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Comité Coordinador Consenso
Coordinadores Generales
Alberto Espino, José Ignacio Vargas
Coordinador Diagnóstico Radiológico
Giancarlo Schiappacasse
Coordinadores Diagnóstico Endosonográfico
Pablo Muñoz, Cecilia Castillo
Coordinador Biomarcadores
Rodrigo Mansilla
Coordinador Tratamiento
Waldo Martínez
Coordinador Anatomía Patológica
Pablo Zoroquiain
Coordinador Seguimiento
Zoltán Berger
Las neoplasias quísticas pancreáticas (NQP) son un grupo heterogéneo de patologías; algunas pueden presentar cáncer al momento del diagnóstico o tener potencial maligno, especialmente las neoplasias quísticas mucinosas, incluyendo: cistoadenoma mucinoso (MCN) y neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN); mientras que otros son benignos, tal como el cistoadenoma seroso (SCA) (Tabla 1)1,2. Sin embargo, incluso las NQP con potencial maligno raramente progresan a cáncer. Las NQP son cada día más frecuentemente detectadas incidentalmente mediante imágenes abdominales.3-6 Se estima su prevalencia en población asintomática entre un 2,7% usando Tomografía Computada (TC) y 24,8% mediante Resonancia Magnética (RM). Además, se ha observado que la presencia de NQP aumenta con la edad7,8. El tratamiento y seguimiento óptimo para pacientes con NQP, se ha convertido en un desafío clínico que implica la necesidad de equilibrar la prevención del cáncer con los costos del seguimiento y riesgos del tratamiento quirúrgico.
Tabla 1 Características de las principales neoplasias quísticas pancreáticas
| Cistoadenoma Seroso (SCA) | Neoplasia pseudopapilar Sólida (SPN) | Neoplasia quís-tica mucinosa (MCN) | IPMN Rama Secundaria | IPMN Rama Principal | |
|---|---|---|---|---|---|
| Frecuencia* | 13% | < 1% | 3% | 70% | 5% |
| Género F:M | 75% F | 80% F | 95% F | ≈ | ≈ |
| Edad | 60-70 años | 20-40 años | 40-50 años | 60-70 años | 60-70 años |
| Malignidad | |||||
| (lesiones resecadas quirúrgicamente) | Casi inexistente | 8% - 20% | 0 - 34% (10%) | 12% - 47% | 38% - 68% |
| Localización | Todo el páncreas | Cuerpo-cola | Cuerpo-cola | Todo el páncreas | Cabeza-uncinado |
| Imagen (TAC/RNM/EUS) | Patrón microquístico (clásico-panal de abeja): Microquistes, septos delgados, cicatriz y calcificación central | Masa quística compleja Áreas hemorrágicas | Macroquistes, paredes gruesas, calcificación periférica | Dilatación de conductos secundarios | Dilatación del conducto pancreático principal (CPP) |
| Patrón macroquístico (menos frecuente): Oligoquístico, > 2 cm y ausencia de cicatriz central | |||||
| Solitario o multifocal Conectado al CPP |
Solitario No conectado al CPP |
Solitario No conectado al CPP |
|||
| FNA: Líquido pancreático | |||||
| Citología | Muestra hipocelular compuesta por grupos de células cúbicas, de bordes mal definidos, de núcleos redondeados, cromatina fina y nucléolo inconspicuo. El citoplasma es granular o claro. Fondo proteináceo | Muestra hipercelular compuesto por papilas con vascularización central. Las células son uniformes. El citoplasma tiene vacuolización perinuclear o glóbulos hialinos eosinofílicos. Núcleos ovalados con surcos longitudinales y patrón cromatínico fino | Muestras hipo a medianamente celular con grupos pequeños de células columnares de citoplasma cianófilo claro con características mucosecretoras. Los núcleos son redondeados y uniformes. Fondo con haces de mucina grueso | Bajo grado: Células epiteliales leve irregularidad, baja relación núcleo citoplasma y núcleos pequeños a medianos. Fondo mucinoso Alto grado: Células con alta relación núcleo/citoplasma, patrón cromatínico alterado (hipo/ hipercromasia) y núcleos grandes. Fondo mucinoso con necrosis |
|
SCA: cistoadenoma seroso; PSN: Neoplasia sólida pseudopapilar; MCN: neoplasia quística mucinosa; IPMN: Neoplasia papilar intraductal mucinosa.
*Frecuencia basada en una serie prospectiva, imagen de la “vida real” del diagnóstico. Pezzilli R, et. Al. Epidemiology, clinical features and diagnostic work-up of cystic neoplasms of the pancreas: Interim analysis of the prospective PANCY survey. Dig Liver Dis. 2020 May;52(5):547-554.
Objetivo
En Chile no existe una guía clínica basada en la evidencia sobre el manejo de NQP. Este consenso multidisciplinario pretende proporcionar un enfoque actualizado y práctico para un adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las NQP.
Metodología
El Directorio del Club del Páncreas Chile - Sociedad Chilena de Gastroenterología (SCHGE) constituyó un comité coordinador que elaboró 21 preguntas en 6 áreas de trabajo: diagnóstico radiológico, diagnóstico endosonográfico, biomarcadores serológicos, tratamiento, anatomía patológica y seguimiento. Se invitó a 30 expertos académicos universitarios, investigadores en el tema y miembros destacados de sociedades científicas chilenas. Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos Pubmed, Embase, y Cochrane sobre artículos en inglés disponibles en full-text, publicados hasta marzo de 2021. Se incluyó estudios randomizados o cohortes observacionales con un mínimo de 20 pacientes o revisiones sistemáticas sobre NQP, utilizando el sistema GRADE9. En aquellos aspectos en que la evidencia resultó insuficiente, se recurrió a la opinión consensuada de los expertos. El consenso se realizó por metodología Delphi, las preguntas fueron evaluadas con escala de Likert con 5 diferentes grados de acuerdo (1. Desacuerdo total; 2. Desacuerdo parcial; 3. Incertidumbre; 4. Acuerdo parcial y 5. Acuerdo total). Se consideró “acuerdo” con la afirmación si al menos 80% de las respuestas se situaban en las categorías 4 o 5 y “desacuerdo” si una proporción similar de respuestas se situaba en las categorías 1 o 2. Las recomendaciones realizadas fueron formuladas de acuerdo con metodología GRADE para la calidad de la evidencia y fortaleza de la recomendación. Además, se resumió el consenso en un algoritmo de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de NQP (Figuras 1 y 2).
(A) Diagnóstico radiológico
1. ¿Cómo es la precisión de la RM y TC en diferenciar lesiones quísticas malignas y benignas, y para identificar el tipo específico de NQP?
Recomendación:
La TC tiene una precisión adecuada, similar a la RM, en la caracterización de lesiones quísticas pancreáticas considerando el diagnóstico de malignidad y en la identificación de características biológicas agresivas. TC tiene la ventaja de poder detectar calcificaciones, mientras que RM caracteriza mejor la morfología y comunicación del quiste con el conducto pancreático principal; siendo superior en la diferenciación de subtipos de quistes mucinosos y no-mucinosos10-16.
GRADO DE ACUERDO (GA): 4,4 (± 0,93), NIVEL DE EVIDENCIA (NE): BAJO, FUERZA DE RECOMENDACIÓN (FR): FUERTE.
2. ¿Existe algún escenario clínico donde el uso de una imagen (TC o RM) sea preferible sobre la otra?
Recomendación:
Frente a la decisión de estudiar una lesión quística, la RM es la modalidad de elección por cuanto permite definir con mayor precisión la morfología interna del quiste y la eventual comunicación de la lesión con el conducto pancreático principal o con ramas periféricas, Además, permite un seguimiento más exacto del tamaño de la lesión y no utiliza radiación ionizante15,17,18.
GA: 4,7 (± 0,83), NE: BAJO, FR: FUERTE.
(B) Diagnóstico endosonográfico
3. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar endosonografía con punción (“Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration” EUS-FNA) en las NQP?
Recomendación:
-
Recomendamos realizar EUS en NQP mayores a 15 mm de morfología indeterminada, luego de evaluación con imágenes de RM y/o TC de alta calidad, donde los resultados puedan cambiar la conducta en pacientes aptos para cirugía. También se recomienda en NQP independiente de su tamaño, para confirmar o descartar hallazgos radiológicos de características preocupantes (“worrisome features”) (Tabla 2)19-21.
GA: 4,65 (± 0,65), NE: MUY BAJA, FR: CONDICIONAL.
-
Indicaciones para considerar Endosonografia con punción (EUS-FNA) en NQP de morfología indeterminada al momento del diagnóstico inicial:
Recomendamos realizar punción (EUS-FNA) en NQP indeterminadas en EUS mayores a 15 mm, y en NQP con características preocupantes de malignidad (“worrisome features”) (Tabla 2)22,23.
GA: 4,54 (± 0,93), NE: MUY BAJA, FR: CONDICIONAL.
-
No recomendamos realizar EUS en pacientes con indicación clara de resección (alto riesgo de malignidad), en pacientes con NQP categóricamente benignas y en pacientes no aptos para cirugía2,19,21.
GA: 4,83 (± 0,47), NE: BAJA, FR: FUERTE.
Tabla 2 Características de alto riesgo de malignidad y características preocupantes (“worrisome features”) en neoplasias quísticas pancreáticas
| Características de alto riesgo de malignidad | Características preocupantes (“worrisome features”) |
|---|---|
| Ictericia obstructiva | Pancreatitis atribuible a NQP |
| Nódulo mural captante mayor o igual a 5 mm o componente sólido dentro del quiste o parénquima pancreático | Diabetes mellitus de reciente comienzo |
| Conducto pancreático principal (CPP) mayor a 10 mm | Ca 19-9 sérico elevado > 37 U/ml |
| Citología sospechosa o maligna en EUS-FNA | NQP mayor o igual a 3 cm |
| Crecimiento mayor a 2,5 mm/año | |
| Nódulo mural captante menor a 5 mm | |
| Engrosamiento de la pared del quiste | |
| Conducto pancreático principal entre 5 y 9 mm | |
| Cambio abrupto del calibre del CPP con atrofia distal del páncreas | |
| Presencia de adenopatías locales |
4. ¿Qué determinaciones deberían ser realizadas en el análisis del líquido quístico obtenido mediante una endosonografía con punción con aguja fina (EUS-FNA)?
Recomendación:
-
Recomendamos analizar la filancia/viscosidad del líquido quístico (≥ 1 cm y ≥ 1 segundo, sugerente de mucinoso), nivel de CEA y glucosa para diferenciar NQP mucinosa de no-mucinosa, pero estos no pueden ser usados para diferenciar displasia de alto grado o cáncer pancreático24-30.
GA: 4,76 (± 0,43), NE: BAJA, FR: CONDICIONAL.
-
El análisis de amilasa (menor a 250 UI/l) puede ser útil para tratar de excluir la presencia de pseudoquiste. Los valores sobre 1.000 UI/l son altamente sugerentes de pseudoquiste. El CA 19-9 no tiene utilidad para el diagnóstico de quistes pancreáticos o su diferenciación, por lo que, su medición en líquido del quiste no se recomienda31-35.
GA: 4,79 (± 0,49), NE: BAJA, FR: FUERTE.
-
El análisis de citología debe ser realizado para identificación de mucina espesa y caracterización de células atípicas con displasia de bajo o alto grado y adenocarcinoma36.
GA: 4,83 (± 0,38), NE: BAJA, FR: FUERTE.
-
En el futuro, la evaluación de marcadores moleculares del aspirado estará más disponible y se espera pueda contribuir en la identificación de las distintas entidades; en los centros donde cuenten con esta técnica puede ser usado para estratificación del riesgo de malignidad37-42.
GA: 4,76 (± 0,51), NE: MUY BAJA, FR: CONDICIONAL.
5. ¿Cuáles son los potenciales eventos adversos asociados con endosonografía con punción con aguja fina (EUS-FNA) de NQP? ¿Qué medidas profilácticas se deben aplicar para prevenir complicaciones?
Recomendación:
-
Los potenciales efectos adversos de EUS-FNA en NQP son infrecuentes, con una incidencia menor al 2% (pancreatitis aguda, hemorragia, infección, entre otras)43-45.
GA: 4,76 (± 0,51), NE: BAJA, FR: FUERTE.
-
Recomendamos las siguientes medidas profilácticas para realizar EUS-FNA en NQP: revisar el estado previo de la coagulación, suspender anticoagulantes y antiagregantes; considerar profilaxis antibiótica (48-72 h); intentar puncionar en único paso, evacuando por completo el quiste, evitar traspasar el conducto pancreático principal o estructuras vasculares; y considerar idealmente una distancia de parénquima normal < 10 mm entre la aguja y la lesión46.
GA: 4,79 (± 0,41), NE: MUY BAJA, FR: CONDICIONAL.
(C) Biomarcadores serológicos
6. ¿Cuál es el rendimiento diagnóstico de biomarcadores serológicos en el diagnóstico y seguimiento de NQP en la práctica clínica? (CEA, CA 19-9, entre otros).
Recomendación:
-
No se recomienda la medición rutinaria de CEA o amilasa en sangre para el diagnóstico o seguimiento de lesiones quísticas pancreáticas por su bajo rendimiento. CA 19-9 puede ser de utilidad en el diagnóstico y seguimiento de IPMN con características preocupantes, pero su utilidad es limitada35,47-55.
GA: 4,31 (± 1,22), NE: MUY BAJA, FR: CONDICIONAL.
(D) Tratamiento
7. ¿Qué características de riesgo son predictivas de malignidad y cuáles se relacionan con la progresión maligna en una NQP?
Recomendación:
Las características de alto riesgo de malignidad son: ictericia obstructiva, conducto pancreático principal mayor a 10 mm, nódulo mural captante mayor a 5 mm, citología con displasia (obtenido por EUS-FNA).
-
Las características preocupantes (“worrisome features”) asociadas a displasia y cáncer son: tamaño del quiste mayor a 3 cm, nódulo mural menor a 5 mm, engrosamiento de la pared del quiste, conducto pancreático principal entre 5 y 9 mm, cambio abrupto del calibre del conducto pancreático principal con atrofia distal, presencia de adenopatías locales, nivel de CA 19-9 elevado, crecimiento mayor a 2,5 mm en un año, síntomas atribuibles al quiste: pancreatitis, diabetes mellitus de reciente diagnóstico54,56-66.
GA: 4,74 (± 0,44), NE: BAJA, FR: CONDICIONAL.
8. ¿Cuándo debe ser resecada una NQP tipo neoplasia papilar intraductal mucinosa (IPMN)?
Recomendación:
-
En IPMN de rama principal se recomienda la resección en el momento del diagnóstico en todos pacientes con conducto pancreático principal (CPP) mayor a 10 mm que sean aptos para cirugía. En IPMN con CPP entre 5-9 mm la indicación de cirugía es relativa56,67-69.
GA: 4,81 (± 0,48), NE: MODERADO, FR: FUERTE.
-
Los IPMN de rama secundaria, debieran resecarse cuando presentan:
Características de alto riesgo de malignidad (Tabla 2).
-
En presencia de características preocupantes (Tabla 2), la indicación de cirugía es relativa y debe ser evaluada en forma individualizada, considerando factores clínicos, preferencias del paciente y posibilidades de acceso a seguimiento6,70.
GA: 4,89 (± 0,32), NE: MODERADO-BAJO, FR: FUERTE.
-
IPMN mixtos deben ser tratados en forma similar a los IPMN de rama principal por tener un riesgo de malignidad similar56,67-69.
GA: 4,81 (SD 0,39), NE: MODERADO-BAJO, FR: FUERTE.
9. ¿Cómo debe ser resecada una NQP?
Recomendación:
Se recomienda planificar una resección con criterio oncológico. Esto significa planificar una Duodenopancreatectomia cefálica en lesiones de la cabeza, y una Pancreatectomía distal con esplenectomía en lesiones de cuerpo y cola, ambas con resección linfonodal estándar. Durante la resección se recomienda realizar de rutina biopsia rápida del margen ductal, con ampliación en caso de persistir carcinoma invasor o displasia de alto grado en el margen71.
GA: 4,96 (± 0,19), NE: BAJO, FR: FUERTE.
10. ¿Cuándo debe ser resecado una lesión quística tipo neoplasia quística mucinosa (MCN)?
Recomendación:
Las lesiones tipo MCN deben ser resecadas cuando tengan un tamaño mayor a 40 mm y en presencia de síntomas atribuibles al quiste o características de alto riesgo de malignidad independiente del tamaño. La resección debe realizarse con criterio oncológico similar a IPMN. Las lesiones menores a 40 mm deben ser referidas para manejo por grupo multidisciplinario5,21,71,72.
GA: 4,4 (± 0,79), NE: BAJO, FR: CONDICIONAL.
11. ¿Cuándo debe ser resecado una lesión quística tipo neoplasia sólida pseudopapilar (SPN)?
Recomendación:
Debido a su potencial de malignización, las lesiones tipo SPN deben ser referidas para resección con criterio oncológico desde el momento del diagnóstico73-76.
GA: 4,89 (± 0,32), NE: BAJO, FR: FUERTE.
(E) Anatomía patológica
12. Manejo de muestras para citología convencional, diagnóstico bioquímico y molecular para NQP.
Recomendación:
-
Se recomienda la aproximación diagnóstica por parte de un citotecnólogo con formación en el área y el diagnóstico por parte de un citopatólogo (o en su defecto, un anátomo-patólogo con dedicación al área de páncreas). Se sugiere que los casos sean revisados en cada centro por uno o dos patólogos, lo mismo para los citotecnólogos, a modo de centralizar y generar experiencia en el área77-79.
GA: 4,81 (± 0,39), NE: BAJO, FR: FUERTE.
13. ¿Cuándo es necesaria la evaluación in situ para las lesiones quísticas (“Rapid on-site evaluation” ROSE)?
Recomendación:
Lesiones puramente quísticas: No se recomienda el uso de ROSE. Se sugiere el análisis del contenido del quiste en el laboratorio de citología (en diferido).
-
Lesiones quísticas con componente sólido: Si el recurso está disponible se recomienda ROSE puesto que disminuye el número de pases de aguja y disminuye los reportes categorizados como “Insatisfactorios” (para ser evaluados) y “No diagnósticos”80-82.
GA: 4,74 (± 0,45), NE: MODERADO, FR: FUERTE.
(F) Seguimiento
16. ¿Qué pacientes deben ser derivados para evaluación por grupo experto multidisciplinario? ¿Cuáles pueden ser seguidos por gastroenterología o cirugía?
Recomendación:
-
Pacientes con lesiones indeterminadas, sospechosas de MCN y IPMN de rama secundaria, la evaluación por un grupo multidisciplinario de expertos es necesaria en los siguientes casos:
Cuando surge una duda en relación con el diagnóstico inicial.
Cuando aparecen estigmas de alto riesgo o factores preocupantes en la imagen de la lesión.
Cuando aparecen síntomas clínicos potencialmente relacionados con la lesión (pancreatitis, ictericia, diabetes mellitus de inicio reciente).
Cuando el paciente fue evaluado inicialmente por un grupo multidisciplinario, y la conclusión de este grupo fue reevaluar al paciente en función de un primer control en seguimiento.
Pacientes con un diagnóstico certero inicial, sin cambio significativo en la imagen ni en el cuadro clínico, pueden seguir sus controles con un especialista en su centro (sea por gastroenterología o cirugía).
-
Si en algunas instituciones no se puede conformar un grupo de expertos para la evaluación y seguimiento de estos pacientes, recomendamos derivar al paciente a otro centro con posibilidad de manejo multidisciplinario.91
GA: 4,74 (± 0,53), NE: BAJO, FR: FUERTE.
17. ¿Cuál es el método de imagen preferido para el seguimiento de pacientes con NQP considerando precisión, costos, y riesgos relacionados a la técnica?
Recomendación:
-
El método de elección para el seguimiento es la RM. El rendimiento de la colangiopancreatografía por RM es comparable al de la RM de páncreas con contraste por lo que se considera suficiente para el seguimiento. La colangiopancreatografía por RM debe cumplir con un protocolo mínimo92-94.
GA: 4,89 (± 0,42), NE: BAJO, FR: FUERTE.
-
En pacientes con factores de riesgo para adenocarcinoma de páncreas (antecedentes familiares, diabetes de reciente comienzo) se recomienda intercalar un estudio contrastado con uno sin contraste en el seguimiento95.
GA: 4,63 (± 0,74), NE: MUY BAJO, FR: CONDICIONAL.
-
Se recomienda reservar la EUS-FNA para pacientes que presenten signos preocupantes o crecimiento acelerado de la lesión durante su seguimiento20.
GA: 4,67 (± 0,68), NE: BAJO, FR: CONDICIONAL.
18. ¿Cómo debe ser realizado el seguimiento? ¿Frecuencia fija o variable con el tiempo?
Recomendación:
-
En ausencia de características de riesgo, el tamaño del quiste guiará el intervalo de seguimiento:
-
Aquellos pacientes que presenten durante el seguimiento algún factor de riesgo o características preocupantes (Tabla 2) no observados previamente, deben ser evaluadas por un comité multidisciplinario, acortando su intervalo de seguimiento con RM y/o realizar una EUSFNA91.
GA: 4,78 (± 0,51), NE: MUY BAJO. FR: CONDICIONAL
19. ¿Cuándo debe terminar el seguimiento?
Recomendación:
-
Actualmente, el seguimiento debe mantenerse en forma prolongada, siendo necesario interrumpirlo si un paciente ya no es un candidato quirúrgico6,63,97-99.
GA: 4,74 (± 0,53), NE: BAJO, FR: CONDICIONAL.
-
Se recomienda evaluar la utilidad de continuar el seguimiento en pacientes > 75 años, considerando un enfoque individualizado para pacientes entre 76-85 años incluyendo una discusión informada sobre el tratamiento quirúrgico2,19,21,89.
GA: 4,78 (± 0,42), NE: MUY BAJO, FR: CONDICIONAL.
20. ¿A qué pacientes no se debe hacer seguimiento?
Recomendación:
Pacientes que categóricamente tienen indicación quirúrgica desde la evaluación inicial, ya que, éstos deben ser referidos para cirugía.
Pacientes no candidatos a cirugía por presencia de comorbilidades asociadas significativas que contraindiquen la opción quirúrgica, donde el potencial tratamiento quirúrgico tendría un mayor riesgo de morbimortalidad que la lesión no tratada.
-
Pacientes con neoplasias quísticas serosas y otros quistes benignos confirmados100,101.
GA: 4,81 (± 0,39), NE: BAJA, FR: FUERTE.
21. ¿Quiénes y cómo deben ser sometidos a seguimiento post tratamiento quirúrgico?
Recomendación:
-
Neoplasia mucinosa quística (MCN) con cáncer y/o displasia de alto grado: seguimiento postoperatorio anual por 5 años. Sin presencia de cáncer o displasia de alto grado no requieren seguimiento57,67,72,102.
GA: 4,7 (± 0,61), NE: BAJA, FR: FUERTE.
-
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN): todos requieren seguimiento postoperatorio de largo plazo por el riesgo de recurrencia, variable según el grado displasia, remanente pancreático y lesiones asociadas56,61,102-105.
GA: 4,81 (± 0,39), NE: BAJA, FR: FUERTE.
-
Neoplasia sólida pseudopapilar (PSN): seguimiento post-operatorio anual por 5 años106,107.
GA: 4,78 (± 0,42), NE: BAJA, FR: FUERTE.
-
Los cistoadenomas serosos y otros quistes benignos, en caso de ser resecados, no requieren seguimiento69.
GA: 4,85 (± 0,36), NE: BAJA, FR: FUERTE.
Conclusiones
Definir en forma precisa el tipo de lesión quística y su potencial de malignización es fundamental al momento del diagnóstico (Tablas 1 y 2), debido a que esto determina su enfrentamiento clínico, diagnóstico, tratamiento y seguimiento; el que puede diferir ampliamente según las características de la lesión entre manejo conservador sin mayor seguimiento, un control de imágenes seriado, o resección quirúrgica. Existen tres principios para su manejo: primero descartar la presencia de un pseudoquiste; segundo, diferenciar si se trata de una lesión mucinosa versus no-mucinosa; y tercero, utilizar un algoritmo de manejo multi-disciplinario aplicado de forma individualizada adaptado a la realidad local (Figura 1). Los quistes asintomáticos simples o “epiteliales verdaderos” (sin potencial maligno) y los pseudoquistes no requieren seguimiento. Los quistes sintomáticos, los quistes con características de alto riesgo y aquellos con alto riesgo conocido de malignidad, incluidos los IPMN-RP, las MCN y los SPN, deben derivarse para evaluación quirúrgica. Los quistes sin características de alto riesgo son candidatos para seguimiento (Figura 2). En general, las guías de las distintas sociedades internacionales coin-ciden en que los pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico debido a edad avanzada y/o a sus comorbilidades no deberían mantenerse en seguimiento.
Finalmente, no existe una guía única o definitiva para el manejo de estas lesiones, en gran parte debido a la falta de evidencia de alta calidad en la que basar las recomendaciones19,21,89,108,109. Estudios prospectivos en curso podrán modificar estas recomendaciones y futuras directrices.
