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Nuestro país evidencia un cambio demográfico caracterizado por un aumento de las personas sobre 60 años de edad1, fenómeno que ha modificado el perfil epidemiológico de la población. Tal aumento incide en la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles y las asociadas al envejecimiento, como las demencias2,3. Estas corresponden a un síndrome clínico adquirido, secundario a una disfunción cerebral de naturaleza reversible o irreversible4. Se caracteriza por un deterioro en el desempeño cognitivo, acompañado de alteraciones psicológicas, conductuales y, en algunos casos, motoras, que en conjunto afectan la autonomía en las actividades de la vida diaria4. Se estima que en Chile existen aproximadamente 200.000 personas con demencia, siendo 70% de los casos atribuibles a enfermedad de Alzheimer5. Tanto su prevalencia como incidencia ha ido en aumento, lo que se asocia a un alto costo social y un impacto directo en los afectados y su entorno familiar. Por ello, la demencia se considera un problema de salud pública prioritario6,7.
Actualmente la aproximación terapéutica se centra, mayoritariamente, en la implementación de terapias farmacológicas8. Pese a que han reportado buenos resultados en ciertas dimensiones cognitivas9, su eficacia a largo plazo ha sido cuestionada10. Así, se ha propuesto su complemento con terapias no farmacológicas, junto con orientar los esfuerzos hacia la prevención e intervención en fases prodrómicas de la demencia como el deterioro cognitivo leve (DCL)11. El DCL se entiende como una fase intermedia entre los cambios cognitivos observados en el envejecimiento normal y aquellos que se producen como consecuencia de una enfermedad demenciante12. Sus criterios diagnósticos contemplan la presencia de un declive cognitivo moderado respecto de un nivel previo de desempeño en uno o más dominios cognitivos, sustentado en el reporte del propio afectado, un informante cercano o de un profesional de la salud y preferentemente objetivado mediante una evaluación neuropsicológica3. Importante resulta que el déficit no afecte la autonomía de la persona3.
Estudios sugieren que las personas con DCL podrían beneficiarse de la implementación de intervenciones no famacológicas, pues mantienen cierto grado de neuroplasticidad que les permitiría aprender y aplicar nuevas estrategias para mejorar su funcionamiento cognitivo13. Se sugiere que tales intervenciones consideren una aproximación muldimensional, pues auguran mejores resultados y una mayor eficacia14–16. Así, el objetivo de esta investigación es estudiar el efecto de una intervención multidimensional basada en entrenamiento cognitivo, físico y social (IMFCS) en el desempeño cognitivo de un grupo de personas con DCL.
Material y Método
Participantes
Un grupo de adultos mayores sobre los 60 años participó de este estudio. El diagnóstico de DCL3 fue corroborado mediante el Clinical Dementia Rating17 (CDR > 0,5). Fueron excluidas aquellas personas con antecedentes de: 1) enfermedades neurológicas (Ej., TEC, epilepsia, ACV); 2) psiquiátrica (Ej., trastornos psicóticos de larga data); 3) trastorno depresivo mayor, corroborado mediante la Escala abreviada de Depresión Geriátrica de Yesavage18 (GDS-5 > 2); 4) enfermedad médica que limitara su capacidad para efectuar actividad física y 5) evidencia objetiva de alteraciones en la funcionalidad, corroboradas mediante el Cuestionario de Actividades de la Vida Diaria19 (T-ADLQ; IDF > 29,25%).
Doce participantes cumplieron con los criterios de inclusión y luego de ser sometidos a una fase de confirmación clínica y evaluación pre-intervención participaron de la IMCFS. Durante la implementación, 2 participantes abandonaron el estudio por problemas de salud no vinculados con las actividades del programa (Tabla 1).
Tabla 1 Estadísticos demográficos y descriptivos de las pruebas de la fase de confirmación clínica
| Escolaridad 0-12 años 12+ años |
Edad | T-ADLQ | CDR M (DS) | GDS-5 | HVLT (RI) | HVLT (RD) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M | (DS) | M | (DS) | M | (DS) | M | (DS) | M | (DS) | |||
| (n = 6) | (n = 4) | 76,30 | 3,68 | 9,90 | 4,59 | 1,00 0,66 | 0,55 | 0,52 | 17,00 | 5,29 | 4,22 | 2,59 |
Nota. (Rl) = Recuerdo inmediato; (RD) = Recuerdo diferido.
Un total de 10 participantes completaron las sesiones de la IMCFS y fueron evaluados post-intervención. La Figura 1 muestra el flujograma de las distintas etapas y actividades del estudio.
Instrumentos
Fase de Selección
Clinical Dementia Rating (CDR)17.
Cuantifica el desempeño cognitivo, donde un puntaje 0,5 a 1 sugiere presencia de DCL.
Escala abreviada de Depresión Geriátrica de Yesavage.
(5-GDS)18. Evalúa la sintomatología depresiva en adultos mayores. Un resultado > a 2 puntos indica un resultado positivo (sensibilidad 0,88, especificidad 0,90).
Activities of Daily Living Questionnaire (T-ADLQ)19.
Evalúa la funcionalidad en la vida diaria. Un índice de deterioro funcional mayor a 29,25% indica un resultado positivo (sensibilidad 0,82, especificidad 0,90).
Hopkins verbal Learning Test (HVLT-R)20.
Evalúa aprendizaje verbal y memoria. La validación chilena da cuenta de 45% de la varianza, implicando una buena validez del instrumento.
Dimensión cognitiva
El outcome primario corresponde al desempeño cognitivo global y se evaluó mediante el Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R)21. Un puntaje de corte < 76 discrimina entre adultos sanos y con demencia (sensibilidad 0,92, especificidad 0,93).
El outcome secundario corresponde al rendimiento en las diferentes dimensiones cognitivas, medido a través de la aplicación de los siguientes instrumentos:
Prueba de Recuerdo libre y facilitado de Grober y Buschke. (FCSRT)22.
Evalúa memoria y aprendizaje verbal. Un puntaje de corte < 26 puntos en la fase de recuerdo inmediato libre discrimina entre adultos mayores sanos y con demencia tipo Alzheimer en etapa inicial (sensibilidad 0,92, especificidad 0,93).
Figura Compleja de Rey-Osterrieth (ROCF)23.
Evalúa percepción visual, visoconstrucción y memoria visoespacial. Tiene una fase de Copia y de Reproducción de Memoria. La validación chilena da cuenta de 45% y 34% de la varianza para cada fase, respectivamente.
INECO Frontal Screening (IFS-Ch)24.
Evalúa las funciones frontales. Un puntaje corte < 18 puntos indica un resultado positivo (sensibilidad 0,90, especificidad 0,87).
Trail Making Test (TMT A-B)25.
Su parte A mide la atención sostenida y búsqueda visual y su parte B agrega un factor de flexibilidad cognitiva. Un menor tiempo de ejecución denota mejor desempeño. La validación chilena da cuenta de 50% y 49% de la varianza, para la parte A y B, respectivamente.
Test de Nominación de Boston (BNT)26.
Evalúa la capacidad de denominación por confrontación visual. La validación chilena da cuenta de 32% de la varianza.
Stroop test (Puntaje de Interferencia)27.
El puntaje de interferencia se calcula a partir de los desempeños en palabra, color y palabra-color de la prueba de Stroop. Este cálculo da cuenta de la capacidad de resistencia a la interferencia semántica, altamente relacionado con el control inhibitorio. La validación chilena da cuenta de 15% de la varianza para interferencia.
Subprueba de Claves y Búsqueda de Símbolos (WAIS-IV)28.
La subprueba de claves evalúa atención y velocidad de procesamiento. La subprueba de búsqueda de símbolos evalúa atención, aprendizaje, percepción visual y coordinación viso-manual. Además, ambas pruebas han sido empleadas para evaluar la capacidad de “aprendizaje asociativo”, que es un subtipo de memoria implícita.
Dimensión física
Las evaluaciones físicas pre y post se llevaron a cabo mediante las siguientes pruebas: La función de equilibrio se efectuó mediante el “Timed up and go” Test29, la de velocidad mediante el test de velocidad de marcha30, la de fuerza a través del test de fuerza máxima de prensión manual31 y la función cardiorrespiratoria mediante el test de marcha de 6 minutos32.
Fase de intervención
Programa Dimensión cognitiva:
Contempló 12 sesiones grupales de 60 minutos, una vez por semana. El enfoque fue entrenamiento y estimulación de habilidades cognitivas. Las sesiones contemplaron: 1) actividad de bienvenida; 2) actividad de psicoeducación; 3) entrenamiento de la memoria; 4) entrenamiento y estimulación de una función cognitiva no amnésica y 6) cierre de la sesión.
Programa Dimensión social:
Contempló 12 sesiones grupales de 60 minutos, una vez por semana, con actividades orientadas a: 1) fomentar el autocuidado y la adquisición de conductas de neuroprotección; 2) estimular la discusión sobre la contingencia social; 3) preservar habilidades sociales y de interacción con el medio con una perspectiva intergeneracional; 4) desarrollar estrategias para la resolución de problemas y 5) recuperar y preservar el sentido de identidad individual y social mediante musicoterapia y actividades de expresión artística.
Programa de Dimensión física:
Contempló 12 sesiones grupales (4-6 personas) de 60 minutos, una vez por semana. La estructura de las sesiones fue: 1) Medición 1 de parámetros (presión arterial, saturación, frecuencia respiratoria y cardíaca); 2) Inicio: ejercicio de calentamiento (6 minutos); 3) Desarrollo: ejecución de ejercicios aeróbicos (Elíptica y Trotadora; 15 minutos), de fuerza (15 minutos) y de equilibrio (8 minutos); 4) Final: dinámica para “volver a la calma” (6 minutos) y 5) Medición 2 de parámetros. Este programa contempló terapia dual de entrenamiento físico y cognitivo durante la fase de desarrollo.
Procedimiento
Este estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico (CEC) del Servicio de Salud Valparaíso San Antonio y el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso. Cada participante firmó un consentimiento informado, de acuerdo con la Declaración de Helsinki sobre principios éticos para investigación médica que involucra la participación de seres humanos33. El reclutamiento consideró un protocolo de dos fases. Una fase de selección en que los voluntarios contestaron, en sesiones individuales, diversos instrumentos de screening. Los seleccionados participaron de la segunda fase de confirmación clínica. Las evaluaciones cognitivas y físicas fueron realizadas en sesiones individuales y sus resultados se consideraron como medidas pre-intervención.
Los seleccionados en la muestra definitiva se integraron a la IMCFS. Los programas de las dimensiones cognitiva y social se llevaron a cabo el mismo día con un receso de 30 minutos y el programa de intervención física se ejecutó otro día para evitar la fatiga de los participantes. Al finalizar la fase de intervención se efectuó una medición post-intervención, utilizando los mismos instrumentos y bajo las mismas condiciones que en la evaluación pre-intervención.
Resultados
Dimensión cognitiva.
La Tabla 2 resume los principales resultados observados para la dimensión cognitiva, incorporando medidas de tendencia central y estadísticos inferenciales.
Tabla 2 Estadísticos descriptivos e inferenciales de desempeño en las dimensiones cognitivas pre y post modelo multidimensional de intervención cognitiva (IMCFS)
| Dimensión cognitiva | Evaluación Pre | Evaluación Post | Estadísticos inferenciales | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | (DS) | Media | (DS) | t test | p value | Cohen’s dz | ||
| Desempeño global | ||||||||
| ACE-R | 7,80 | (7,57) | 82,5 | (7,57) | -2,03 | 0,036* | 0,64 | |
| Memoria | ||||||||
| Grober & Buschke FCSRT | 6,80 | (4,42) | 10,40 | (4,50) | -4,26 | 0,001** | 1,35 | |
| Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCF, Memoria) | 7,45 | (4,86) | 9,70 | (6,52) | -2,08 | 0,034* | 0,66 | |
| Subprueba Claves, WAIS-IV | 2,65 | (5,87) | 2,97 | (6,17) | -2,03 | 0,036* | 0,64 | |
| Atención | ||||||||
| TMT A | 8,31 | (3,91) | 6,90 | (27,3) | 1,24 | 0,878 n.s. | 0,39 | |
| Subprueba Búsqueda de Símbolos, WAIS-IV | 1,04 | (4,6) | 11,3 | (3,4) | -0,55 | 0,298 n.s. | 0,17 | |
| Funcionamiento Ejecutivo | ||||||||
| INECO frontal screening | 1,71 | (282) | 16,2 | (3,94) | 0,83 | 0,785 n.s. | 0,26 | |
| Stroop Test (Interferencia) | -8,08 | (601) | -10,23 | (5,37) | 0,69 | 0,748 n.s. | 0,22 | |
| TMT B | 261,0 | (100,3) | 275,3 | (177,3) | 0,37 | 0,361 n.s. | 0,12 | |
| Lenguaje | ||||||||
| Test de Denominación de Boston | 45,7 | (4,45) | 47,5 | (5,34) | -1,49 | 0,085 n.s. | 0,47 | |
| Habilidades visoconstructivas | ||||||||
| Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCF, Copia) | 24,6 | (5,83) | 28,6 | (6,89) | -1,79 | 0,106 n.s. | 0,56 | |
*Significativo al nivel a = 0,05;
**significativo al nivel a = 0,01; Cohen’s dz = Tamaño del efecto observado.
Desempeño global.
Se observó una mejora significativa en el desempeño cognitivo global posterior a la implementación de la IMCFS (t(9) = -2,03, p < 0,05), cuyo tamaño del efecto (dz) puede ser interpretado entre moderado a grande34.
Memoria.
Se observó una mejora significativa en el desempeño mnésico en todas las medidas de memoria efectuadas. La mejora más importante se observó en la memoria anterógrada (FCSRT) cuyo efecto puede ser interpretado como muy grande35. Tanto en memoria visoespacial (ROCF, Memoria) como en aprendizaje asociativo (Claves) se observan mejoras estadísticamente significativas, con efectos que pueden ser interpretados entre moderados a grandes34.
Atención, funcionamiento ejecutivo, lenguaje y habilidades visoconstructivas.
Tal como se puede observar en la Tabla 2, no se observaron cambios significativos en estos dominios.
Dimensión física
Equilibrio, velocidad y función cardiorrespiratoria.
Se observó una mejora significativa en todas estas medidas, siendo la mayor en equilibrio, seguida de la función cardiorrespiratoria y velocidad. Los efectos observados son superiores a una desviación estándar, pudiendo ser interpretados entre grandes y muy grandes35.
Fuerza.
En la dimensión de fuerza no se observaron cambios significativos estadísticamente. La Tabla 3 muestra un resumen de los resultados antes descritos.
Tabla 3 Estadísticos descriptivos e inferenciales de desempeño en las dimensiones físicas pre y post modelo multidimensional de intervención cognitiva (IMCFS)
| Dimensión física | Evaluación Pre | Evaluación Post | Estadísticos inferenciales | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | (DS) | Media | (DS) | t test | p value | Cohen’s dz | ||
| Equilibrio | ||||||||
| Timed up and Go test | 1.104 | (152) | 973 | (140) | 382 | .002** | 121 | |
| Velocidad | ||||||||
| Test de velocidad de la marcha | 792 | (149) | 697 | (099) | 315 | .006** | 100 | |
| Fuerza | ||||||||
| Test de fuerza máxima de prensión (Der.) | 900 | (483) | 980 | (512) | 271 | .087 n.s. | 057 | |
| Test de fuerza máxima de prensión (Izq.) | 680 | (551) | 720 | (612) | 250 | .212 n.s. | 031 | |
| Función cardiorrespiratoria | ||||||||
| Test de marcha de 6 minutos | 371 | (704) | 394 | (680) | -366 | .003** | 116 | |
*Significativo al nivel a = 0,05;
**significativo al nivel a = 0,01; Cohen’s dz = Tamaño del efecto observado.
Discusión
El presente estudio evaluó el efecto de la IMCFS en el desempeño cognitivo de personas con DCL. Respecto del outcome primario observamos una mejora significativa cuyo efecto post IMCFS puede interpretarse como moderado a grande34. Esto replica lo observado por otros estudios y provee evidencia preliminar para sugerir que personas con DCL podrían beneficiarse de este tipo de intervenciones y mejorar su desempeño en ciertos dominios cognitivos específicos36.
Respecto de los outcomes secundarios, el hallazgo más relevante se asocia a la mejora en todos los indicadores de memoria (i.e., memoria verbal, visoespacial y aprendizaje asociativo), cuyo efecto post intervención puede ser clasificado entre grande a muy grande35. Esto sugiere que la memoria es susceptible de ser entrenada en personas con DCL, tal como se evidencia en otros estudios13,37–39. Pese a lo relevante de los resultados observados, la potencia estadística alcanzada sugiere que nuestra evidencia es aún preliminar para respaldar de manera más sólida el efecto de la IMCFS sobre las dimensiones cognitivas señaladas. Para proveer mayor respaldo a nuestros hallazgos se hace necesario replicar este tipo de estudios con un número mayor de participantes e incorporando medidas metodológicas adicionales al control experimental intrasujeto como la inclusión de un grupo de control. Las anteriores, constituyen limitaciones de nuestro estudio y deben ser consideradas en investigaciones futuras que busquen estudiar los efectos de este tipo de intervenciones en el desempeño cognitivo de personas con DCL. Una excepción a lo señalado es lo observado en el desempeño de las personas en el dominio de memoria anterógrada, donde el efecto alcanzado permite obtener una mayor potencia estadística y, consiguientemente, realizar interpretaciones más optimistas de los resultados. Lo anterior puede encontrar una potencial explicación en el hecho de que la IMCFS se focalizó en entrenar la memoria e implementar estrategias para lograr una codificación activa y evocación de la información aprendida.
En la atención, habilidades visoconstructivas, lenguaje y funciones ejecutivas no se observaron cambios significativos. Sin embargo, existen estudios que reportan mejoras en estas dimensiones tras la aplicación de diversas intervenciones no farmacológicas o psicosociales40–44. Una explicación a esto es que en nuestro estudio se implementó una frecuencia mayor de estimulación en la dimensión mnésica, respecto de las demás funciones cognitivas.
Aun cuando la mejora de los indicadores físicos no fue un aspecto central de este estudio, observamos algunos hallazgos relevantes. En equilibrio, velocidad y función cardiorrespiratoria se observaron cambios significativos. Los resultados en equilibrio muestran una mejora en la movilidad funcional y equilibrio dinámico, lo que se puede asociar a una mayor estabilidad durante la marcha46 y a la reducción del riesgo de caídas. Respecto de la velocidad, la mayoría de los participantes mejoró su tiempo de ejecución en la prueba, disminuyendo el riesgo de presentar eventos adversos durante la deambulación e índice de fragilidad47. En relación a la función cardiorrespitaroria, se observó un incremento del 10% en la cantidad de metros recorridos, lo que refleja un progreso en la condición aeróbica y capacidad funcional. Los resultados en estos tres indicadores son consistentes con los reportados en otras investigaciones48–50.
Cabe señalar que el entrenamiento físico se ha vinculado con un aumento de la expresión de ciertos factores neurotróficos (e.g., BDNF, VEGF, IGF-1), fenómeno que en estudios con modelos animales se ha asociado a un mejor desempeño cognitivo en memoria, y con procesos de neurogénesis, angiogénesis y neuroplasticidad51. Sin embargo, el rol de estos factores neurotróficos, así como los mecanismos subyacentes a los cambios asociado al ejercicio físico en el cerebro humano y en especial en adultos mayores son aún materia de investigación52.
Por otra parte, estudios epidemiológicos muestran una asociación entre el entrenamiento cognitivo, la participación en actividades sociales y el desempeño en tareas cognitivas53. Entre las actividades del programa de la dimensión social se contemplaron sesiones de musicoterapia y de expresión artística, que han demostrado mejorar el desempeño en atención, funciones ejecutivas y recuerdo de información a corto plazo42 y memoria espacial38.
La presente investigación evaluó el efecto combinado de los programas cognitivos, físico y social, sin estimar el porcentaje de variabilidad atribuible a cada uno de ellos por separado. Lo anterior, representa el siguiente paso investigativo a seguir, lo que requiere muestras mayores54 (e.g., más de 200 observaciones, o bien, una proporción de 10 observaciones por variable) y análisis estadísticos más complejos (i.e., análisis de mediación). En conclusión, nuestros hallazgos permiten corroborar que la IMCFS es factible de implementar y puede ser integrada a los programas que ofrece la red asistencial. Con ello, se podría enlentecer el avance del deterioro cognitivo, mejorar la calidad de vida y favorecer la permanencia de las personas con DCL en sus hogares y comunidades, reduciendo su institucionalización.
