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Los tumores neuroendocrinos (TNEs) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan a partir de células neuroendocrinas, productoras de monoaminas, péptidos y otras sustancias biológicamente activas, ampliamente distribuidas en el organismo. El estudio de los TNEs tiene más de un siglo de historia. En 1888, Lubarsch fue uno de los pioneros al describir múltiples tumores en el íleon en una autopsia1; poco después, en 1907, Oberndorfer acuñó el término karzinoid para describir un grupo de tumores con un comportamiento menos agresivo comparado con los adenocarcinomas2. En la década de 1950 surgieron los primeros reportes de manifestaciones clínicas características asociadas a tumores carcinoides, lo que posteriormente se denominó síndrome carcinoide (SC).
Epidemiología
La incidencia de los TNEs ha aumentado progresivamente durante las últimas décadas3, desde 1,09 casos por 100.000 habitantes en 1975 hasta alcanzar 6,98 casos por 100.000 en 2012 en Estados Unidos. Este aumento se debe, principalmente, a tumores de bajo grado, en estadios tempranos, y a edades avanzadas4. Se cree que los avances en las técnicas de diagnóstico y los cambios demográficos de la población podrían estar involucrados.
La evolución indolente de un grupo de TNEs y la mejora del pronóstico dada por los nuevos tratamientos, han traído como consecuencia una alta prevalencia de esta enfermedad; actualmente, los TNEs ocuparían el segundo lugar en prevalencia dentro de las neoplasias digestivas en Estados Unidos, solo detrás del cáncer colorrectal5. En Chile, no se conoce con precisión la incidencia ni prevalencia de los TNEs. En 2015 se implementó el primer registro multicéntrico de TNEs en el país, cuyo primer reporte se publicó en 2018, con 166 pacientes de 6 centros oncológicos del país. La edad promedio de presentación fue de 53 años, 64% fueron TNEs digestivos y 62% debutó en etapa IV6.
La mayoría de los TNEs se presentan de forma esporádica, mientras que 15 a 20% están asociados a síndromes genéticos que predisponen a presentar TNEs, como Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1 y 2 (NEM1 y NEM2), Von Hippel-Lindau, Neurofibromatosis tipo 1 y Esclerosis Tuberosa7.
Histología
En la microscopía óptica, los TNEs se presentan con células de citoplasma anfófilo y núcleos redondeados, con cromatina granular (patrón “en sal y pimienta”). En la inmunohistoquímica (IHQ), se caracterizan por expresar marcadores citoplasmáticos de diferenciación neuroendocrina, donde los principales son la Cromogranina A (CgA) y la Sinaptofisina. Otros marcadores IHQ utilizados son el CD56 y Enolasa Específica Neuronal (NSE), aunque estos últimos de baja especificidad para diferenciación neuroendocrina. Para evaluar su índice proliferativo se utiliza el número de mitosis en 2 mm2 (evaluando al menos 10 mm cuadrados de tumor) y el índice de proliferación celular medido con Ki-67, con un conteo mínimo de 500 células tumorales. En ambos casos deben seleccionarse las áreas de mayor proliferación8.
Los TNEs bien diferenciados comparten más características con el tejido neuroendocrino normal y pueden tener tasas de proliferación celular variadas. En contraste, los TNEs poco diferen ciados, tradicionalmente llamados carcinomas neuroendocrinos (CNE), presentan una menor expresión de marcadores neuroendocrinos y tasas de proliferación siempre elevadas. Los CNE, además, pueden encontrarse en asociación con neoplasias exocrinas, como el adenocarcinoma, lo que es extremadamente infrecuente en TNEs bien diferenciados9.
Clasificación
Históricamente, la nomenclatura y clasificación de los TNEs ha sido confusa y controvertida, y se basa en el sitio del tumor primario, origen embriológico, grado histológico, y estado funcional8.
Una de las clasificaciones comúnmente aceptada es la de la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS) para los TNEs gastroente-ropancreáticos bien diferenciados, agrupándolos según su grado histológico (1, 2 o 3)10 (Tabla 1). La Organización Mundial de la Salud (OMS), a su vez, ha propuesto diversas clasificaciones histológicas con diferencias sustanciales entre sí. La más reciente de ellas, de finales de 2017, agrupa a los TNEs pancreáticos en 3 categorías: bien diferenciadas (TNE grado 1, 2 o 3), pobremente diferenciadas (CNE grado 3 de células grandes o pequeñas) y Neoplasia Mixta Neuroendocrina - No Neuroendocrina o MiNEN (Mixed Neuroendocrine - Non-neuroendocrine Neoplasm)11 (Tabla 2). Ambas clasificaciones utilizan la proporción de Ki-67 en la muestra y el índice mitótico como estimaciones de la proliferación.
Tabla 1 Clasificación del grado histológico de TNEs Gastroenteropancreáticos bien diferenciados según la ENETS 2014
| Grado histológico | Mitosis | Ki 67 |
|---|---|---|
| Bajo (grado 1) | 0 a 1 por 10 campos | Menor a 3% |
| Intermedio (grado 2) | 2 a 20 por 10 campos | 3 a 20% |
| Alto (grado 3) | Más de 20 por 10 campos | Mayor a 20% |
Tabla 2 Clasificación histológica de TNEs de páncreas endocrino según la OMS 2017
| Grado histológico | Mitosis | Ki 67 | |
|---|---|---|---|
| Neoplasia neuroendocrina bien diferenciada | TNE grado 1 | 0 a 1 por 10 campos | Menor a 3% |
| TNE grado 2 | 2 a 20 por 10 campos | 3 a 20% | |
| TNE grado 3 | Más de 20 por 10 campos | Mayor a 20% | |
| Neoplasia neuroendocrina pobremente diferenciada | CNE grado 3 (de células grandes o pequeñas) | Más de 20 por 10 campos | Mayor a 20% |
Neoplasia mixta neuroendocrina - no neuroendocrina (MiNEN).
La American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la ENETS han propuesto sistemas de etapificación según TNM conceptualmente similares, pero con algunas diferencias que podrían tener implicancias en la estimación del pronóstico12, por lo que es indispensable precisar el sistema utilizado.
Finalmente, la producción de sustancias con actividad biológica puede ser utilizada para clasificar a los TNEs en funcionantes y no funcionantes. Esto se determina según la presencia de síntomas producto de la secreción de hormonas y la confirmación por exámenes de laboratorio del exceso de sustancias derivadas de la hipersecreción hormonal13.
Presentación clínica
Los TNEs pueden debutar de forma incidental, por síntomas producidos por efecto de masa o por enfermedad avanzada14, y en el caso de TNEs funcionantes, asociados a diversos síndromes clínicos derivados de la hiperproducción hormonal. El SC es el más frecuente, presente en 19% de los TNEs al momento del diagnóstico15. Este se relaciona con la secreción de sustancias como serotonina, calicreína, histamina, bradicininas y taquiquininas, entre otras, mayoritariamente en TNEs bien diferenciados de origen intestinal, llamados clásicamente tumores carcinoides16. Una vez que se presentan metástasis hepáticas, las sustancias producidas pueden evitar su degradación en el hígado y llegar directamente a la circulación sistémica, provocando los síntomas característicos del SC: bochornos, diarrea, dolor abdominal, obstrucción bronquial y daño valvular cardiaco. Si existe la sospecha clínica de SC, el estudio debe incluir una ecocardiografía para evaluar el compromiso cardiaco17.
Otros síndromes pueden presentarse en TNEs funcionantes, como insulinomas, gastrinomas, feocromocitomas o hipercortisolismo, entre otros, dependiendo de la hormona específica secretada (Tabla 3).
Tabla 3 Principales síndromes asociados a TNE funcionantes y sus características clínicas
| Tipo de TNE funcionante | Principal hormona secretada | Principal síndrome | Manifestaciones clínicas |
|---|---|---|---|
| Tumor carcinoide | Serotonina | Carcinoide | Diarrea, bochornos, dolor abdominal, valvulopatía tricus- pidea, obstrucción bronquial |
| Insulinoma | Insulina | Insulinoma | Hipoglicemia |
| Gastrinoma | Gastrina | Zollinger-Ellison | Dolor abdominal, diarrea, enfermedad péptica |
| Tumor productor de ACTH | ACTH | Cushing ectópico | Hiperpigmentación de piel y mucosas, hiperglicemia, hipertensión refractaria, hipokalemia, miopatía proximal, inmunosupresión, tromboembolismo, equimosis fácil y síndrome hemorragíparo |
| Feocromocitoma | Adrenalina, noradrenalina | Hiperadrenérgico | Hipertensión, sudoración, cefalea, palidez, taquicardia |
| VIPoma | Péptido vasoactivo intestinal | Verner-Morrison, cólera pancreático | Diarrea acuosa, deshidratación, hipokalemia, aclorhidria, hipercalcemia |
| Glucagonoma | Glucagón | Glucagonoma | Hiperglicemia, baja de peso, diarrea, tromboembolismo, eritema necrolítico migratorio |
| Somatostatinoma | Somatostatina | Somatostatinoma | Diabetes, diarrea, esteatorrea, patología biliar, aclorhidria, baja de peso |
Estudio de imágenes
La tomografía computada (TC) con medio de contraste yodado entrega una adecuada caracterización en la mayoría de los casos; los tumores primarios y las metástasis se presentan frecuentemente como lesiones sólidas hipervasculares, ocasionalmente con componente quístico, y en algunos casos, con un patrón de realce hipovascular18 (Figura 1B). La resonancia magnética (RM) logra un mayor contraste intrínseco, con una mejor sensibilidad y especificidad, especialmente en TNEs hepáticos y pancreáticos.
Figura 1 Imágenes seleccionadas correspondientes a un paciente de 54 años con diagnóstico de insulinoma metastásico, hospitalizado en una Unidad de Pacientes Críticos por hipoglicemias de difícil manejo. (A) Disminución progresiva de los requerimientos de aporte parenteral de glucosa desde el inicio de terapia con Everolimus. (B) Corte axial de TC en fase arterial que muestra extenso compromiso hepático secundario. (C) Disminución del compromiso hepático luego del tratamiento con Everolimus.
Durante las últimas décadas se han desarrollado métodos de imágenes funcionales que aprovechan la sobreexpresión de receptores de somatostatina en TNEs bien diferenciados. Estas técnicas son utilizadas en el estudio diagnóstico, etapificación, seguimiento y evaluación de respuesta a tratamiento en TNEs bien diferenciados. La cintigrafía planar, en 2 dimensiones, y SPECT, en 3 dimensiones, utilizan análogos de somatostatina marcados con emisores gamma. La Tomografía por Emisión de Positrones-Tomografía Computada (PET/CT) utiliza análogos de somatostatina marcados un emisor de positrones denominado Galio68, como el Ga68-DOTA-TOC (DOTA-D-Phe1-Tyr3-Octreotide), Ga68-DOTA-NOC (DOTA-1-Nal3-Octreotide) y Ga68-DOTA-TATE (DOTA-D-Phe1-Tyr3-Thr8-Octreotide). Tanto la cintigrafía como el PET/CT con análogos de somatostatina son útiles en TNEs bien diferenciados, pero el PET/CT tiene mejor rendimiento en la clínica19 (Figura 2B).
Figura 2 Imágenes seleccionadas de un paciente de 33 años que consulta por síndrome carcinoide. (A) Corte axial de TC en fase arterial muestra una lesión hipervascular en la cola del páncreas, compatible con un tumor neuroendocrino, asociado a múltiples lesiones hepáticas secundarias. (B) Corte axial de PET 68Ga-DOTATATE luego de haber progresado al tratamiento con análogos de somatostatina. Se observa intensa captación del marcador a nivel hepático, dado por extenso compromiso secundario de tumor neuroendocrino. (C) Corte axial de PET-68Ga-DOTATATE luego de haber recibido 4 dosis de tratamiento de segunda línea con el radiofármaco 177Lu-DOTATATE. Se observa estabilidad del tamaño de las lesiones hepáticas, pero menor intensidad de la captación del marcador, compatible con respuesta oncológica parcial. Clínicamente, este hallazgo se correlacionó con disminución síntomas de hipersecreción hormonal y de biomarcadores como CgA y Ácido 5-HIIA.
Por otra parte, los CNE y algunos TNEs de alto grado presentan una menor expresión de receptores de somatostatina y una mayor actividad metabólica, por lo que el estudio de imágenes funcionales de elección en estos casos es el PET-CT con 18FDG (Fluorodeoxiglucosa)18.
Biomarcadores
Los TNEs constituyen un espectro heterogéneo de enfermedades, por lo que no existe un marcador ideal para su diagnóstico. Uno de los más utilizados es la CgA, una proteína de la familia de las graninas secretada por células neuroendocrinas en conjunto con otras hormonas y neurotransmisores, cuya secreción puede persistir aún cuando la célula neuroendocrina sufre una transformación neoplásica20. Actualmente, CgA es el biomarcador más estudiado y con el mejor rendimiento en la clínica21. Diversos estudios han correlacionado sus niveles plasmáticos con la carga tumoral y la sobrevida. La sensibilidad de la CgA fluctúa entre 43-100% y su especificidad entre 10-96%21, dependiendo del origen, carga tumoral e histología. Los casos de falsos positivos pueden deberse a insuficiencia renal, fármacos como los inhibidores de la bomba de protones, algunas endocrinopatías, enfermedades inflamatorias y algunos tipos de cáncer no TNE, entre otros22.
La serotonina intraplaquetaria (SIP), y su producto de degradación, el ácido 5-Hidroxiindolacético (5-HIIA)23, cuantificable en orina, son altamente específicos (hasta 100%) para tumores carcinoides, y se puede relacionar con presencia de SC, sin embargo, su sensibilidad es tan solo de 35% para TNEs, llegando hasta 75% en tumores bien diferenciados24 (Figura 3).
Figura 3 Esquema del modelo fisiopatológico del tratamiento con aSST y telotristat. Biomarcadores en TNEs.
Según la sospecha clínica de funcionalidad se pueden medir hormonas específicas secretadas por el tumor, como gastrina, glucagón, insulina, catecolaminas, metanefrinas, y cortisol, con un alto rendimiento. Sin embargo, estos métodos son solo aplicables para el grupo minoritario de TNEs funcionantes25.
Existe además una serie de nuevos biomarcadores potencialmente útiles para TNEs, incluyendo células tumorales circulantes26, marcadores genómicos27, metabolómicos28 y análisis por multimarcadores29, actualmente en proceso de validación clínica.
Tratamiento
El manejo de los TNEs se orienta principalmente al control oncológico y de los síntomas producidos por la hipersecreción hormonal, y varía desde la observación a la aplicación de terapias multimodales según cada paciente en particular. Dada la complejidad y las múltiples alternativas terapéuticas actualmente disponibles, el tratamiento debe ser definido y realizado por equipos multidisciplinarios, en los que participen especialistas en endocrinología, cirugía, radioterapia, oncología médica, anatomía patológica, radiología intervencionista, medicina nuclear y cardiología30. La elección de la terapia sistémica se basa en el grado de diferenciación, origen y compromiso clínico; la secuencia y combinación en la que se realizan estos tratamientos debe ser evaluada caso a caso. En algunos pacientes con TNE bien diferenciados avanzados, asintomáticos y sin progresión evidente, podría plantearse el seguimiento (Figura 4).
Figura 4 Algoritmo de manejo de TNEs Gastroenteropancreáticos. En el escenario de enfermedad no resecable, el tratamiento depende fundamentalmente de los síntomas, la histología del tumor y del origen pancreático versus extrapancreático.
Tratamientos locales
En TNEs localizados y localmente avanzados, la cirugía es el tratamiento de elección, ya que logra altas tasas de curación en etapas precoces de la enfermedad. En TNEs pancreáticos, la sobrevida libre de recurrencia a 5 años alcanza 100%, 70% y 53%, para estadios I, II y III de la ENETS31. La quimioterapia y radioterapia tienen un rol en el tratamiento definitivo del CNE localizado.
En pacientes con TNEs bien diferenciados con enfermedad avanzada, la cirugía citorreductiva y los tratamientos dirigidos al hígado, como la ablación por radiofrecuencia, quimioembolización y radioterapia interna selectiva, tienen un beneficio en casos seleccionados. El trasplante hepático es una alternativa para el tratamiento de metástasis hepáticas exclusivas irresecables, en pacientes menores de 55 años, previa resección del tumor primario, con enfermedad estable 6 meses previo al trasplante, Ki 67 positivo menor a 10%, y compromiso tumoral menor a 50% del hígado32. Menos de 1% de los pacientes con enfermedad avanzada son candidatos a esta terapia.
Análogos de somatostatina (aSST)
Se utilizan para el control de síntomas en TNEs bien diferenciados en estadios avanzados, sin embargo, recientemente se han reconocido sus efectos antitumorales y su beneficio en sobrevida libre de progresión (SLP)33. El primero en desarrollarse fue el octreótide34 que requería múltiples dosis diarias. Posteriormente aparecieron fórmulas de acción prolongada como el octreótide LAR35, lanreótide36 y pasireótide37. El estudio fase III PROMID, mostró una SLP significativamente mayor en el grupo tratado con octeótride LAR versus placebo (14,3 versus 6 meses) en TNEs bien diferenciados de intestino medio metastásicos. Asimismo, el estudio fase III CLARINET obtuvo una mayor SLP en pacientes tratados con lanreótide versus placebo (media no alcanzada versus 18 meses) en pacientes con TNEs enteropancreáticos bien diferenciados no funcionantes. Algunos mecanismos que podrían explicar el efecto antitumoral de los aSST son, por un lado, la acción antimitótica directa, que induce detención del ciclo celular y/o apoptosis; y por otro lado, la acción indirecta inhibiendo la liberación de factores de crecimiento como el IGF-1, la Insulina y la Gastrina, entre otros (Figura 3). En general, estos fármacos son bien tolerados, aunque su uso en pacientes con insulinoma debe ser controlado, pues pueden empeorar la hipoglicemia debido a la supresión del glucagón36.
Radiofármacos (PRRT)
La modalidad más estudiada es la terapia con péptidos radiactivos dirigidos a receptores de somatostatina (PRRT). El primero que se utilizó fue In111-Pentetreótide, con respuesta oncológica solamente en 8% de los pacientes debido a la baja penetración del electrón Auger emitido por el In111,38. Actualmente se utilizan radioisótopos emisores beta de mayor energía (Lutecio-177 (Lu177) o Itrio-90 (Y90)), asociados a análogos sintéticos de somatostatina (generalmente DOTATATE o DOTATOC), los que se unen y se depositan en células que expresan el receptor de somatostatina, otorgando un efecto de radiación localizada sobre las células tumorales (Figura 3). El estudio fase III NETTER-1 mostró una mayor SLP a 20 meses (62,5 vs 10,8%) y una mayor tasa de respuesta (18 vs 3%) con PRRT (Lu177-DOTATATE) asociado a octreótide LAR versus octreótide LAR en forma aislada, en pacientes con TNE intestinales avanzados, progresando tras terapia de primera línea con aSST (Figura 2B y 2C). Los análisis preliminares muestran un aumento en la sobrevida global (SG), lo que deberá ser confirmado en el análisis final. Algunos efectos adversos graves como mielosupresión se presentaron en menos de 10% de los pacientes39. Esta terapia es particularmente promisoria en el tratamiento de los TNEs bien diferenciados. Otra estrategia en desarrollo es el uso de emisores alfa unidos a análogos de somatostatina (Pb212-Octreotate, actualmente en estudio)40.
Terapias biológicas
Se han utilizado diferentes vías de señalización celular para lograr efectos antitumorales en TNE. Algunas de las vías utilizadas son las Tirosina Kinasas (TK), “Mammalian Target of Rapacycin” (mTOR) y la del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). El estudio fase III RADIANT-2 concluyó que Everolimus, un inhibidor de mTOR, mejoró la SLP frente a placebo (16,4 versus 11,3 meses) en TNEs bien diferenciados, funcionantes, provenientes del pulmón o enteropancreáticos tratados previamente con aSST41. Se han obtenido resultados similares en TNEs pancreáticos (RADIANT-3)42 y TNEs intestinales no funcionantes (RADIANT-4)43 (Figura 1). Sunitinib, un inhibidor de TK antiangiogénico demostró un aumento en SLP (11 vs 5,5 meses) y SG (92 vs 85% a 6 meses) en TNEs pancreáticos avanzados, bien diferenciados, en progresión44. Otros agentes biológicos, como el inhibidor del receptor del VEGF Bevacizumab, tienen un efecto al usarse en conjunto con otras terapias en escenarios seleccionados.
Quimioterapia citotóxica (QMT)
Diversos agentes citotóxicos han sido utilizados en el tratamiento de los TNEs. La estreptozocina, un alquilante aprobado por la FDA para TNEs pancreáticos en el año 1982, actualmente se encuentra en desuso debido a sus efectos adversos. La temozolamida es un alquilante de administración oral que ha mostrado resultados favorables en estudios como monodroga o en combinación45,46. Otros regímenes basados en fluoropirimidinas como el 5-Fluouracilo47 o capecitabina46, en distintas combinaciones, han demostrado eficacia en TNEs digestivos. En TNEs bien diferenciados, la indicación de QMT se reserva para escenarios clínicos seleccionados: en el caso de tumores pancreáticos de moderado y alto grado (G2 y G3 de la ENETS), y en tumores extrapancreáticos de alto grado (G3 de la ENETS)48, se puede utilizar en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva, sintomática y/o voluminosa. En CNE avanzado, la QMT basada en etopósido y platinos han demostrado entregar un beneficio significativo en sobrevida49, estableciéndose como la primera línea de tratamiento50. En este escenario, el índice de Ki67 ≥ 55% se relaciona con mejor respuesta a QMT con platinos51.
Otras terapias dirigidas
Existe una serie de fármacos utilizados para controlar los efectos de la hipersecreción hormonal, sin tener una acción antineoplásica conocida. El telotristat, de administración oral, es un inhibidor de la triptófano hidroxilasa, una enzima que transforma el triptófano a serotonina, y actúa disminuyendo la hipersecreción de serotonina en tumores carcinoides (Figura 3). Esta terapia dirigida, aprobada en 2017 por la FDA, ha demostrado utilidad en el manejo del SC refractario52. A su vez, los inhibidores de la bomba de protones (IBP), se utilizan para tratar la hipersecreción de ácido clorhídrico gástrico en el síndrome de Zollinger-Ellison secundario a gastrinoma. En el caso de los insulinomas, puede utilizarse el diazóxido, un activador de canales de potasio que inhibe la secreción de insulina, controlando los síntomas de hipoglicemia. En el Cushing Ectópico, el uso de inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal como el etomidato53 o ketoconazol, o antagonistas del receptor de glucocorticoides como la mifepristona, también han demostrado beneficio en hipercortisolismos graves54.
Pronóstico
La evolución y sobrevida de los pacientes con TNEs son muy variables. Los factores demográficos que clásicamente se han asociado a peor pronósticos son edad avanzada, sexo masculino, nivel socio-económico bajo y ruralidad51. Los relativos al tumor son el estadio avanzado, grado histológico y Ki67 positivo elevados55, tumores poco diferenciados, histología mixta con adenocarcinoma, y el origen colorrectal56 de la lesión primaria. Otras variables clínicas descritas son el mal estado funcional, la presencia de SC57 y biomarcadores, como la CgA, plaquetas, LDH, entre otros58. La SG media reportada en estudios poblacionales es de 75-112 meses4,5, con una SG a 5 años de entre 56,5% y 75,4%59,60. En Chile, la SG media reportada es de 110 meses, con una SG a 5 años de 91,3% para los TNEs grado 1, 77,4% para los grados 2, y 60,1% para los grados 36. En el caso de los CNE, el estudio escandinavo NORDIC NEC reporta una SG de 15 meses en tumores con Ki67 < 55%, y 10 meses para Ki67 ≥ 55%51. Estos hallazgos ponen en evidencia la importancia de la estimación de proliferación celular como marcador pronóstico en TNEs.
Conclusión
La complejidad biológica y la gran heterogeneidad que caracteriza a los TNEs, plantean múltiples desafíos en los ámbitos de diagnóstico, tratamiento, investigación traslacional y políticas públicas en salud. Los TNEs se perfilan como un modelo de enfermedad en el que cobra especial valor la interacción en equipos multidisciplinarios, la integración del sistema de salud en sus distintos niveles y la cooperación del mundo público, privado y la sociedad civil.
Durante los últimos años en Chile se ha mejorado el acceso a terapias específicas para TNEs, como los análogos de somatostatina o inhibidores de la vía mTOR, a través de protocolos de acceso a “medicamentos de alto costo”, sin embargo, aún hay terapias para que no se encuentran disponibles en el sistema público de salud, como los radiofármacos contra receptores de somatostatina. Implementar sistemas que respondan de forma eficiente a las necesidades de los pacientes con TNEs, sumado a los notables avances terapéuticos en desarrollo, perimitirá generar un escenario promisorio para los pacientes con este tipo de neoplasias, cada vez más frecuentes en la práctica clínica.
