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Mundialmente se reconoce a la depresión como una de las enfermedades más prevalentes de salud mental1,2. Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que afecta a más de 300 millones de personas globalmente1, siendo reconocida como una de las principales causas de carga de enfermedad y de años de vida perdidos ajustados por discapacidad en el mundo3.
En Chile, la última Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 (ENS 2016-2017)4, indicó que la prevalencia de depresión en población chilena mayor de 18 años fue 6,2%, superior en mujeres que en hombres (10,1% v/s 2,1%), en tanto la sospecha de depresión fue de 15,8% para la población total, nuevamente con mayor presencia en población femenina que masculina (21,7% v/s 10,0%)4.
A la fecha se han identificado diversos factores asociados a la etiología de la depresión, que incluyen tanto antecedentes genéticos y alteraciones fisiopatológicas, como factores ambientales y psicosociales, y sus interacciones5,6. Entre los con mayor evidencia apuntan al riesgo aumentado en mujeres1,7,8, en personas en situación de vulnerabilidad, como pobreza9, frente a estrés financiero10, presencia de dolor11, morbilidad12 y experiencias traumáticas, particularmente en etapas tempranas del desarrollo13,14. Sin embargo, la evidencia disponible en población chilena se ha centrado en grupos específicos de población, como consultantes de atención primaria15–17, personas mayores18, población clínica19,20 o empleando datos de encuestas menos actualizadas21,22.
A partir de lo anterior, este estudio se propuso como objetivo identificar factores sociodemográficos, biomédicos y psicosociales asociados a depresión en una muestra representativa de población adulta chilena, y de este modo, aportar con antecedentes actualizados sobre depresión, contribuir a la comprensión multifactorial de la patología y facilitar la identificación de grupos de riesgo.
Material y Método
Estudio observacional, de corte transversal, desarrollado con datos de la ENS 2016-20174, encuesta realizada en una muestra nacional, probabilística, estratificada y multietápica de 6.233 personas mayores de 15 años con representatividad nacional, regional, y por área urbana/rural. Este estudio utilizó los datos de una submuestra conformada por 5.520 participantes de entre quienes se excluyeron personas con problemas cognitivos (puntuación <19 puntos en el Mini Mental State Examination (MMSE) y > 6 puntos en el Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeffer), dado que la ENS 2016-2017 excluye a este grupo de la evaluación de depresión por sus potenciales dificultades para responder de manera autónoma los instrumentos4. La muestra quedó conformada por 5.291 personas.
La ENS 2016-2017 recibió la aprobación del Comité de Ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Dado el uso de datos secundarios, no se requirió certificación de cumplimiento de estándares éticos.
La evaluación de depresión se realizó usando la Composite International Diagnostic Interview Short Form (CIDI-SF)23, instrumento de tamizaje que consiste en una entrevista estructurada de 30 preguntas, que evalúa síntomas depresivos en un periodo de 12 meses. Para la sospecha de depresión es necesario presentar disforia y/o falta de interés, y al menos 4 o más de los siguientes síntomas: cansancio, cambios de peso, problemas de sueño, dificultad para concentrarse, sentimiento de inutilidad y pensamientos de muerte4. Este instrumento ha mostrado adecuados índices de confiabilidad y validez para episodios depresivo mayor24.
Las variables sociodemográficas y de estilos de vida se obtuvieron mediante cuestionarios de auto-reporte4. Para la evaluación del estado nutricional se empleó el índice de masa corporal (IMC: kg/m2), clasificado según los criterios de la OMS25, mientras que la obesidad central fue definida según los puntos de corte sugeridos por la ENS 2009-201026. Los niveles de actividad física (AF) fueron determinados con el cuestionario Global Physical Activity Questionnaire27. El tiempo sedente o destinado a estar sentado fue autoreportado y clasificado como tiempo sedente de riesgo si las personas permanecían > 9 h/día sentados.
Las medidas psicosociales de percepción de salud, bienestar percibido, apoyo social, apoyo social instrumental, dificultades para la participación social y condición de cuidador, fueron obtenidas por medio del auto-reporte a través de cuestionarios de la ENS4,28. (Para el detalle de todas las medidas y puntajes de corte ver referencia 28).
Análisis de datos
Los datos de caracterización de la población fueron presentados como promedio y desviación estándar para variables continuas, y como porcentaje para variables categóricas, con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (95% IC). Para investigar la asociación entre depresión y las variables de estudio se calculó la razón de prevalencia (RP) de depresión mediante el test de regresión de Poisson con errores estándar robustos. Dado que la condición de interés, depresión, tuvo una prevalencia > 10% se optó utilizar razón de prevalencia estimada, mediante regresión de Poisson, como una forma de reducir la sobreestimación de las asociaciones por la sobre representación de la variable de interés en la población estudiada. Todos los análisis fueron ajustados por edad, educación y zona geográfica, a excepción de cuando estos eran la variable dependiente en el modelo de regresión.
Se utilizó el módulo de análisis de muestras complejas del programa STATA SE v16 y todos los resultados fueron estimados utilizando muestras expandidas según la ENS 2016-20174. El nivel de significancia fue definido como p < 0,05.
Resultados
En la Tabla 1 se describe a la población según depresión. El grupo con depresión se concentró en mujeres (68,6%), personas de sectores urbanos (90,4%), solteras (40%) y que trabajaban (51,7%). Destaca el menor número de horas de sueño, mayor tiempo sedente, mayor consumo de tabaco, presencia de multimorbilidad y menor bienestar percibido en el grupo con depresión que en el sin depresión.
Tabla 1 Características de la población según diagnóstico de depresión
| Sin depresión | Con depresión | ||
|---|---|---|---|
| Muestra expandida | 11.807.164 (83,2%) | 2.382.558 (16,7%) | |
| Muestra evaluada | 5.153(86,4%) | 814 (13,6%) | |
| Edad (años) | 42,6 (41,7; 43,5) | 41,9 (40,1; 43,6) | |
| Sexo | |||
| Hombres | 52,7 (50,1; 55,3) | 31,4 (25,5; 37,4) | |
| Mujeres | 47,2 (44,7; 50,0) | 68,9 (62,6; 74,5) | |
| Sector de residencia (%) | |||
| Urbano | 89,0 (87,8; 90,1) | 90,5 (87,4; 93,0) | |
| Rural | 11,0 (9,8; 12,2) | 9,4 (7,0; 12,6) | |
| Estado Civil (%) | |||
| Casado | 37,6 (35,2; 40,2) | 27,7 (22,6; 33,4) | |
| Convive | 13,7 (11,9; 15,7) | 13,5 (9,9; 18,2) | |
| Divorciado/separado/anulado | 7,3 (6,2; 8,6) | 12,3 (8,5; 17,6) | |
| Viudo | 4,3 (3,6; 5,1) | 6,2 (4,1; 9,2) | |
| Soltero | 37,0 (34,5; 39,6) | 40,3 (34,3; 46,6) | |
| Ocupación (%) | |||
| Trabaja | 53,2 (50,6; 55,8) | 52,4 (46,2; 58,6) | |
| Dueña de casa | 16,1 (14,4; 18,0) | 22,2 (17,5; 27,9) | |
| Estudiante | 13,9 (12,1; 15,9) | 10,4 (7,1; 15,0) | |
| Jubilado | 10,6 (9,3; 12,0) | 7,2 (5,1;10,1) | |
| Otro | 6,0 (4,9; 7,5) | 7,7 (5,2; 11,2) | |
| Peso (kg) | 75,9 (75,1; 76,7) | 74,5 (72,4; 76,6) | |
| Estatura (cm) | 163,2 (162,8; 162,9) | 160.1 (158,9; 161,3) | |
| Perímetro cintura (cm) | 93,3 (92,6; 94,0) | 92,8 (90,9; 94,6) | |
| IMC (kg/m2) | 28,4 (28,2; 28,7) | 29,0 (28,3; 29,7) | |
| Estado nutricional (%) | |||
| Bajo peso | 1,2 (0,8; 1,9) | 1,2 (0,3; 4,1) | |
| Normo peso | 24,2 (22,1; 26,4) | 25,9 (20,5; 32,3) | |
| Sobrepeso | 40,7 (38,2; 41,7) | 35,7 (30,1; 41,7) | |
| Obesidad | 33, 8 (31,5; 36,3) | 37,1 (31,3; 43,4) | |
| Obesidad central (%) | |||
| No | 57,8 (55,2; 60,3) | 48,7 (42,5; 55,0) | |
| Sí | 42,2 (39,7; 44,8) | 51,3 (45,0; 57,5) | |
| AF (MET/min/día) | 4779,9 (4262,0; 5297,7) | 5880,5 (4741,6; 7019,4) | |
| Tiempo sedente (h/día) | 3,3 (3,2; 3,5) | 3,9 (3,5; 4,3) | |
| AF- Activo (%) | 75,4 (73,2; 77,5) | 75,1 (69,8; 79,9) | |
| AF- Inactivo (%) | 24,6 (22,5; 26,8) | 24,8 (20,1; 30,2) | |
| Horas de sueño/día (h) | 7,5 (7,5; 7,6) | 6,9 (6,7; 7,2) | |
| Consumo frutas y verduras/día | 2,8 (2,7; 3,2) | 2,9 (2,7; 3,3) | |
| Alcohol (vasos/día) | 2,8 (2,6; 2,9) | 2,6 (2,3; 2,9) | |
| Índice estilo de vida | |||
| Bajo | 32,1 (29,7; 34,7) | 31,9 (26,3; 38,0) | |
| Bajo-medio | 28,9 (26,5; 31,2) | 29,2 (23,8; 35,2) | |
| Medio-alto | 25,2 (23,1; 27,6) | 25,0 (20,1; 30,5) | |
| Alto | 13,8 (12,2; 15,6) | 13,9 (9,9; 19,0) | |
| Hábito tabáquico (%) | |||
| Fumador regular | 23,5 (21,3; 25,9) | 30,2 (24,7; 36,2) | |
| Fumador Ocasional | 8,6 (7,3; 10,4) | 7,6 (4,8; 11,8) | |
| Ex fumador | 25,8 (23,6; 28,3) | 22,9 (18,5; 28,0) | |
| Nunca ha fumado | 41,9 (39,5; 44,4) | 39,4 (33,3; 45,8) | |
| Morbilidad (%) | |||
| Sin enfermedad | 46,8 (44,2; 49,4) | 25,3 (19,9; 31,6) | |
| Una enfermedad | 24,7 (22,5; 27,0) | 24,2 (19,3; 29,9) | |
| Dos enfermedades | 12,6 (11,0;14,4) | 21,1 (16,3; 26,8) | |
| Tres enfermedades | 6,9 (5,9; 8,1) | 12,4 (9,1; 16,6) | |
| Cuatro enfermedades | 4,1 (3,3; 5,0) | 6,6 (4,4; 9,8) | |
| > 5 enfermedades | 4,9 (4,0; 6,0) | 10,4 (7,4; 14,5) | |
| Bienestar Percibido (%) | |||
| Malo | 1,1 (0,8; 1,6) | 5,9 (3,7; 9,4) | |
| Regular | 17,9 (16,1; 19,9) | 39,9 (33,9; 46,2) | |
| Bueno | 80,9 (79,0; 82,8) | 54,1 (47,9; 60,3) | |
IMC: Índice Masa Corporal, AF: Actividad Física
La asociación entre factores socio-demográficos y depresión (Figura 1) indicó que, en mujeres, el riesgo de depresión fue menor para < 18 años y para > 65 años respecto del grupo entre 30-49 años. Respecto de las mujeres casadas, el riesgo fue 1,5 veces mayor en mujeres divorciadas o separadas. En hombres, el riesgo de depresión fue 5,6 veces mayor para los viudos y 2,5 veces mayor para los solteros en relación con quienes reportaron estar casados.
En relación a factores antropométricos y de estilos de vida la probabilidad de depresión fue mayor en personas que permanecían sentadas > 9 h/día, respecto de quienes no lo hacían, 1,7 veces en el caso de las mujeres y 1,9 en el de los hombres. En relación al fenotipo de fragilidad, la probabilidad de depresión fue 10,0 veces mayor en mujeres y 3,4 veces mayor en hombres en condición de fragilidad (Figura 2). La probabilidad de depresión fue 1,6 veces mayor para hombres con obesidad central y 1,4 veces superior en mujeres que fumaban regularmente respecto de quienes no lo hacían.
La presencia de morbilidad se asoció con mayor probabilidad de depresión, siendo 4,1 veces mayor en mujeres y 2,6 en hombres que informaron 2 o más enfermedades, en comparación a quienes no presentaron ninguna. Personas que reportaron dolor crónico también mostraron mayor probabilidad de presentar depresión, 2,8 veces en el caso de mujeres y 6,4 veces en el de hombres que informaron dolor severo, comparados con quienes no lo hicieron. También se observó mayor probabilidad de depresión en mujeres que sufrían de migraña y artritis reumatoide y en hombres con bocio comparado con personas sin las condiciones anteriores (Figura 2).
Entre los factores psicosociales asociados a depresión (Figura 3), tanto en mujeres como hombres la probabilidad fue superior frente a percepción de estrés permanente, muy mala percepción de salud, bajo bienestar percibido y percepción de elevado estrés financiero en relación a quienes informaron percepción positiva de los aspectos descritos.
En hombres, la probabilidad de depresión fue superior frente a la percepción de falta de apoyo social y de apoyo social instrumental, así como en presencia de dificultades “severas” para la participación social. La percepción de estrés, también se asoció significativamente a mayor probabilidad de depresión, llegando a ser 21 veces mayor en hombres que reportaron presencia de estos síntomas “permanentemente” y 4,3 veces en quienes percibieron alto estrés financiero.
Discusión
Se analizaron factores sociodemográficos, biomédicos y psicosociales asociados a sospecha de depresión en una muestra probabilística de población chilena con datos de la ENS 2016-20174.
Los resultados confirmaron mayor probabilidad de depresión en mujeres que en hombres, con ratios cercanos al 2:1, lo que ha sido ampliamente reportado por organismos internacionales y estudios en distintos contextos culturales29,30, incluido Chile16. Entre las propuestas explicativas se plantea el funcionamiento hormonal, particularmente del estrógeno; sin embargo, la evidencia indica que, dado que las diferencias de prevalencia surgen a edades tempranas, operarían factores más allá de los exclusivamente biológicos, entre ellas condiciones psicosociales, como el estrés crónico asociado al rol femenino, o el sesgo derivado de que las mujeres se mostrarían más dispuestas a informar síntomas de tristeza31.
Otro factor sociodemográfico asociado a depresión es la ausencia de pareja, ya sea por viudez o soltería, en el caso de los hombres, y la separación o divorcio en el caso de las mujeres. Este hallazgo puede estar vinculado a la estrecha asociación entre aislamiento, soledad y depresión32,33 así como a ausencia de redes de apoyo cercanas que proporcionen soporte emocional e instrumental. Lo anterior, es ratificado en este estudio por los resultados que indican que la percepción de escaso apoyo social instrumental y las dificultades para participar en actividades sociales, aumentan el riesgo de depresión.
Uno de los factores que mostró alta asociación con depresión fue la percepción de estrés, con síntomas de ansiedad, irritabilidad y dificultades para dormir, todos correlatos de la experiencia depresiva34 por lo que es una asociación esperada, lo mismo ocurriría con su vinculación con bienestar. Sin embargo, no se puede desconocer la evidencia que relaciona el estrés crónico y la depresión35. Eventos estresantes de la vida pueden precipitar episodios depresivos en personas vulnerables y el estrés infantil, en forma de abuso o negligencia, aumenta el riesgo de depresión futura36.
El hallazgo de la depresión asociada a la presencia de otras enfermedades cuenta con contundente evidencia previa37,38. Estudios internacionales han concluido sobre la asociación entre depresión y enfermedad coronaria39,40, asma41, artritis reumatoide42, diabetes mellitus43,44 y fibromialgia45, entre otras. En Chile, un estudio con consultantes de centros de atención primaria con depresión indicó que el 42% de los pacientes presentaban comorbilidad17, lo que fue ratificado por otra investigación en el que la historia de enfermedad física fue un predictor de síntomas depresivos16.
En el caso de este estudio, tanto hombres como mujeres que informaron migraña presentaron un riesgo aumentado de depresión. Antecedentes previos indican que pacientes con migraña tienen 2 a 4 veces mayor probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo mayor, probabilidad que aumenta en caso de migraña de carácter crónico46. Datos internacionales indican que el 10% de la población sufre migraña47, con prevalencia de 8,5% en población chilena4 lo que muestra que se trata de una patología que afecta a un grupo numeroso de la población y que, en co-ocurrencia con depresión, puede ver significativamente reducida su funcionalidad y calidad de vida.
Las patologías antes señaladas se caracterizan por dolor como síntoma principal lo cual también podría explicar su asociación con depresión. La presencia de dolor ha sido consistentemente asociada a depresión48,49 y a así lo confirmaron los hallazgos de este estudio. El dolor crónico es considerado una condición compleja, que muchas veces se superpone con malestar psicológico, dado que la disminución de la funcionalidad o las limitaciones derivadas de vivir con dolor pueden llevar a sentimientos de pérdida y ánimo negativo. Existe evidencia de que personas con niveles elevados de dolor basal producto de enfermedades crónicas tienen episodios depresivos más prolongados, demora en su remisión y aumento del riesgo suicida50.
En el caso de la multimorbilidad, los resultados de este estudio indicaron que el riesgo de depresión puede aumentar 4,1 veces en el caso de presencia de más de dos enfermedades. Al respecto, un metaanálisis del año 2017 informó que el riesgo de depresión se duplicaba en personas con multimorbilidad comparado con personas sin multimorbilidad y se triplicaba en comparación con personas sin ninguna enfermedad física crónica, existiendo un 45% de mayor probabilidad de depresión por cada condición crónica adicional51. Otro estudio internacional, realizado en 43 países de medianos ingresos, confirma lo anterior, estableciendo un aumento de probabilidad estimada de 3,3% de depresión ante múltiples enfermedades52.
La comorbilidad entre condiciones de salud y depresión plantea el desafío de establecer los factores subyacentes entre condiciones. Por ejemplo, en la asociación entre depresión y patologías como enfermedad coronaria y artritis reumatoide se ha planteado que comparten procesos fisiopatológicos de tipo inflamatorios39,42.
Otro desafío que persiste es la necesidad de establecer la direccionalidad de las relaciones entre depresión y otras condiciones médicas12. Estudios longitudinales han planteado la depresión como un factor de riesgo de incidencia para enfermedades crónicas y en general para enfermedades caracterizadas por dolor, inflamación y reactividad autonómica12. Por otra parte, la presencia de síntomas depresivos se asocia a peores hábitos de autocuidado o conductas de riesgo que contribuyen al desarrollo de enfermedad. Otros autores han planteado bidireccionalidad41 en los que la depresión puede actuar exacerbando síntomas físicos y discapacidad funcional del paciente, impidiendo la búsqueda de tratamiento y aumentando tasas de mortalidad50,52.
El progresivo aumento de enfermedades crónicas plantea desafíos en términos del efecto que puede tener la concomitancia con la depresión y sus consecuencias en la calidad de la vida, así como el manejo de la enfermedad y la adherencia al tratamiento. Lo anterior, sugiere que el abordaje óptimo de una condición crónica requiere de la detección y control de la sintomatología depresiva asociada.
Este estudio, no obstante sus aportes, tiene limitaciones, entre ellas, que el instrumento CIDI-SF, solo es indicativo de sospecha de depresión y no descarta falsos positivos de depresión por causas médicas, por otros diagnósticos psiquiátricos, como abuso de sustancias; o situación de duelo.
Conclusión
Este estudio evidenció que los factores sociodemográficos, biomédicos y psicosociales asociados a depresión en población chilena son el ser mujer, presencia de condiciones de salud como fragilidad, dolor y multimorbilidad, alta percepción de estrés y baja percepción de salud. Lo anterior supone desafíos para los sistemas sanitarios respecto a la pesquisa temprana en grupos más vulnerables, como personas sin redes de apoyo social, así como en el abordaje de la depresión en comorbilidad con otras condiciones de salud, en el entendido de que la depresión constituye tanto un antecedente como una consecuencia directa de otras condiciones, y en ambos casos tiene un rol determinante en el autocuidado, la búsqueda de ayuda y la adherencia al tratamiento.
