0) con antecedentes de consumo de tabaco; 510 (44,0%; IC 95%: 41,246,9) eran postmenopáusicas, 1,079 (93,1%; IC 95%: 91,5-94,4) tenían un estilo de vida sedentario y 761 (65,7%; IC 95%: 62,9-68,4) eran trabajadoras no calificadas.
El análisis univariado mostró que las mujeres con artrosis eran mayores y tenían IMC más alto, además, presentaban mayores porcentajes de obesidad y tenían trabajos no calificados en comparación con las que no tenían artrosis (Tabla 1). No se observaron diferencias para la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, consumo de alcohol, de tabaco, estado posmenopáusico y niveles de glucosa y lípidos en sangre.
Tabla 1 Características basales (1990 a 1993) de las mujeres estudiadas según la ausencia o presencia de artrosis diagnosticada durante un seguimiento de tres décadas
| Características | Ausencia de artrosis n = 877 | Presencia de artrosis n = 282 | Valor p de dos colas |
|---|---|---|---|
| Edad* (años) | 47,2 [8,2] | 49,6 [8,5] | 0,0003ᵃ |
| Indice de masa corporal* (kg/m2) | 25,1 [5,3] | 26,3 [5,3] | 0,0004a |
| Obesidad (%) | 117 (13,3) | 55(19,6) | 0,009b |
| Diabetes mellitus tipo 2 (%) | 26 (3,6) | 5 (1,8) | 0,281b |
| Hipertensión crónica (%) | 146 (16,7) | 58 (20,6) | 0,133b |
| Historia de consumo de alcohol (%) | 146 (16,7) | 38 (13,5) | 0,205b |
| Historia de consumo de tabaco (%) | 322 (36,7) | 109 (38,7) | 0,558b |
| Estado posmenopáusico (%) | 373 (42,5) | 137 (48,6) | 0,075b |
| Estado de vida sedentario (%) | 821 (93,6) | 258 (91,5) | 0,221b |
| Trabajadoras no calificadas(%) | 548 (62,3) | 213 (76,1) | 0,001b |
| Colesterol total (mg/dL) | 221,3 ±43,8 | 221,1 ± 46,2 | 0,926c |
| Colesterol HDL (mg/dL) | 52,4 ± 12,8 | 52,5 ± 13,3 | 0,936c |
| Colesterol LDL (mg/dL) | 143,0 ± 39,8 | 141,8 ± 41,6 | 0,665c |
| Triglicéridos (mg/dL) | 131,2 ± 71,4 | 133,7 ± 66,9 | 0,605c |
| Glucosa (mg/dL) | 88,0 ± 22,1 | 88,3 ± 14,1 | 0,828c |
Los datos se presentan como promedio ± desviación estándar; mediana [rango intercuartil] y frecuencias n (%)
*El valor p del test Shapiro-Wilk fue < 0,15 para estas variables;
atest Mann- Whitney;
btest chi-cuadrado de Pearson;
ctest t de Student.
En Kaplan-Meir había mayor prevalencia de artrosis en hipertensas (p: 0,006) y en posmenopáusicas (p: 0,002). No se encontraron diferencias para la presencia de diabetes mellitus (p: 0,852), consumo de alcohol (p: 0,159), de tabaco (p: 0,559) o sedentarismo (p: 0,308).
La regresión de Cox mostró como factores de riesgo de artrosis al IMC (HR 1,04; IC 95%: 1,01-1,07), la edad (HR 1,05; IC 95%: 1,03-1,08) y tener un trabajo no calificado (HR 1,88; IC 95%: 1,43-2,47). En este modelo, el valor de LL fue de -1.875,7, de AIC de 3.757,4 y de BIC de 3.772,6.
La prueba de Therneau y Grambsch confirmó el cumplimiento de los riesgos proporcionales. El trabajo no calificado, la edad y el IMC fueron considerados adecuados según los residuos de martingala. El uso de linktest mostró una especificación correcta para el modelo final. La evaluación de los residuos de Cox-Snell, así como los residuos de desviación versus el predictor lineal, mostraron una bondad de ajuste adecuada. La Figura 1 muestra la concordancia adecuada entre la supervivencia observada y la predicha (sin artrosis) por cuartiles de edad, IMC y trabajo no calificado.
Figura 1 Comparación entre la sobrevivencia predicha (de acuerdo al modelo Cox) versus la observada (modelo de Kaplan-Meier) clasificados de acuerdo a los cuartiles por edad, índice de masa corporal y tipo de trabajo en 1.159 mujeres que acudieron a un estudio preventivo de salud en la ciudad de Santiago de Chile durante el período de febrero de 1990 y enero de 2020.
Discusión
El presente estudio muestra que mujeres de 40 a 59 años seguidas por casi tres décadas presentan una alta prevalencia de artrosis de cadera, rodillas o ambas (24,3%). Este porcentaje no es un buen indicador de la prevalencia de esta enfermedad en nuestra población, ya que no todas las personas tienen igual sintomatología y acceso a la salud, y por ende, al diagnóstico. Pero, el objetivo de este estudio no fue conocer la prevalencia de artrosis, sino sus factores de riesgo.
La regresión de Cox mostró que el envejecimiento es un factor de riesgo independiente para artrosis. Concordando con nuestros resultados, varios estudios han señalado que la edad es un factor de riesgo importante; un metaanálisis de 17 estudios transversales encontró una prevalencia de artrosis de rodilla de 5,6% en hombres menores de 50 años, cifra que se elevaba a 44,5% en los mayores de 805.
La obesidad se ha considerado tradicionalmente un factor de riesgo de artrosis. Un metaanálisis de 85 estudios mostró que el principal factor asociado con la artrosis de rodilla era la obesidad (OR 2,63)26. Nuestro estudio también encontró que la obesidad era un factor de riesgo independiente para artrosis, pero el riesgo fue menor de lo esperado (HR 1,04; IC 95%: 1,01-1,07). Esto podría deberse a que evaluamos a mujeres de mediana edad con un IMC relativamente normal al inicio (25,3 kg/m2), Si nuestra cohorte hubiera tenido más mujeres obesas, es probable que hubiera aparecido un efecto más significativo del peso sobre el riesgo de artrosis.
La diabetes mellitus es otro factor de riesgo ampliamente aceptado para artrosis. En un análisis de 10 estudios, la diabetes mellitus tipo 2 se asoció con la presencia de artrosis (OR 1,21; IC 95%: 1,02-1,41)34. Nuestro estudio no pudo demostrarlo, probablemente debido al escaso número de diabéticos incluidos al inicio (2,7%). Considerando que la prevalencia de diabetes mellitus en adultos es de 9,7% en Chile35, hubiéramos necesitado al menos 126 diabéticos en nuestra cohorte para que los resultados representaran la realidad de la diabetes en nuestro país.
El principal factor de riesgo de artrosis en nuestro estudio fue el tipo de actividad laboral. Los trabajadores no calificados mostraron un 88% más riesgo de artrosis en comparación con los trabajadores con educación superior. Un estudio que analizó los riesgos asociados a artrosis entre trabajadores poco calificados es concordante con nuestros resultados36. Encontraron que las actividades que contribuían al riesgo de artrosis de rodilla eran levantar cargas pesadas (> 10 kg/ semana; OR: 1,52, IC 95%: 1,29-1,79), ponerse en cuclillas/arrodillarse (OR: 1,69, IC 95%: 1,152,49), estar de pie (> 2 h/día) (OR 1,22; IC 95% 1,02-1,46), caminar (OR 1,40 IC 95% 1,14-1,73) y levantar peso (OR: 1,35, IC 95% 1,16-1,57). Estas eran las principales actividades que realizaban los trabajadores no calificados de nuestra cohorte. El estudio del Canetti indicó que los efectos de las exposiciones ocupacionales parecen magnificarse al tener un IMC > 25 kg/m2, una condición altamente prevalente en personas con menor nivel educativo en la población chilena36. La Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 muestra que 46,6% de las personas con menos de 8 años de educación son obesas, en contraste con 29,5% encontrado entre las personas con > 12 años de educación35.
Los trabajadores no calificados están expuestos a tareas físicamente exigentes que aumentan el riesgo de artrosis. Por tanto, parece necesario que los ergonomistas fomenten el uso de herramientas existentes o supervisen el diseño de nuevas intervenciones que puedan reducir la exposición a tales tareas36.
La principal fortaleza de este estudio es el largo período de seguimiento y el uso de de protocolos de diagnóstico estandarizados, aplicados no solo por los médicos tratantes, sino también por médicos inscritos en la red de prestadores. Como debilidad, debemos mencionar que no se evaluó la existencia de trastornos congénitos, como la displasia de cadera o la existencia de traumatismos que pudieran haber afectado el desarrollo de artrosis. Igualmente, hay que mencionar que el análisis de las fechas del diagnóstico de artrosis incluye casos diagnósticados a partir del 2006, cuando se implementa el GES de artrosis. Otra debilidad del estudio es que la base de datos del GES no permite separar artrosis de cadera o de rodilla, localizaciones que pueden tener factores de riesgo diferentes.
En conclusión, la obesidad y el tipo de trabajo en las mujeres de mediana edad son factores de riesgo modificables para el desarrollo futuro de artrosis. Por lo tanto, sugerimos que las mujeres de mediana edad debieran tener estilos de vida más saludables y que se requiere la implementación de medidas ergonométricas destinadas a disminuir el riesgo de artrosis en la vejez.
