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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.148 no.12 Santiago dic. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872020001201715 

Artículo de Investigación

Análisis de sobrevida en pacientes incidentes de hemodiálisis en Chile, 2013-2019

Survival analysis of patients starting hemodialysis in Chile between 2013 and 2019

Rodrigo A. Sepúlveda1 

Andrés Pavlovic2 

Oscar Corsi3 

Aquiles Jara1 

1Departamento de Nefrología, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

2Unidad de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Desarrollo-Clínica Alemana Santiago. Santiago, Chile.

3Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

ABSTRACT

Background:

Renal replacement therapies, especially hemodialysis (HD) in end-stage kidney disease, avoid an inevitable death caused by the disease. However, in elderly patients with multiple comorbidities, this therapy could derive in a comparable survival than conservative management. Considering that HD represents a high cost for the health system, it is worth analyzing the effects of HD on survival.

Aim:

To analyze the survival and mortality of all national health security system's patients (FONASA) admitted to HD in Chile from 2013 to 2019.

Material and Methods:

We requested to the Ministry of Health information about all patients affiliated to the public health insurance system that started dialysis between 2013 and 2019. We evaluated the influence of age when starting HD, sex, presence of hypertension, presence of diabetes mellitus (DM), the region of residence, and year of admission on mortality.

Results:

A total of 24,113 patients aged 61 ± 15 years (45% women) were analyzed. Forty five percent of patients were aged > 65 years. After 5 years of follow-up, the median survival in this age group was 36.1 months. Among patients who started HD at age > 85 years, the median survival was 14.8 months. Diabetic patients had a median survival of 52.3 months. Advanced age and DM were associated with higher annual mortality. Also, the region of residence and year of admission were associated with higher mortality at 3 and 12 months.

Conclusions:

The median survival of patients on HD is dependent on age and the presence of comorbidities, among other factors. We performed an analysis to determine if starting HD in older patients with comorbidities has a real benefit over conservative management in terms of survival.

Key words: Chile; Kidney Failure, Chronic; Mortality; Survival; Renal Dialysis

La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología asociada a mayor morbimortalidad general y cardiovascular, deterioro en la calidad de vida y altos costos para los sistemas de salud1. En Chile la última Encuesta Nacional de Salud establece que la prevalencia de filtración glomerular estimada (eVFG) < 60 mL/min/1,73 m2 es 3%, la cual aumenta hasta 19,1% en > 65 años2. Sin embargo, esta “definición poblacional de ERC” no incluye todas aquellas alteraciones estructurales, urinarias, glomerulares e hidroelectrolíticas de causa renal que también corresponden a formas de ERC3,4.

Debido a la naturaleza progresiva de la ERC5, inevitablemente muchos pacientes desarrollarán enfermedad renal crónica terminal (ERCT), momento en el cual es necesario iniciar una terapia de reemplazo renal (TRR). En Chile hay 22.310 pacientes en Hemodiálisis (septiembre de 2018), 1.285 pacientes en Diálisis Peritoneal (2017) y 7.565 pacientes con un trasplante renal (hasta septiembre 2015)6,7.

Las TRR ofrecen una solución a la pérdida de una función orgánica que de otro modo conduciría a la muerte del paciente. Si bien en las últimas décadas ha mejorado la sobrevida de los pacientes en Hemodiálisis (HD), ellos aún presentan un riesgo de mortalidad 10-30 veces mayor al de la población general8. En Chile se estima una mortalidad de 10,6 por 100 pacientes-año en pacientes prevalentes en HD6. El mismo indicador en Estados Unidos, países europeos y Japón corresponde aproximadamente a 20, 15 y 6 muertes por 100 pacientes-año respectivamente9.

Este riesgo de mortalidad se concentra en los primeros meses9, de hecho, en una cohorte estadounidense, 32% de todos los fallecimientos durante el primer año ocurría dentro de los 90 días de iniciar HD10.

En nuestro país es escasa la información respecto a la sobrevida de los pacientes incidentes de HD, particularmente durante los primeros meses, aun cuando es una terapia de alto costo y algunas poblaciones podrían tener un beneficio sólo parcial. Por lo anterior, nuestro objetivo es analizar la sobrevida y mortalidad en distintos plazos de los pacientes FONASA incidentes en HD bajo cobertura de las Garantías Explícitas en Salud (GES) en Chile.

Metodología

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. La población incluida fueron todos los pacientes que requirieron iniciar terapia de hemodiálisis en Chile con previsión FONASA bajo cobertura GES entre el 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2019. Se obtuvo el registro desde los datos del Ministerio de Salud de Chile a través de la Ley de Transparencia, conservando el anonimato de los sujetos. No hubo criterios de exclusión.

Las variables analizadas fueron: edad al iniciar HD, sexo, tiempo de seguimiento, defunción, presencia de Diabetes Mellitus (DM) -tanto tipo 1 como tipo 2- e Hipertensión Arterial (HTA), año de ingreso a HD y región de residencia. Los pacientes provenientes de la Región de Ñuble fueron agregados a la Región del Biobío ya que se creó durante el período de estudio. La variable edad, además se dividió en los subgrupos ≤ 65 años, > 65-75 años, > 75-85 años y > 85 años.

Se evaluó la mortalidad y sobrevida de pacientes incidentes en HD durante el período de estudio. Específicamente, se analizaron tasas de mortalidad durante el primer año luego de iniciar HD, como también, la sobrevida a los meses: 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48 y 60 posterior al comienzo de HD.

La fecha de inicio de hemodiálisis fue en la que se asignó la garantía de oportunidad en hemodiálisis, ya que a partir de ese momento el paciente debía comenzar HD en menos de 2 semanas. Los pacientes con DM o HTA correspondían a sujetos con estas patologías en los registros de FONASA-GES al momento de iniciar HD.

Para el análisis estadístico se utilizó t de student o χ2 según el caso. Se realizó análisis de sobrevida con curvas de Kaplan-Meier y test de log-rank. Mediante regresión logística múltiple se evaluó la mortalidad a los 3 y 12 meses del inicio de HD, ajustado por: edad al inicio de hemodiálisis, sexo, diagnóstico de HTA y/o DM al iniciar HD, año de inicio de HD y región de residencia.

Se utilizaron los programas Excel®, Stata® y GraphPad Prism® para tabulación, análisis y representación de datos. Se aceptó como estadísticamente significativo un valor p < 0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético-Científico en Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Resultados

En el período de estudio se analizaron 24.113 pacientes con una media de edad al iniciar HD de 61,07 años (± 14,93) con rango entre 0,82 a 98,56 años. De toda esta población 44,5% (n = 10.730) eran mayores de 65 años y 45,05% (n = 10.862) de sexo femenino. Al iniciar HD 67,45% (n = 16.264) eran hipertensos y 48,81% (n = 11.770) diabéticos. En la Tabla 1 se representan los datos separados por región. La Figura 1 muestra el número de pacientes que ingresaron a HD cada año durante el período de seguimiento.

Tabla 1 Características de la población FONASA incidente en HD durante los años 2013 a 2019 

Región Edad inicio HD (DE) Sexo femenino (%) HTA (%) DM (%) Total pacientes (% del total nacional)
Arica y Parinacota 61,00 (±14,2) 119 (43,3%) 165 (60,0%) 140 (50,9%) 275 (1,14%)
Tarapacá 56,59 (±15,1) 134 (50,6%) 166 (62,6%) 127 (47,9%) 265 (1,10%)
Antofagasta 61,00 (±13,1) 379 (43,3%) 519 (59,3%) 440 (50,3%) 875 (3,63%)
Atacama 60,74 (±14,0) 154 (42,1%) 206 (56,3%) 177 (48,4%) 366 (1,52%)
Coquimbo 60,50 (±15,0) 402 (45,0%) 484 (54,1%) 381 (42,6%) 894 (3,71%)
Valparaíso 60,83 (±15,3) 834 (44,7%) 1.201 (64,4%) 863 (46,3%) 1.866 (7,74%)
Metropolitana de Santiago 61,12 (±15,1) 4295 (44,3%) 6.737 (69,4%) 4.711 (48,5%) 9.706 (40,25%)
Libertador General Bernardo O'Higgins 61,95 (±15,1) 541 (43,6%) 892 (71,8%) 610 (49,1%) 1.242 (5,15%)
Maule 60,98 (±14,6) 566 (43,8%) 761 (59,0%) 586 (45,4%) 1.291 (5,35%)
Biobío (+Ñuble) 61,58 (±14,9) 1.503 (46,1%) 2.330 (71,4%) 1.715 (52,6%) 3.262 (13,53%)
La Araucanía 61,34 (±15,3) 718 (48,8%) 1.054 (71,7%) 727 (49,5%) 1.470 (6,10%)
Los Ríos 60,20 (±14,4) 267 (44,8%) 407 (68,3%) 303 (50,8%) 596 (2,47%)
Los Lagos 59,61 (±14,2) 582 (45,5%) 891 (69,6%) 643 (50,2%) 1.280 (5,31%)
Aysén del General Carlos Ibáñez del Campo 52,90 (±18,2) 35 (42,7%) 35 (42,7%) 20 (24,4%) 82 (0,34%)
Magallanes y la Antártica Chilena 63,64 (±14,4) 108 (43,7%) 148 (59,9%) 117 (47,4%) 247 (1,02%)
Desconocida 64,16 (±14,4) 225 (56,8%) 268 (67,7%) 210 (53,0%) 396 (1,64%)
Total 61,07 (±14,9) 10.862 (45,1%) 16.264 (67,5%) 11.770 (48,8%) 24.113 (100%)

Figura 1 Ingresos anuales a hemodiálisis en el período de seguimiento. 

Durante todo el período de estudio falleció un 33,54% de los pacientes (n = 8.088). Acumulativamente, de todos los pacientes fallecidos: 4,51% (n = 365) lo hizo a las 2 semanas de seguimiento; 9,48% (n = 767) al mes; 33,44% (n = 2.705) a los 6 meses; 48,01% (n = 3.883) al año y 95,70% (n = 7.740) a los 5 años (Figura 2).

Figura 2 Frecuencia acumulada de pacientes fallecidos en el tiempo respecto del total de fallecidos (n = 8.088). 

De todos los pacientes que pudieron tener seguimiento > 3 meses (es decir, su ingreso a HD ocurrió entre Enero/2013 a Septiembre/2019; n = 23.033), 7,7% (n = 1.763) falleció a un plazo de 3 meses (Tabla 2). Específicamente, 11,8% de los > 65 años y 4,4% de los ≤ 65 fallecieron en los primeros 3 meses de iniciada la HD (p < 0,001).

Tabla 2 Datos de sobrevida en pacientes incidentes en hemodiálisis durante 2013 a 2019. Períodos de seguimiento: 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año, 2 años, 3 años, 4 años y 5 años 

Seguimiento Condición n (%) Edad (DE) Adulto mayor (%) Sexo femenino (%) HTA (%) DM (%)
1 mes Vivo 22.993 60,75 (±14,9)* 10.017 (45,6%)* 10.340 (45,0%) 15.515 (67,5%) 11.206 (48,7%)
Fallecido 784 (3,3%) 70,16 (±11,8)* 552 (70,4%)* 375 (47,8%) 529 (67,5%) 393 (50,1%)
3 meses Vivo 21.270 60,35 (±15,0)* 9.013 (42,4%)* 9.540 (44,9%)* 14.361 (67,5%) 10.356 (48,7%)
Fallecido 1.763 (7,7%) 69,21 (±12,0)* 1.203 (68,2%)* 848 (48,1%)* 1.199 (68,0%) 875 (49,6%)
6 meses Vivo 19.302 60,01 (±15,0)* 7.991 (41,4%)* 8.670 (44,9%) 13.034 (67,5%) 9.344 (48,4%)*
Fallecido 2.593 (11,8%) 68,74 (±11,9)* 1.717 (66,2%)* 1.210 (46,6%) 1.763 (68,0%) 1.327 (51,2%)*
1 año Vivo 16.315 59,43 (±15,0)* 6.494 (39,8%)* 7.346 (45,0%) 11.021 (67,6%) 7.782 (47,7%)*
Fallecido 3.450 (17,5%) 68,4 (±12,1)* 2.240 (64,9%)* 1.588 (46,0%) 2.367 (68,6%) 1.819 (52,7%)*
2 años Vivo 11.267 58,34 (±15,1)* 4.154 (36,9%)* 5.055 (44,9%) 7.561 (67,1%)* 5.186 (46,0%)*
Fallecido 4.184 (27,1%) 67,83 (±12,2)* 2.654 (64,4%)* 1.898 (45,4%) 2.883 (68,9%)* 2.287 (54,7%)*
3 años Vivo 7.809 57,42 (±15,2)* 2.694 (34,5%)* 3.522 (45,1%) 5.233 (67,0%)* 3.511 (45,0%)*
Fallecido 4.254 (35,3%) 67,35 (±12,3)* 2.656 (62,4%)* 1.936 (45,5%) 2.963 (69,7%)* 2.369 (55,7%)*
4 años Vivo 5.250 56,27 (±15,3)* 1.630 (31,0%)* 2.382 (45,4%) 3.464 (66,0%)* 2.226 (42,4%)*
Fallecido 3.806 (42,0%) 66,88 (±12,3)* 2.314 (60,8%)* 1.752 (46,0%) 2.668 (70,1%)* 2.155 (56,6%)*
5 años Vivo 3.128 55,02 (±15,2)* 871 (27,8%)* 1.461 (46,7%) 2.014 (64,4%)* 1.263 (40,4%)*
Fallecido 2.885 (48,0%) 66,75 (±12,4)* 1.753 (60,8%)* 1.335 (46,3%) 2.013 (69,8%)* 1.605 (55,6%)*

*Diferencia entre grupo vivo vs fallecido con p < 0,05.

Entre paréntesis se muestra porcentaje de fallecidos respecto al total para cada período.

Entre paréntesis se muestra el porcentaje respecto a subgrupos vivo o fallecido para cada período. Se consideran pacientes con oportunidad de seguimiento para cada período.

De los pacientes seguidos por > 1 año (ingreso a HD entre 2013 y 2018; n = 19.765), 17,5% (n = 3.450) falleció a un plazo de 1 año. La edad promedio de los pacientes fallecidos fue 68,37 años (± 12,14), mientras que 59,43 años (± 15,01) en los que sobrevivieron (p < 0,001). Por grupo etario, al año de seguimiento, 25,6% de los > 65 años había fallecido versus 11,0% en los ≤ 65 años (p < 0,001). La Figura 3 muestra las tasas de mortalidad por 100 pacientes-años durante el primer año de seguimiento, con una marcada concentración de mortalidad los primeros 3 meses.

Figura 3 Tasas de mortalidad por pacientes-año los primeros 360 días de iniciar HD. 

En el análisis multivariado por regresión logística múltiple para mortalidad a los 3 meses de iniciada la HD, se encontró que una mayor edad, año de ingreso a HD y región de residencia se asociaron a mayor mortalidad. El sexo y la condición de DM no tuvieron asociación estadística, mientras la presencia de HTA fue un factor protector para mortalidad a 3 meses. El R2 ajustado del modelo multivariado fue 6,7%. El mismo modelo logístico para mortalidad a 12 meses demostró que la edad, DM, año de ingreso y región de residencia se asociaron significativamente con mayor mortalidad al año. En cambio, padecer HTA fue un factor protector. Sólo el sexo no tuvo asociación estadística. El R2 ajustado de esta regresión múltiple fue 7%. En la Tabla 3 se muestran los datos de la regresión logística múltiple ajustada para mortalidad anual y la Tabla 4 explicita el análisis por cada región comparado con el resto del país.

Tabla 3 Regresión logística múltiple para mortalidad al año de seguimiento ajustado por variables 

Coeficiente β (IC95%) Odds Ratio (IC95%) Valor p
Edad 0,054 (0,051 a 0,058) 1,056 (1,052 a 1,060) < 0,001
Sexo femenino 0,001 (-0,078 a 0,080) 1,001 (0,923 a 1,083) 0,974
HTA -0,402 (-0,496 a -0,308) 0,669 (0,609 a 0,735) < 0,001
DM 0,136 (0,051 a 0,223) 1,146 (1,052 a 1,257) 0,002
Año de ingreso -0,058 (-0,080 a -0,036) 0,944 (0,923 a 0,965) < 0,001
Región -0,032 (-0,043 a -0,022) 0,968 (0,958 a 0,978) < 0,001

Tabla 4 Análisis de Odds Ratio por región versus el resto del país para mortalidad al año de seguimiento. Regresión logística múltiple ajustada por edad, sexo, HTA, DM y año de ingreso a HD 

Región Odds Ratio (IC95%) Valor p
Arica y Parinacota 1,17 (0,83 a 1,65) 0,36
Tarapacá 1,26 (0,86 a 1,84) 0,23
Antofagasta 2,19 (1,85 a 2,59) < 0,001
Atacama 1,16 (0,86 a 1,56) 0,34
Coquimbo 0,82 (0,66 a 1,02) 0,09
Valparaíso 0,83 (0,71 a 0,97) 0,02
Metropolitana de Santiago 0,89 (0,82 a 0,96) < 0,001
Libertador General Bernardo O'Higgins 1,44 (1,22 a 1,69) < 0,001
Maule 1,04 (0,87 a 1,22) 0,69
Biobío (+Ñuble) 1,07 (0,96 a 1,19) 0,24
La Araucanía 1,04 (0,89 a 1,22) 0,63
Los Ríos 0,62 (0,47 a 0,84) < 0,001
Los Lagos 0,69 (0,57 a 0,84) < 0,001
Aysén del General Carlos Ibáñez del Campo 1,25 (0,64 a 2,45) 0,51
Magallanes y la Antártica Chilena 0,85 (0,59 a 1,23) 0,40

En relación a los análisis de sobrevida al año de iniciar HD de los pacientes seguidos por > 1 año, ésta disminuyó a mayor rango etario (log-rank p < 0,001) (Tabla 2 y Figura 4). No hubo diferencias de sobrevida anual según sexo ni HTA (log-rank p = 0,27; p = 0,26 respectivamente). Sin embargo, quienes eran diabéticos tuvieron menor sobrevida que aquellos que no presentaban esta condición (log-rank p < 0,001) (Figura 4).

Figura 4 Curvas de sobrevida al año y 5 años de seguimiento. 

De todos los pacientes que pudieron ser seguidos por 5 años (n = 6.013), las personas > 65 años (n = 2.624) tienen menor sobrevida (log-rank p < 0,001) y demuestran una mediana de sobrevida de 36,1 meses. Al contrario, la población ≤ 65 años (n = 3.389) no presentó mediana de sobrevida, ya que a los 5 años de seguimiento habían fallecido 48,0% de estos pacientes. Las medianas de sobrevida para los rangos de edad > 65-75 años, > 75-85 años y > 85 años son respectivamente: 44,4 meses, 28,6 meses y 14,8 meses.

A los 5 años de seguimiento, los pacientes que padecen HTA al iniciar HD no logran evidenciar mediana de sobrevida, a pesar de que tienen menor sobrevida (log-rank p < 0,001). Los pacientes diabéticos presentan menor sobrevida (log-rank p < 0,001) y una mediana de sobrevida de 52,3 meses (Figura 4). Los adultos mayores que además son diabéticos tienen una mediana de sobrevida de 35,7 meses.

La Tabla 2 resume las características de los pacientes sobrevivientes y fallecidos al mes, 3 meses, 6 meses, 1 año, 2 años, 3 años 4 años y 5 años de seguimiento.

Discusión

La sobrevida anual de los pacientes incidentes de HD en Chile supera el 80%, comparable con países de mayores ingresos, con una amplia cobertura de 1.260 pacientes por millón de población6. No obstante, 7,7% de los pacientes ha fallecido a los 3 meses de seguimiento; es más, la mortalidad en dicho período fue la más elevada, sobre todo en adultos mayores (Figuras 2 y 3). Esta es una observación que se repite en otros países y que mantiene incertidumbre sobre sus causas9,11. Todo esto refuerza nuestra intención de buscar factores que determinan el pronóstico de los pacientes incidentes en HD de tal forma de optimizar su selección y ofrecerles alternativas.

En primer lugar, nuestro trabajo identifica la edad como el factor más importante en la sobrevida. Por ejemplo, la mitad de los pacientes > 85 años viven más de 14,8 meses, un valor extremadamente alto si consideramos que quienes tienen una eVFG de 6-7 mL/min/1,73m2 no viven más de 6 meses sin TRR12. Esto es especialmente relevante teniendo en cuenta el envejecimiento de la población que ingresa a HD6,13. Según los registros de la Sociedad Chilena de Nefrología, el grupo > 61 años aumentó desde 33,5% en 1994 hasta 47,2% en 2018; mientras que el grupo > 81 años aumentó de 1,5% a 6,2% en el mismo período6.

En Chile, Ríos y cols., analizaron la sobrevida de las personas mayores que iniciaron HD entre 2010 y 2012 en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente14. Los autores encontraron que la mortalidad fue más alta a mayor edad, alcanzando una mortalidad anual de 43% en los > 80 años, mientras que en los < 70 años, 70-74 años y 75-79 fue de 13, 26 y 29%, respectivamente. En todos los grupos se observó que el riesgo de muerte era mayor en los primeros meses de iniciada la HD.

Respecto a otros factores, la HTA alcanza una prevalencia de 67,45% en pacientes incidentes de HD. Este valor es notoriamente mayor a la prevalencia de HTA en la población general2, pero inferior a lo reportado en la literatura para pacientes incidentes en HD (> 80%)15. Lo anterior podría ser secundario a un registro insuficiente del estado de HTA al momento de iniciar HD. Por otro lado, la condición de HTA presenta resultados contradictorios. Mientras en el análisis bivariado se asocia a mayor mortalidad, al realizar el modelo multivariado se comporta como un factor protector. Esto puede explicarse por el efecto de otros factores no ajustados en el análisis bivariado como la edad, o por un efecto protector derivado del acceso a mayor cantidad de controles de salud y así, una eventual mejor adherencia a terapia.

En cuanto a la DM, su análisis debe ser más cauteloso pues incluye a pacientes con DM tipo 1 y DM tipo 2, siendo estos últimos la gran mayoría. La presencia de DM se asocia a peor pronóstico en pacientes incidentes de HD, sin embargo, la mediana de sobrevida alcanza 52,3 meses, un resultado bastante bueno comparado con lo reportado en otras series16,17.

Respecto a indicadores indirectos de calidad, destacamos que los pacientes que ingresaron a HD en años más recientes tienen mejor sobrevida. Esto podría ser consecuencia de distintos factores, por ejemplo, mayor adherencia a las normas de acreditación en los centros de HD o experiencia acumulada por los prestadores. Hubo pacientes con datos de residencia “desconocidos” (1,64%), quienes además presentaron la mayor mortalidad durante todo el período de seguimiento. Suponemos que estos pacientes provienen de zonas con menor calidad en los registros, e indirectamente, podrían tener menor calidad en su atención de salud. Por otra parte, creemos importante profundizar en las causas de las diferencias en sobrevida entre regiones (documentadas en el análisis multivariado).

En la búsqueda de factores que expliquen los hallazgos de mortalidad se realizó un análisis multivariado. Sin embargo, el modelo sólo explica 7% del comportamiento de la mortalidad anual de los pacientes incidentes en HD.

Si bien los factores evaluados son de alto impacto en la sobrevida, estos son insatisfactorios para predecir el comportamiento de la mortalidad. Así, se puede suponer que existen otras variables que influyen en la sobrevida como factores biológicos, ambientales, sociales y económicos. A modo de ejemplo, un estudio en personas mayores demostró que el aislamiento social tiene un impacto en la sobrevida más importante que la edad o las comorbilidades médicas18. Del mismo modo, la fragilidad en pacientes en HD es predictora de disfunción cognitiva, menor calidad de vida y mortalidad1920.

Esto ha motivado la creación de herramientas para la toma de decisiones en el adulto mayor con ERCT que estiman la probabilidad de muerte a 3 y 6 meses luego de iniciar HD, las cuales incorporan casi exclusivamente factores biomédicos22,23. No obstante, la utilidad de estas reglas predictivas es limitada. Por ejemplo, una de ellas sólo permite clasificar un grupo de pacientes adultos mayores que presentaría una mortalidad > 40% a 3 meses22, un valor bastante bajo considerando la trascendencia de la decisión que está en juego. En ningún caso la edad por sí sola puede ser el determinante por el cual se rechace la indicación de HD en pacientes mayores.

Por lo tanto, es necesario un enfoque más holístico al decidir el ingreso a HD y no delegarlo en un raciocinio matemático24,25. Entonces será fundamental integrar las aspiraciones del paciente, la evaluación del nefrólogo que puede complementarse con un equipo multidisciplinario y las múltiples realidades biológicas, económicas y culturales de la sociedad, el paciente y su familia.

En quienes no ingresen a HD se debería ofrecer cobertura para un manejo conservador, con las medidas paliativas y el acompañamiento que el paciente requiere12. Algunos estudios sugieren que en pacientes > 75 años con múltiples comorbilidades no habría un aumento significativo de la sobrevida al iniciar HD comparado con el manejo conservador2628.

Una limitación de nuestro trabajo es la ausencia de pacientes beneficiarios de sistemas de salud privado, aunque estos representan una mínima proporción de todos los pacientes en HD en Chile, ya que 89,9% son beneficiarios del sistema de salud público6. Por otra parte, desconocemos el tipo de acceso vascular o si los pacientes iniciaron HD durante una hospitalización, lo cual podría asociarse a peor pronóstico. Asimismo, la ausencia de información sobre otras variables de potencial interés, especialmente comorbilidades, restringe el análisis de factores determinantes en la sobrevida. Por desgracia, no tenemos el registro de pacientes que pudieron haber abandonado o suspendido terapia de HD lo que impactaría negativamente en su sobrevida.

Finalmente podemos concluir que en Chile, al igual que el resto del mundo, existe una elevada mortalidad luego de iniciar HD que disminuye en el tiempo. Esta mortalidad inicial no es exhaustivamente predecible. Por otro lado, aquellos que superan este período inicial podrían tener una prolongada sobrevida (similar a la que tienen pacientes en HD de países con altos ingresos). Por lo anterior, la decisión de ingresar a HD no puede basarse sólo en aspectos médicos ni etarios, sino que debe incluir una evaluación integral del enfermo y su entorno.

Trabajo no recibió financiamiento.

Referencias

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Recibido: 12 de Agosto de 2020; Aprobado: 16 de Noviembre de 2020

Correspondencia a: Dr. Rodrigo A. Sepúlveda, Departamento de Nefrología. Diagonal Paraguay 362, piso 4. Santiago, Chile. rrsepulveda@uc.cl

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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