Caso clínico

Hombre sano de 44 años con el antecedente de un viaje a México un mes antes del inicio de sus síntomas. En forma insidiosa inició una tos irritativa y una cefalea frontotemporal. La radiografía de tórax fue normal. Se asoció una baja de peso estimada en cuatro kg, sin anorexia. A pesar de haber recibido ampicilina en forma ambulatoria. Un mes antes de su ingreso se agregó sensación febril, presencia de una cefalea frontotemporal, incremento de la tos y fiebre oscilante.

Ingresó por un síndrome confusional agitado, con una temperatura axilar de 38,4 ^oC y rigidez de nuca. Se realizó un escáner de cerebro, sin anomalías. Se inició, empíricamente, ceftriaxona, ampicilina y aciclovir con la sospecha de una meningitis bacteriana o herpética. Se internó en la Unidad de Paciente Crítico.

El estudio de LCR mostró una proteinorraquia de 75 mg/dL, una glucorraquia de 27 mg/dL (glicemia concomitante 126 mg/dL) y 78 glóbulos blancos, 92% mononucleares. La serología para VIH, citomegalovirus, virus de Epstein Barr, criptococo, Haemophilus, meningococo y neumococo fueron negativas. Los cultivos corrientes, hongos y Koch resultaron repetidamente negativos. El estudio de resonancia magnética de encéfalo y columna completa no mostraron captación del contraste meníngeo ni radicular ni lesiones focales del SNC.

Los estudios generales no dieron cuenta de un fenómeno inflamatorio, con una VHS, proteína C reactiva y procalcitonina dentro de rangos normales.

El paciente evolucionó sin compromiso de conciencia, tos y cefalea asociada a alzas febriles hasta 39^oC. Los hemocultivos y el ecocardiograma fueron negativos. Los estudios de Quantiferon^® para TBC, serología para enfermedad de Lyme y VDRL fueron negativos o no reactivos. Una nueva punción lumbar (PL) no mostró células neoplásicas en el frotis de LCR. Un PET (F18-FDG) de cuerpo completo no evidenció zonas hipermetabólicas. Gradualmente, la fiebre comenzó a descender y la cefalea a ceder. Al cabo de diez días se decidió el alta, manteniendo la ampicilina i.v. ante una posible meningitis por Listeria monocytogenes.

Durante el alta, se mantuvo afebril durante tres semanas, con una mínima cefalea temporal y tos que fue en regresión. Al final de este periodo, reinició su síndrome febril, con temperaturas axilares de hasta 39,5^oC, una intensa cefalea y un examen neurológico normal, salvo la rigidez de nuca. La PL mostró un LCR inflamatorio con 232 mg/dL de proteínas, 75 células (95% mononucleares) y 32 mg/dL de glucorraquia (glicemia de 134 mg/ml).

Considerando el viaje al extranjero, se realizó una prueba de aglutinación para brucela siendo positiva (abortus/melitensis) en diluciones de 1:320 y una prueba de ELISA positiva IgG e IgM. Inmediatamente, se inició ceftriaxona i.v. (2 g cada 12 h) y rifampicina oral (600 mg/día). El paciente evolucionó sin nuevas alzas febriles y con una disminución de su cefalea. No hubo recaída sintomática en los controles posteriores. El paciente dio su consentimiento escrito de manera informada para fines de esta publicación.

Discusión

Las MA no son de fácil diagnóstico^2,3. Afortunadamente, hoy disponemos de exámenes que permiten detectar partículas de ADN de diversos microrganismos, además de la determinación de anticuerpos contra estos³. La precocidad de la identificación de un agente causal depende de la gravedad del cuadro clínico. Este factor temporal en el diagnóstico de una MA es muy relevante pues determina el inicio y la duración de la terapia antimicrobiana específica³. De los aspectos del LCR, la hipoglucorraquia es uno de los hallazgos más robusto para plantear una etiología bacteriana². Un valor de 18 mg/dL tiene una muy alta probabilidad que corresponda a una meningitis bacteriana piogénica⁴. Sin embargo, se ha establecido que una cifra entre 20 y 25 mg/dL^3,4 es más sensible para las MA. Por otra parte, a más baja la glucosa en el LCR, mayor es la mortalidad^3,4. La mayor parte de la glucosa en el LCR llega por transportadores activos de los plexos coroideos, capilares ventriculares y subaracnoideos³. Solo una pequeña fracción entra por difusión simple³. El valor normal corresponde a 60% de la glicemia contemporánea a la PL, concepto clave para ponderar “la glucorraquia real”^3,4. La hipoglucorraquia se explica por el consumo de la glucosa por las células inflamatorias y microorganismos^3,4. No obstante, el mecanismo más importante es por un efecto sobre los transportadores activos de la glucosa^3,4. Prueba de ello es la existencia de meningitis virales que pueden tener hipoglucorraquia³. La Tabla 1 muestra la orientación etiológica en función de los valores de la glucosa en el LCR^1,4.

En nuestro paciente, la sospecha de una meningitis se confirmó con la elevación de las proteínas y células en el LCR. Aun teniendo repetidamente una hipoglucorraquia, ningún agente infeccioso convencional fue encontrado. Por otra parte, aquellas causas de meningitis infecciosa como la tuberculosis, la sífilis, la neuroborreliosis y el VIH, entre otras, fuern descartadas con los exámenes correspondientes. Destaca que en Chile no han sido descrito casos endémicos de enfermedad de Lyme⁷ a pesar haber sido considerada en los diagnósticos diferenciales.

En el paciente no se encontraron células neoplásicas en el LCR (examen citológico y citometría de flujo).

Una meningitis por Listeria monocytogenes fue también considerada, aunque esta condición afecta predominantemente a pacientes inmunocomprometidos y embarazadas, pero está documentada en individuos inmunocompetentes^5,6. El enfermo recibió ampicilina i.v. en altas dosis con una mejoría de la fiebre y cefalea. Tras la suspensión del tratamiento hubo una recaída sintomática. Finalmente, se asoció la fiebre recurrente y el antecedente de un viaje a México un mes antes del inicio de los síntomas, y se realizó una nueva PL que demostró un LCR inflamatorio con persistencia de la hipoglucorraquia. Se solicitó un estudio de ELISA (IgG e IgM) y una prueba de aglutinación para brucela. Ambas fueron positivas: IgG e IgM en la prueba de ELISA y una dilución de 1:320 en la prueba de aglutinación. En este rango, la prueba de aglutinación es comparable a la PCR, considerada el estándar de oro para el diagnóstico⁸. El paciente fue tratado con ceftriaxona 2 g cada 12 12 h i.v. por 15 días y rifampicina oral 600 mg/día por 6 semanas. Estuvo asintomático a partir de la primera semana de tratamiento.

La brucelosis es la zoonosis más frecuente en el mundo^9,10, con una incidencia estimada en 500.000 casos al año, pero con una gran variabilidad regional^9–11. El primer caso informado en nuestro país fue en 1930 por Alessandri y González¹². Olivares y colaboradores¹³ describieron una serie de 13 pacientes diagnosticados con brucelosis en un periodo de 15 años (2000-2016), la mayoría en relación con el consumo de productos lácteos no pasteurizados. Los síntomas predominantes fueron decaimiento y fiebre, sin encontrarse compromiso del SNC¹³. Se estima que la invasión del SNC tiene una frecuencia entre 2-5%, siendo la meningitis aguda o crónica la complicación neurológica más frecuente^14–18. La meningitis representa entre 17 y 74% de los casos de neurobrucelosis (NB) informados en la literatura mundial^14–18. En una de las series más grandes de NB, en un centro de referencia en Kosovo, se describen las características clínicas en 82 pacientes con NB de un total de 648 individuos diagnosticados con brucelosis entre 1991 y 2013¹⁹. De los pacientes con NB, 42% se manifestó con síntomas radiculares, 34% como meningitis, 12,2% como meningoencefalitis, 4% como mielitis transversa y 1% como un accidente vascular¹⁹.

En nuestro paciente, que no se encontraba el agente causal de su MA, pero en el contexto de un cuadro meníngeo y febril recurrente, además del antecedente epidemiológico de un viaje a una zona endémica de brucelosis y una hipoglucorraquia persistente algo mayor a los 25 mg/dL, finalmente nos hizo sospechar una NB. Afortunadamente, la NB tiene una buena respuesta al tratamiento y una baja tasa de mortalidad, aunque hay casos en que puede recurrir^9,16.