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La medición de la excreción urinaria de creatinina en 24 h (UCr/24 h) es utilizada frecuentemente por los médicos en la práctica clínica, para asegurar que la recolección de orina en 24 h ha sido completa e interpretar adecuadamente el clearance de creatinina. Para ello, multiplican la concentración de creatinina urinaria (expresada en mg/dl) por el número de decilitros de orina recolectados durante el período y el resultado expresado en mg/24 h es dividido por el peso del paciente. Así se obtiene un valor de UCr en mg/kg/24 h, el que se compara con los valores esperados en hombres o mujeres, según sea el caso. También se utiliza la UCr/24 h para la verificación de una recolección adecuada de orina en la medición de algunos analitos de interés clínico como proteínas y albúmina, electrolitos (sodio, potasio, cloro, fósforo, yodo), hormonas (aldosterona, cortisol, catecolaminas, metanefrinas), metabolitos (ácido 5 hidroxi-indol acético) y drogas ilícitas. También se utiliza en el estudio metabólico en urolitiasis (calcio, ácido úrico, oxalatos, citratos, magnesio) y en la evaluación del balance nitrogenado (nitrógeno ureico urinario), entre muchos otros 1–3 .
La estimación de UCr/24 h puede ser útil para convertir la razón analito/creatinina de una muestra aislada de orina en una estimación de la excreción en 24 h del analito en cuestión 2 .
Actualmente, la recolección de orina de 24 h para la evaluación de la velocidad de filtración glomerular (VFG) ha sido reemplazada en la práctica clínica por ecuaciones basadas en la creatinina sérica y la detección de albuminuria y proteinuria en las nefropatías se realiza habitualmente a partir de índices en una muestra aislada en orina. Sin embargo, tanto para la medición de la proteinuria como para las otras mediciones antes mencionadas, la recolección de orina de 24 h sigue siendo el estándar 3 .
El gran problema que tiene la recolección del volumen de orina emitida en 24 h es la recolección incompleta, la que ocurre en alrededor de 30% de las recolecciones 1 . También ocurre en ocasiones en las que hay una sobre-recolección (cuando se incluye la primera orina de la mañana al inicio de la recolección). Estas dos situaciones modifican significativamente los resultados de las mediciones de los analitos investigados.
Por esta razón se han propuestos fórmulas para estimar la excreción de UCr/24 h las que permiten evitar los inconvenientes que tiene la recolección de orina de 24 h y considerar también los otros factores que influyen en la UCr/24 h 1–8,11–13 .
Factores que influyen en la excreción de creatinina en orina
La excreción de UCr varía entre rangos tan amplios como < 600 y > 2.800 mg/día. Ello se debe principalmente a diferencias en la masa muscular, ya que la creatinina proviene del catabolismo de la creatina y fosfocreatina, cuyas reservas están en el músculo esquelético. La cantidad de UCr/24 h varía día a día, entre 3% y 14%. La afectan el ciclo menstrual y el stress emocional 8 . Influyen en forma importante la ingesta de proteínas y el ejercicio, que la aumentan 1,3 . La ingesta de carne de res y de pescado, que contienen creatinina, se suma a la creatinina endógena y aumenta su excreción renal 4,8,14 .
La raza también influye. Los individuos sanos de raza negra excretan 5% más que los blancos, pareados por peso y edad 4,6 . Cuando están en hemodiálisis, los pacientes de raza negra tienen creatininemias superiores en 15% a 20% respecto a los pacientes blancos. Cuando se mide la creatinina extraída semanalmente en pacientes en diálisis, esta es 40% mayor respecto a sujetos de raza blanca, pareados por edad, peso y dosis de diálisis 4 .
La edad influye en forma importante en la UCr. A mayor edad, la eliminación de creatinina es menor 6 . En el estudio clásico que dio a conocer la fórmula de estimación del clearance de creatinina de Cockcroft-Gault, observaron que la UCr promedio descendía desde 23,6 a 12,1 mg/kg/día, probablemente por la disminución de la masa muscular con la edad 5,8 . Existe un aumento en el porcentaje de grasa corporal con el paso del tiempo, así como una reducción de la masa muscular. Se ha estimado que corresponde a 2% por década (10% del peso corporal entre los 20 y 70 años) 8 . También se ha considerado la disminución en la ingesta de carne en las personas mayores, así como la disminución de la concentración de creatina (precursor de la creatinina) en los músculos 8 . El metabolismo de la creatinina y su excreción extrarrenal son menores en sujetos mayores, salvo en aquellos que tienen una función renal reducida 8,10 . Cantidades significativas de creatinina se eliminan por las heces y una parte de ella es degradada en el tubo digestivo 15 . En la insuficiencia renal crónica aumenta el clearance extrarrenal de creatinina y la excreción de creatinina por orina disminuye en hasta un tercio de la de un sujeto normal en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada 8 . Normalmente el clearance extrarrenal de creatinina es alrededor de 2% del clearance de creatinina 8 .
También Cockcroft y Gault observaron que la creatininuria diaria en las mujeres era menor que en los hombres y arbitrariamente la estimaron en alrededor de 85% de la eliminada por ellos 5 . Esto también se ha atribuido a su menor masa muscular 10 . Un estudio ajustado por el peso mostró que los hombres tuvieron una creatininuria diaria 33% mayor que la de las mujeres 10 .
Fórmulas para estimar la creatininuria
Desde 1976 a la fecha se han publicado varias fórmulas para estimar la excreción urinaria de creatinina y así evitar los inconvenientes de la recolección de orina de 24 h. En estas fórmulas se han incorporado variables demográficas como edad, sexo, raza, peso, superficie corporal y altura 1,2,3,5,6,8,10,11 . Como la mayoría de ellas han sido construidas con datos de pacientes con enfermedad renal crónica, su utilización en sujetos sanos o con masa muscular fuera de lo común no es recomendable 3 .
En 1976 Cockroft y Gault 5 crearon una fórmula para estimar la creatininuria utilizando los datos de 249 hombres y la validaron en 236 pacientes de los cuales 96% eran hombres, la mayoría hospitalizados y con creatininemia estable, que tuvieron al menos 2 determinaciones de creatinina urinaria de 24 h, que no difirieron en más de 20% entre ellas y que no fueron inferiores a 10 mg/kg/día. Las fórmulas desarrolladas fueron:
Mujeres:
En un estudio de Jedrusik 2 en que se evaluó el comportamiento de ocho fórmulas disponibles para estimar la UCr/24 h, la diferencia absoluta entre la creatininuria medida (mUCr/24 h) y la creatininuria estimada (eUCr/24 h) con la fórmula de Cockcroft-Gault fue 231 mg/24 h y la correlación (Pearson) entre ellas 0,79 cuando se utilizaron los criterios de inclusión propuestos por la Clínica Mayo (creatininuria medida de 13-29 mg/kg/día en hombres y 9-26 mg/kg/día en mujeres) 16 . El porcentaje de las estimaciones de UCr/24 h que estuvieron dentro de 15% (P15) y de 30%(P30) de las creatininurias medidas fue 52% y 81%, respectivamente. Cuando se usó un criterio de inclusión más estricto como el de Gerber y Mann 1 (hombres: 15-25 mg/kg/día; mujeres: 10-20 mg/kg/día) la correlación (Pearson) entre la eUCr/24 h y mUCr/24 h fue superior (0,87) así como P15 y P30: 49% y 82%, respectivamente ( Tabla 1 ).
Tabla 1 Comportamiento de 8 ecuaciones disponibles para estimar la creatininuria de 24 horas utilizando datos demográficos, respecto a la creatininuria medida
| Ecuación | Evaluación | Criterios | Correlación | P15 (%) | P30 (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Cockroft y Gault 5 | Jedrusik 2 | Clínica Mayo 16 | 0,79 | 52 | 81 |
| Jedrusik 2 | Gerber y Mann 1 | 0,87 | 49 | 82 | |
| Ix y Levey 3 | 49 | 76 | |||
| Goldwasser et al 4 | Jedrusik 2 | Clínica Mayo 16 | 0,72 | 42 | 75 |
| Jedrusik 2 | Gerber y Mann 1 | 0,84 | 53 | 92 | |
| Ix y Levey 3 | 45 | 76 | |||
| Ix y Levey 3 | Jedrusik 2 | Clínica Mayo 16 | 0,83 | 54 | 86 |
| Jedrusik 2 | Gerber y Mann 1 | 0,93 | 53 | 94 | |
| Rule y col 11 | 46 | 81 | |||
| Gerber y Mann 1 | Jedrusik 2 | Clínica Mayo 16 | 0,81 | 33 | 56 |
| Jedrusik 2 | Gerber y Mann 1 | 0,93 | 74 | 99 | |
| Kawasaki 11 | Jedrusik 2 | Clínica Mayo 16 | 0,84 | 53 | 80 |
| Jedrusik 2 | Gerber y Mann 1 | 0,92 | 78 | 99 | |
| Walser 8 | Jedrusik 2 | Clínica Mayo 16 | 0,81 | 56 | 82 |
| Jedrusik 2 | Gerber y Mann 1 | 0,90 | 62 | 97 | |
| Ix y Levey 3 | 47 | 78 | |||
| Rule 7 | Jedrusik 2 | Clínica Mayo 16 | 0,83 | 56 | 89 |
| Jedrusik 2 | Gerber y Mann 1 | 0,92 | 55 | 95 | |
| Ix y Levey 3 | 46 | 81 | |||
| Tanaka 12 | Jedrusik 2 | Clínica Mayo 16 | 0,76 | 40 | 63 |
| Jedrusik 2 | Gerber y Mann 1 | 0,87 | 68 | 95 |
Tabla adaptada de la publicada por Jedrusik et al 2 . Criterio de aceptación de la recolección de orina 24 h de Clínica Mayo = Hombres: 13-29 mg/kg/día; Mujeres: 9-26 mg/kg/día. Criterio de aceptación de la recolección de orina 24 h de Gerber y Mann = Hombres: ≥ 20 mg/kg/día; Mujeres: ≥ 15 mg/kg/día. Correlación: Correlación de Pearson entre la creatininuria medida y estimada en 24 h. P15: Proporción de creatininurias estimadas con la ecuación que estuvieron dentro de un 15% de las creatininurias medidas en orina de 24 h. P30: Proporción de creatininurias estimadas con la ecuación que estuvieron dentro de un 30% de las creatininurias medidas en orina de 24 h.
En 1984 Imbembo y Walser 9 publicaron unas tablas en que expresaron los valores de UCr/24 h esperados tanto en hombres como mujeres según su peso ideal, dependiendo de su altura y de su edad. Estas tablas fueron utilizadas 3 años más tarde por Walser para compararlas con las creatininurias medidas como una forma de evaluación de la nutrición proteica en adultos de diversas edades 8 .
En 1997 Goldwasser et al 4 , con el objeto de conocer si la raza o la presencia de diabetes mellitus tenían influencia en la UCr/24 h en hombres con insuficiencia renal crónica moderada (clearance de creatinina 48 ± 35 ml/min), efectuaron un estudio en 2 series que reunieron a 101 pacientes (35% de raza negra, 38% diabéticos). Encontraron que los pacientes de raza negra tenían una UCr/24 h superior a los de raza blanca y que la presencia de diabetes no influía en la misma. Desarrollaron la siguiente fórmula para hombres de ≥ 50 años:
La correlación entre los valores medidos y los estimados con esta ecuación, así como los valores de P15 y P30 en los trabajos de Jedrusik 2 e Ix y Levey 3 se muestran en la Tabla 1 .
El 2009 Rule y col 11 publicaron una fórmula para estimar el clearance de creatinina y UCr/24 h, la cual desarrollaron con los datos demográficos y la medición de la masa muscular en 664 miembros de la población de Minnesota quienes recolectaron ambulatoriamente la orina de 24 h. De ellos, 51% fueron mujeres y su edad promedio 55 +/- 20 años. Excluyeron a los individuos blancos de origen hispánico dado que la raza altera la relación entre la creatinina sérica y la VFG. Encontraron que las ecuaciones disponibles que usan datos demográficos para estimar la generación de creatinina sobreestiman el diagnóstico de enfermedad renal crónica en sujetos mayores y en mujeres y también sobreestiman el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.
La fórmula desarrollada fue:
Los valores de P15, P30 y la correlación entre los valores medidos y estimados con esta fórmula en los trabajos de Jedrusik 2 e Ix y Levey 3 se muestran en la Tabla 1 .
El 2011 Ix y Levey 3 (del grupo que creó la fórmula para estimar la VFG “CKD-EPI” 17 ) publicaron una investigación en la cual reunieron los datos de 6 estudios en que los participantes (n = 3.453) recolectaron ambulatoriamente la orina de 24 h. Incluyeron a hombres (58,5%), mujeres (41,5%) e individuos de raza negra (8,8%), con edades promedio de 46 años. Con 3 estudios (n = 2.466 pacientes) desarrollaron una fórmula de estimación de UCr/24 h y la validaron internamente. Para la validación externa utilizaron los otros tres estudios (n = 987 pacientes). Excluyeron a los sujetos con UCr/24 h < 350 o > 3.500 mg/día por ser biológicamente implausibles.
La fórmula desarrollada fue:
Los porcentajes de las eUCr/24 h con esta fórmula que estuvieron dentro de 15% (P15) y de 30% (P30) de las mUCr/24 h fue 59% y 85% en el grupo de validación interna y de 51% y 79% en el grupo de validación externa. Los porcentajes obtenidos al emplear las ecuaciones de Rule, Walser, Cockcroft-Gault y Goldwasser 4,5,8,11 se muestran en la Tabla 1 .
El 2014 Gerber y Mann 1 publicaron otra fórmula para estimar UCr/24 h. Reclutaron individuos mayores de 21 años incluyendo hipertensos y sujetos con disfunción renal, los que recolectaron orina de 24 h ingiriendo 3 litros de jugo durante el período. Consideraron incompletas a las recolecciones cuando las creatininurias fueron < 20 mg/kg en hombres y < 15 mg/kg en mujeres. Para el desarrollo de la fórmula incluyeron a 50 individuos con recolecciones completas y luego la validaron en otra cohorte de 83 pacientes.
La fórmula desarrollada fue:
La correlación entre la mUCr/24 h y eUCr/24 h fue 0,80 en la cohorte completa y 0,93 en los que tuvieron recolecciones completas. Los valores obtenidos en el trabajo de Jedrusik 2 se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 2 Poblaciones en que fueron desarrolladas y validadas las ecuaciones disponibles para estimar la creatininuria de 24 h utilizando datos demográficos
| Ecuación | Características de las poblaciones utilizadas |
|---|---|
| Cockroft y Gault 5 | Desarrollada y validada internamente en 505 pacientes, la mayoría internados en hospitales canadienses, 96% fueron hombres. Las edades variaron entre 18 y 92 años |
| Goldwasser et al 4 | Desarrollada en 35 hombres y validada internamente en 66 hombres norteamericanos, que incluyó en más del 90% a sujetos de raza blanca o negra y a escasos de origen hispánico o asiáticos. La edad promedio fue 66 años. Alrededor de un 45% eran diabéticos |
| Ix y Levey 3 | Desarrollada en 1.644 pacientes pertenecientes a 26 estudios hechos previamente. Fue validada internamente en 822 y externamente en 987. Fueron hombres el 60%, de raza blanca 90% y de raza negra 10%. La edad promedio fue 46 años |
| Rule et al 7,10 | Desarrollada en 664 pacientes ambulatorios de raza blanca, de Rochester, Minnesota, USA. El 51% eran mujeres y su edad 55 ± 20 años. Se excluyó a los pacientes blancos de origen hispánico |
| Kawasaki 11,18 | Desarrollada en 247 sujetos sanos de origen japonés (47% mujeres) con edades entre 20 y 84 años. Fue validada en 85 sujetos sanos de origen japones, nepalí, norteamericanos e italianos |
| Tanaka 12 | Desarrollada en 591 japoneses sanos provenientes de 3 ciudades con edades promedio de 40 ± 11 años |
| Walser 8,9 | Construyeron un nomograma que incluyó sexo, peso y altura utilizando los datos de 5 estudios efectuados en sujetos sanos de la comunidad u hospitalizados, norteamericanos, libres de enfermedad renal o hepática |
| Gerber 1 | Fue desarrollada en 50 pacientes norteamericanos sanos o hipertensos (74%) con edades promedio 50 ± 15 años, 50% mujeres, 60% de raza blanca y 40% de raza negra. Fue validada en 83 sujetos mayoritariamente blancos (89%), hipertensos (87%) y con edades promedio 59 ± 12 años |
Existen otras 2 ecuaciones propuestas por los autores asiáticos Tanaka y Kawasaki para estimar la UCr/24 h que se han incluido dentro de ecuaciones para predecir la excreción urinaria de sodio y potasio en 24 h con muestras aisladas de orina 11–13 .
Ecuación de Tanaka
Ecuación de Kawasaki
Los valores de P15, P30 y la correlación entre los valores medidos y estimados con estas dos ecuaciones publicados en el trabajo de Jedrusik 2 se muestran en la Tabla 1 .
En suma: Existen actualmente 8 ecuaciones para estimar la excreción urinaria de creatinina de 24 h. Estas ecuaciones son útiles para comparar las creatininurias estimadas con la medidas en una recolección de orina de 24 h, lo que permite evaluar si una recolección es correcta para su análisis, especialmente en pacientes en que el diagnóstico depende de la correcta interpretación de los exámenes de orina, como en la evaluación de la función renal, balance nitrogenado, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, síndrome carcinoide, estudio de urolitiasis recurrente, reabsorción tubular de fósforo en hipofosfemias, yoduria, etc. También sirven para estimar la creatininuria prescindiendo de una recolección de orina de 24 h en la estimación de la excreción de sodio o potasio en una muestra aislada de orina en la evaluación de pacientes hipertensos 11–13 .
La correlación de Pearson entre la creatininuria medida y la creatininuria estimada varía entre 0,72 y 0,84 entre las 8 ecuaciones, cuando se utilizan los criterios de inclusión para aceptar las recolecciones de orina de 24 h de la Clínica Mayo. Cuando se emplea un criterio más estricto para aceptar una recolección como el de Gerber y Mann, la correlación de Pearson mejora a 0,84 y 0,93.
Cuando se acepta que los valores de la creatininuria estimada estén dentro de un rango no mayor de 30% de la creatininuria medida, las ecuaciones de Rule y CKD-EPI 3,11 tuvieron un mejor comportamiento que las restantes; en cambio, cuando se utilizaron criterios más estrictos como el de Gerber y Mann, todas las ecuaciones salvo la de Cockcroft-Gault estuvieron dentro de ese rango en más de 90%.
Con la información disponible pueden utilizarse para los fines mencionados cualquiera de las ecuaciones existentes (sal vo la de Cockcroft-Gault) cuando se utilizan criterios estrictos para aceptar como útil una recolección de orina de 24 h. Cuando se utilizan criterios más laxos deben preferirse las ecuaciones de Rule y CKD-EPI 3,11 .
