Diseño, procedimiento y participantes

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Científica de la Universidad Católica del Norte, bajo resolución 004/2018. Se obtuvo consentimiento y/o asentimiento informado de todos los participantes de la investigación.

La muestra estuvo compuesta por 1.164 personas de 60 o más años de edad. Todas ellas facultadas para leer y escribir. Se conformaron dos grupos: a) población general (n = 1.101): incluyó a personas sin diagnósticos médicos que pudiese afectar el rendimiento cognitivo, reclutadas por medio de los canales formales de comunicación del Servicio Nacional del Adulto Mayor y en agrupaciones de personas mayores. b) población clínica (n = 63): incluyó a personas diagnosticadas y tratadas por demencia, reclutadas en los Centros de Salud Familiar (CESFAM) de la región. El diagnóstico de la enfermedad debía estar confirmado en atención de especialidad (geriatría, neurología o psiquiatría) y adecuadamente registrado en la ficha clínica del CESFAM. Las derivaciones al equipo de investigación fueron realizadas por el personal médico de CESFAM. Las personas debían presentar puntuaciones iguales o superiores a 4 puntos en el Global Deterioration Scale (GDS). No se consideró el tiempo de evolución de la enfermedad, debido a la no equivalencia en el momento del diagnóstico y a la heterogeneidad inter-sujeto del curso del deterioro cognitivo.

Para ambos grupos, se consideraron como criterios de exclusión: la presencia de alteraciones de consciencia y/o alteraciones sensoriales severas (sin corrección), así como la presencia de alteraciones médicas, distintas de demencia, que podrían afectar el rendimiento cognitivo.

Se determinó como criterio de suspensión de la evaluación, la presencia de problemas en la comprensión lingüística, distintos a alteraciones de conciencia. Esta situación se presentó en tres ocasiones siendo excluidos de la muestra, considerando las medidas éticas pertinentes.

Instrumento

ACE-III es una prueba heteroaplicada de rendimiento óptimo. Se utilizó la versión chilena del test²¹ que consta de 81 ítems y está compuesta por cinco subescalas: atención (18 puntos), memoria (26 puntos), fluencias verbales (14 puntos), lenguaje (26 puntos) y habilidades visoespaciales (16 puntos), siendo 100 el puntaje máximo total. Según su último reporte (n = 240)²¹, el test presenta adecuada fiabilidad (α = 0,87) estableciendo 86 puntos (sensibilidad 98,5% y especificidad de 82%) como puntuación de corte para la detección de demencia²¹.

Análisis de datos

Los análisis fueron llevados a cabo mediante diversas técnicas. Para la caracterización de la muestra se utilizó estadística descriptiva. La estructura interna se evalúo mediante AFC utilizando el método de estimación Mínimos Cuadrados Ponderados Robustos (WLSMV), disponible en el software Mplus v.8. Este corresponde al método de estimación recomendado para variables dicotómicas.

Los análisis TRI fueron realizados mediante el software IRTPRO v.4³¹, utilizando como métodos de estimación el de máxima verosimilitud conjunta. Para la calibración se ha utilizado el modelo TRI de 2 parámetros, estimando los parámetros de dificultad y discriminación. Para la evaluación del ajuste global de los modelos, se obtuvo el estadístico M₂³². Debido a que este estadístico ha mostrado ser liberal frente a ciertas condiciones³³ se complementó el análisis con el estadístico RMSEA, el cual es calculado a partir de M₂. Finalmente, se estimó la sensibilidad y especificidad de la prueba mediante curva ROC en SPSS v.25.

Datos sociodemográficos

La Tabla 1 resume algunos datos demográficos de los participantes divididos entre el grupo general y el grupo clínico. No se encontraron diferencias significativas para edad (t₁₁₆₂ = 0,516; p > 0,05), pero si para años de escolaridad (t_66,403 = 5.818; p < 0,05). Las medidas de asociación no mostraron relación entre diagnóstico de demencia con sexo (χ12=0,473;p>0,05) ni con estado civil (χ62=6,874;p>0,05) .

Análisis Factorial Confirmatorio (AFC)

Para este análisis no fue considerada la subescala de Fluencias verbales, ya que sólo consta de dos ítems. El ajuste de los modelos se realizó sobre la muestra total dada la naturaleza continua y progresiva de la variable latente³⁴. Hemos especificado modelos unidimensionales, tanto para la prueba total como para cada subescalas. Las medidas de ajuste global de los modelos son presentadas en la Tabla 2.

Como es posible observar, los índices de ajuste CFI y TLI muestran una falta de ajuste de la prueba global (< 0,95). Dado estos resultados, hemos ajustado modelos unidimensionales para cada subescala por separado. Para el caso de la subescala atención (χ1352=565,063;p>0,05;CFI=0,964; RMSEA = 0,035) , los resultados muestran un incremento significativo en el ajuste al especificar los ítems de las tareas de orientación y atención en factores separados (Δχ12=104,052;ΔCFI=0,020;ΔRMSEA=0,018) . Dada la evidencia previa^35–37 que muestra la existencia de habilidades diferentes, hemos ajustado modelos unidimensionales para ambos conjuntos de tareas por separado. Para el caso de orientación, hemos considerado los ítems de las tareas de orientación temporal orientación espacial (10 ítems en total), y para atención, las tres tareas de repetición de palabras y las cinco tareas de resta progresiva (8 ítems en total).

Los resultados del ajuste para la subescala consideradas muestran un ajuste excelente (CFI > 0,95; TLI > 0,95 RMSEA < 0,06) para las subescalas orientación (1.a.), memoria (1.c.), lenguaje (1.d.) y habilidades visoespaciales (1.e.), y un ajuste no del todo adecuado (RMSEA < 0,06) para la subescala atención (1.b.).

Teoría de Respuesta al Ítem (TRI)

La Tabla 3 muestra que la subescala Atención es la única que presenta un claro desajuste (RMSEA > 0,08). El resto de las subescalas obtienen valores de RMSEA aceptables. El estadístico de ajuste local (S - χ²) muestra que Atención es la subescala que presenta mayor número de ítems con desajuste al modelo TRI (6 de 8). El resto de las subescalas presenta un número considerablemente reducido de ítem con desajuste (orientación = 1 de10; memoria = 4 de 26; lenguaje = 1 de 24 y habilidad viso-espacial = 4 de 13), los cuales no comprometen el ajuste global de cada subescala. Un reporte detallado de los análisis TRI son presentados en un artículo en elaboración por los autores.

Variables demográficas y rendimiento en el ACE-III

Para estudiar la relación entre el rendimiento de las personas en el ACE-III y algunas características demográficas, hemos estudiado la relación de las puntuaciones del test con el sexo, edad y años de escolaridad. Los resultados se presentan en las Tablas 4 y 5.

El estadístico t de student muestra que no existen diferencias significativas de ninguna de las puntuaciones entre hombres y mujeres, a excepción de las puntuaciones de la subescala de atención (Tabla 4). Esta diferencia no es concluyente y debe ser interpretada con cautela debido al desajuste a la unidimensionalidad de esta subescala reportada anteriormente.

Respecto a la edad, años de escolaridad y las puntuaciones del ACE-III (Tabla 5), existen correlaciones significativas y moderadas entre años de escolaridad y las puntuaciones de ACE-III, lo cual es compatible con la hipótesis de reserva cognitiva. Por el contrario, no se encontraron correlaciones con edad.

Utilidad diagnóstica

La Tabla 6 y la Figura 1 presentan los resultados obtenidos a través del análisis de curva ROC. Para la variable estado, hemos considerado los grupos conformados por muestra general y clínica descritos en el apartado de Materiales y Método. La subescala de orientación y memoria, obtienen las mayores proporciones de área bajo la curva, en torno a 0,95. En contraparte, la subescala con proporción de área menor corresponde a atención, obteniendo una proporción sensiblemente por debajo de 0,90. En la Figura 1 es posible observar que las curvas que se encuentran más cercanas al vértice superior izquierdo corresponden a Orientación y Memoria (ACE M-O).

Figura 1 Curva ROC para cada una de las subescalas del ACE-III. 

Se han determinado puntos de corte para cada subescala priorizando la sensibilidad en desmedro de valores altos de especificidad, debido a que resulta menos grave en términos sociosanitarios la presencia de falsos positivos que de falsos negativos, fundamentalmente por la utilidad clínica de la prueba como screening en atención primaria de salud y la indicación técnica de que todo diagnóstico debe ser confirmado en atención de especialidad.

Debido a que las subescalas de orientación y memoria han obtenido excelentes resultados tanto en el análisis de estructura factorial, como en el análisis TRI, se presentan los resultados de curva ROC para la puntuación de ambas subescalas combinadas. La Figura 2 compara las curvas de la puntuación total de ACE-III con las subescalas de orientación y memoria combinadas.

Figura 2 Comparación entre las curvas COR de ACE-III total y la combinación de las subescalas Memoria y Orientación (ACE M-O). 

Las dimensiones de orientación y memoria combinadas alcanzan mayores niveles de sensibilidad y especificidad en un importante segmento de las puntuaciones. Este resultado es apoyado por la proporción de área bajo la curva expuesta en la Tabla 5. Se propone, para la detección de demencia en APS, 66 puntos como puntaje de corte para el test total (sensibilidad = 0,968 y especificidad = 0,814) y 22 puntos como puntaje de corte para ACE M-O (sensibilidad = 0,984 y especificidad = 0,835).