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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.148 no.8 Santiago Aug. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872020000801128 

Artículo De Revisión

Hipoacusia como factor de riesgo para demencia

Hearing loss as a risk factor for dementia

Jonathan Wimmer del Solar1  2 

Carolina Delgado1  3 

Mariela C. Torrente4 

Paul H. Délano1  4 

1Departamento de Neurociencia. Universidad de Chile. Santiago, Chile.

2Programa de Neurología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago de Chile. Santiago, Chile.

3Departamento de Neurología y Neurocirugía, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.

4Departamento de Otorrinolaringología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.

ABSTRACT

In the last decades, there has been an increase in life expectancy in the world, with the consequent modification in the proportion of adults over 60 years. This is accompanied by an increase in pathologies for which aging is the main risk factor, such as dementia and hearing loss, which profoundly affect the quality of life of individuals and their family and impact health system costs. Given the lack of disease-modifying treatments for dementia, the study of mechanisms to prevent its occurrence has become a world priority. In the year 2017, the Lancet “Commission for dementia prevention, intervention, and care” proposed a model, in which hearing loss emerged as a new modifiable risk factor for the development of dementia. This result undoubtedly has important consequences for the understanding the multifactorial nature of dementia, our daily clinical practice and public policies aimed at its prevention and treatment. In this article, we review the current evidence supporting the association between dementia and hearing loss, discussing the available strategies for prevention, detection and treatment of hearing loss and its possible impact on the natural course of dementia. A flow chart for the clinical management of different subgroups of patients is proposed.

Key words: Aging; Cognitive Dysfunction; Dementia; Hearing Loss; Presbycusis

Envejecimiento poblacional, demencia e hipoacusia

Según la Organización Panamericana de la Salud, la expectativa de vida al nacer en Chile ha ido en aumento, siendo actualmente de 80 años para los hombres y 85 años para las mujeres, con lo cual la proporción de personas que sobrepasa los 60 años ya alcanzaba 14% en el año 20141. A nivel mundial se observa la misma tendencia, con 12% de las personas mayores a 60 años en la actualidad y una proyección de 21,5% para el año 20502.

Estos cambios demográficos se acompañan de un aumento en la prevalencia de patologías asociadas a la edad, como la demencia y la hipoacusia. A nivel global, la demencia se ha convertido en un problema prioritario de salud pública, estimándose una prevalencia mundial de 50 millones de personas en el año 20173, cifra que aumentaría a más del doble para el año 2050, afectando principalmente a países de ingresos bajos o medios, como es el caso de los países latinoaméricanos4.

En Chile, según el Estudio Nacional de la Dependencia del Servicio Nacional del Adulto Mayor, SENAMA 2009, 7,1% de las personas mayores de 60 años padece algún tipo de demencia5. Los altos costos personales y sociales de padecer una demencia69, asociado a la falta de terapias que modifiquen el curso de la enfermedad, ha hecho de manifiesto la importancia de comprender los factores de riesgo que determinan su desarrollo con el fin de prevenir o modificar su curso. Se ha estimado que el retardo en el inicio de la demencia en 5 años disminuiría la prevalencia de esta en alrededor de 50%10.

Según un trabajo de consenso publicado en la revista Lancet11, 35% del total de los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de una demencia son modificables, incluyendo: nivel educacional, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, depresión, aislamiento social y la pérdida auditiva. En este modelo emergen la hipoacusia y el aislamiento social como nuevos factores de riesgo modificables. Más aún, la alta prevalencia de hipoacusia y su elevado riesgo relativo (1,9 RR), la convierten en el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de una demencia y en un interesante blanco terapéutico.

En este artículo, revisaremos la evidencia actual que sustenta esta asociación, discutiendo las estrategias disponibles de prevención, detección y tratamiento para hipoacusia, contextualizándola en relación a su posible impacto en el curso natural de la demencia, proponiendo un flujograma de estudio para diferentes subgrupos de pacientes, complementando la información de las actuales guías GES de Hipoacusia en mayores de 65 años, y el plan Nacional de Demencia. Cabe destacar que, al momento de la formulación de este manuscrito, aún no se han publicado las guías GES de enfermedad de Alzheimer y otras demencias.

Hipoacusia: definición, causas y epidemiología

Según la Organización Mundial de la Salud, la hipoacusia se define como una disminución del promedio total puro de las frecuencias de 0,5 a 4 kHz mayor a 25 dB HL en el mejor oído, medido con audiometría tonal12, ya que desde este nivel existe una alteración en la comprensión del habla en situaciones con ruido ambiental, afectando la comunicación oral. Se clasifica en hipoacusia leve (25 a 40 dB HL), moderada (41 a 60 dB HL), severa (61 a 80 dB HL) y profunda (mayor a 81 dB HL). Se estima que la hipoacusia afecta a 6,1% de la población mundial, y se espera que siga aumentando en las próximas décadas, sobrepasando la cifra de 1.000 millones de personas para el año 202513. Al igual que la demencia, su prevalencia aumenta con la edad1416, alcanzando hasta 44,3% de las personas mayores de 60 años14. En Chile, 52% de las personas sobre 65 años reporta tener problemas de audición5.

Las causas de hipoacusia son múltiples. Puede tener su origen en patología del conducto auditivo externo (por ejemplo, tapón de cerumen), oído medio (por ejemplo, otitis media crónica), u oído interno (por ejemplo, exposición laboral a ruido). En la población de adultos mayores la “presbiacusia” o pérdida auditiva relacionada al envejecimiento destaca como la alteración sensorial más frecuente, caracterizándose por una pérdida auditiva bilateral progresiva, con problemas para la comprensión del lenguaje hablado, especialmente en ambientes ruidosos17,18.

Asociación entre hipoacusia y demencia

Estudios epidemiológicos recientes han hecho evidente la asociación entre la disfunción sensorial y deterioro cognitivo en adultos mayores, tanto en personas con problemas visuales1921 como con hipoacusia. Esta última condición es la que cuenta con un mayor número de estudios, mostrando una asociación independiente (ajustada por edad y factores de riesgo cardiovascular) con deterioro cognitivo en adultos mayores11,2230, afectando la rapidez de procesamiento cognitivo, funciones ejecutivas, memoria y estatus cognitivo global31,32. En el metaanálisis realizado por Livingston y cols. publicado en Lancet 201711, se incluyeron 3 estudios prospectivos con seguimientos entre 9 y 17 años22,23,27, encontrando un RR > 1,94 de desarrollar demencia en personas con deterioro auditivo, con una relación dosis respuesta relativa al grado de hipoacusia (RR 1,89, 3,00 y 4,94 en hipoacusia leve, moderada y severa)27.

Los mecanismos fisiopatológicos que explican esta asociación son motivo de discusión33,34. El envejecimiento sería un factor común entre ambas condiciones, con tres mecanismos interrelacionados que llevarían al deterioro cognitivo como consecuencia de una hipoacusia: (i un aumento de la carga cognitiva impuesta a las personas con hipoacusia para comprender lo que oyen, requiriendo la utilización de otros dominios cognitivos como mecanismo compensatorio35; (ii) cambios estructurales y funcionales en sujetos con hipoacusia, tanto a nivel de la cóclea y del nervio auditivo18 como a nivel del sistema nervioso central en regiones auditivas3642 y áreas relacionadas directamente con otros dominios cognitivos35,43; (iii) aislamiento social secundario a las dificultades comunicacionales impuestas por la hipoacusia, lo que podría agravar o facilitar el desarrollo de una demencia11,33,4448.

Además del aislamiento social, la hipoacusia se asocia a trastornos ansiosos y depresión30,49,50, los que también influirían en el funcionamiento cognitivo del adulto mayor. Si bien existe discusión acerca de si la hipoacusia afecta directamente la cognición o lo hace secundariamente a través de estos otros factores, variados estudios sugieren su relación causal directa, ya que tanto en modelos animales51,52 como en seres humanos53 la hipoacusia produce cambios en múltiples áreas cerebrales. Sumado a esto, en estudios de cohorte se observa que la hipoacusia precede a la demencia por más de 9 años22,23,27,54, presentando una relación entre grado de hipoacusia y riesgo de desarrollar una demencia27, mostrando efectos independientes de la hipoacusia y estos otros factores sobre la cognición44.

Hipoacusia y demencia: prevención, detección y tratamiento

Con la nueva evidencia disponible, cómo enfrentamos la pregunta de: ¿Qué puedo hacer para prevenir o retardar el inicio de una demencia? Generalmente, nuestra primera aproximación es prevenir y tratar factores de riesgo cardiovascular55,56, practicar ejercicio físico regularmente y mantener una alimentación equilibrada57. La evidencia actual indica que, de todos los factores de riesgo modificables para el desarrollo de una demencia, la hipoacusia es la que tiene un mayor peso relativo11, observándose sobre todo en casos con pérdida auditiva > 40 dB22. Por lo tanto, en la actualidad se hace indispensable la promoción de medidas de prevención de la hipoacusia a lo largo de la vida, incluyendo su detección y tratamiento, así como también, la necesidad de realizar estudios que demuestren la eficacia de estas intervenciones, ya que aún no está claro el impacto de la prevención y tratamiento de la hipoacusia en el desarrollo de una demencia. En la Figura 1 se muestra el esquema de estudio propuesto por los autores, el cual complementa la información de la guía clínica GES de hipoacusia del adulto mayor, contextualizando esta patología en su interrelación con la demencia.

Figura 1 Flujograma para el estudio de pacientes según características demográficas y factores de riesgo. Aquellos pacientes con el diagnóstico de demencia, quejas subjetivas de memoria o todo paciente mayor a 65 años, se plantea la necesidad de realizar un de tamizaje auditivo, de resultar alterado, se debe solicitar una audiometría confirmatoria y realizar la derivación a un servicio de Audiología para evaluación por especialista. El especialista evaluará el resultado de la audiometría, clasificándola según el nivel de compromiso y realizando el tratamiento correspondiente o derivar a APS para controles periódicos en caso de resultar normal. En todo paciente mayor de 65 años o con quejas auditivas o hipoacusia, se debe realizar un primer paso con una pregunta exploratoria acerca de su estado de memoria, en caso de existir sospecha de un trastorno cognitivo, se recomienda la realización de un test de tamizaje cognitivo estandarizado, y si éste resulta alterado, entonces se debe derivar a especialista para evaluación e inicio de tratamiento. A nivel de especialista también es necesario, en el caso de los pacientes con hipoacusia como en pacientes con trastornos cognitivos, realizar estudios de tamizaje y posterior derivación en caso que no haya sido realizado previamente en APS. En pacientes menores de 65 años y sin hipoacusia o quejas de memoria se recomienda la prevención primaria de hipoacusia (Figura 2A). (APS: Atención Primaria de Salud; ORL: Otorrinolaringólogo, HHIE-S: Shortened Hearing Handicap Inventory for the Elderly, SSQ: The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale, MoCA: Montreal Cognitive Assessment; MMSE: Mini-mental state examination). (*)El tamizaje cognitivo debe realizarse con precaución, ya que tiene un importante sesgo sociocultural viendo afectados sus resultados en personas con baja escolaridad según lo reportado por Quiroga y cols. 2004 con el MMSE y Delgado y cols 2012 con el MOCA, recomendándose solo en pacientes con quejas de memoria, no así en pacientes asintomáticos. Por otro lado el MMSE es muy poco sensible para etapas leves o casos en que predominan la disfunción ejecutiva. 

1. Prevención del desarrollo de la hipoacusia: Políticas públicas y el rol del personal de salud

Se estima que cerca de 50% de los casos de hipoacusia a nivel mundial serían prevenibles a través de políticas públicas12. Dentro de estas medidas se encuentran la prevención y tratamiento de patologías infectocontagiosas a través de inmunizaciones, educación sexual y tratamiento antibiótico oportuno, la prevención de causas obstétricas y perinatales a través del control y seguimiento materno infantil58 y la implementación de políticas que favorezcan disminución del ruido ambiental y laboral59, el uso racional de medicamentos ototóxicos como aminoglucósidos58, y la prevención y el tratamiento de factores de riesgo modificables compartidos por la hipoacusia y la demencia, como la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo, a pesar de que para estos últimos, su asociación con la hipoacusia es controvertida56,60,61 (Figura 2a).

Figura 2 Esquemas de prevención, estudio y tratamiento a nivel de APS y de especialidad. (A) Estrategias para la prevención de hipoacusia. (B) Test de tamizaje auditivo con sus respectivas sensibilidades y especificidades. (C) Estudio por especialista posterior a derivación de pacientes con audiometrías compatibles con hipoacusia y estrategias de tratamiento. (*)Sensibilidad y especificidad según Chou y cols. 2011. 

2. Detección de la hipoacusia

La audiometría tonal es el método de elección para el diagnóstico de hipoacusia12. Cabe destacar que, si bien una estrategia ideal sería plantear la realización de una prueba de detección en un solo paso a través de audiometría, como ha sido sugerido por algunos autores62, en la práctica, este examen requiere de infraestructura especializada (cámara silente y audiómetro) y un profesional entrenado en el área de audiología, lo cual limita su accesibilidad en la atención primaria de salud, haciéndola menos costo-efectiva que otros métodos63. Por esta razón se han propuesto diversos estudios de tamizaje para hipoacusia para el médico general (Figura 2b). Estas pruebas varían desde la autopercepción de hipoacusia, encuestas específicas, test del susurro, evaluaciones mediante aplicaciones de dispositivos móviles, entre otros64,65, y a pesar que en la actualidad no son recomendadas como método de tamizaje en población general64,66, si son herramientas útiles para la sospecha en subpoblaciones de riesgo, como lo son los adultos mayores65, por lo que, desde el punto de vista de los autores, en pacientes con factores de riesgo para hipoacusia y/o demencia todo médico debería realizar un test de tamizaje auditivo y, según su resultado, derivar al especialista (Figura 1).

3. Tratamiento de la hipoacusia

Respecto al tratamiento de la hipoacusia, éste dependerá según su causa, existiendo intervenciones quirúrgicas para casos seleccionados (e.g. otoesclerosis, otitis media crónica) y diferentes alternativas de dispositivos de asistencia auditiva (DAA) dentro de los cuales destacan audífonos, implantes cocleares67 e implantes auditivos de conducción ósea68,69 (Figura 2c). En cuanto a su efectividad, existe evidencia de que aquellos pacientes que efectivamente utilizan sus audífonos tienen una mejoría en su calidad de vida, comunicación y en su funcionamiento social y emocional7072. En Chile, el tratamiento por medio de audífonos para pacientes con hipoacusia mayores de 65 años fue incorporado como patología GES el año 2007, siendo uno de los pilares en las políticas públicas en salud auditiva del país73. A través de este programa se entrega un audífono por año a pacientes mayores de 65 años con hipoacusia al menos moderada en el mejor oído. Cabe destacar que solo se garantiza la entrega del audífono, no incluyendo la atención por médico especialista en otorrinolaringología ni examen de audiometría tonal.

A pesar de su eficacia en el tratamiento de la hipoacusia, existen dos problemas importantes en la efectividad de estos dispositivos. En primer lugar, su alto costo, haciéndolos inaccesibles para muchos usuarios74, y, en segundo lugar la baja prevalencia de uso en aquellas personas con indicación de usarlos, siendo más alta mientras más profunda la hipoacusia65,75, alcanzando valores en series internacionales entre 11% y 37%7679. En Chile, se ha reportado una adherencia al uso de audífonos de entre 40% y 80%80,81. Si bien la prevalencia de uso es baja, existen estudios que muestran una tendencia a un aumento de ésta en los últimos años76, sobre todo al utilizar estrategias capaces de mejorar su utilización81.

Para atacar los dos principales problemas del tratamiento con DAA, se han desarrollado DAA de bajo costo con buenas características técnicas que abren nuevas alternativas para el tratamiento de personas con hipoacusia82. Un programa piloto realizado en Baltimore, entregó DAA de bajo costo (Williams Sound Pocketalker® o Sound World Solutions CS-50®) a adultos mayores de 60 años, asociando además intervenciones que incluían un estudio de audición, educación acerca de las características y limitaciones cada uno de los implementos, entrenamiento en su uso y entrega de material de rehabilitación auditiva, obteniendo resultados favorables en variables sociales y emocionales a los 3 meses83,84, abriendo nuevas posibilidades a futuro para la accesibilidad de tratamiento auditivo para personas con demencia.

4. Disminuir el riesgo de la demencia a través de la corrección auditiva: ¿Es una estrategia efectiva?

En la actualidad, no está claro si el corregir la hipoacusia es una estrategia efectiva para retardar el desarrollo de una demencia. Existe abundante evidencia tanto a favor del uso de audífonos53,44,8588 e implantes cocleares89, como evidencia en contra86,75, siendo controvertido si la mejoría cognitiva en personas que utilizan audífonos se debe a una mejoría en variables sociales y emocionales más que a un efecto directo a nivel cognitivo. Actualmente, está en curso el primer estudio randomizado controlado multicéntrico con el objetivo de resolver estas incógnitas70, lo que será esencial para aclarar la relación causal entre hipoacusia y demencia.

Hipoacusia y demencia: a quién estudiar

En la población general de adultos mayores, no existe consenso acerca de quién, a qué edad y con qué frecuencia realizar un tamizaje auditivo. Esto ha generado un llamado de atención acerca de la necesidad de realizar estudios de alta calidad para responder estas incógnitas64,66,90.

Pese a esta falta de consenso, existen varios puntos que hacen suponer un potencial beneficio de la detección temprana de la hipoacusia91, ya que se ha descrito que desde que comienza el deterioro auditivo hasta que se busca atención especializada pasan aproximadamente 10 años92, debido en parte a que una gran proporción de los pacientes con hipoacusia no son conscientes de sus problemas auditivos66,93, presentando una hipoacusia subclínica, en la que se estima que ya estarían ocurriendo cambios estructurales y funcionales en el cerebro que explicarían la asociación entre hipoacusia y demencia53,32,37, generando una ventana temporal en la que se podría intervenir.

Por estos motivos, los autores planteamos que la decisión de realizar un estudio auditivo o no a un paciente debe realizarse caso a caso. Nosotros proponemos una evaluación diferencial dependiendo del rango etario al que pertenezcan, con un punto de corte en 65 años, ya que a esta edad se garantiza la entrega de audífonos por el sistema GES, y según la presencia o no de factores de riesgo para el desarrollo de hipoacusia o demencia (Figura 1, Tabla 1).

Tabla 1 Recomendaciones para prevención, detección y tratamiento de la hipoacusia y nivel de evidencia (nivel de evidencia codificado según guías de recomendación de la American Heart Association

Prevención primaria
Control de ruido (Nivel B)73
Control factores de riesgo cardiovascular (Nivel B)73
Evitar drogas ototóxicas (Nivel C)73
Tratar patología otológica (Nivel C)73
Tratamiento
Implantes cocleares (Evidencia Nivel B)67
Implantes Auditivos de conducción osea (Evidencia Nivel C)68
Audífonos (Evidencia Nivel A)73
Dispositivos de Asistencia Auditiva de Bajo Costo (Evidencia Nivel C)84
Detección
Población > 65 años Tamizaje auditivo + Confirmación con audiometría (Evidencia Nivel A)73 Reevaluación anual (Evidencia Nivel C)73
Personas con quejas de audición Evaluar si existen quejas cognitivas (Evidencia Nivel C)
Personas con quejas cognitivas Tamizaje Cognitivo (Evidencia Nivel C)100
Tamizaje auditivo + Confirmación con audiometría
(Evidencia Nivel C)98

1. Tamizaje poblacional general (menores de 65 años)

A pesar de la alta carga de enfermedad que conlleva la hipoacusia tanto por su alta prevalencia como por las consecuencias negativas para la salud y calidad de vida, las altas tasas de falsos positivos de las pruebas de tamizaje64,66 y el alto costo y baja prevalencia de uso de los DAA, han llevado a que las normas internacionales no aconsejen la implementación de pruebas de tamizaje general en la población adulta64,66, por lo que, en personas menores de 65 años, nuestro deber es la prevención primaria de la hipoacusia y demencia a través del control de factores de riesgo (Figura 2a).

2. Personas mayores de 65 años, sin quejas de memoria

El principal factor de riesgo para el desarrollo de una demencia es la edad, contribuyendo también como un factor relevante para el desarrollo de una hipoacusia18. Por lo tanto, en la opinión de los autores, todo paciente mayor de 65 años, debería realizarse un estudio de tamizaje auditivo, utilizando cuestionarios auto contestados como las preguntas utilizadas en la encuesta nacional de salud o el hearing handicap inventory for the elderly (HHIE)94 u otros que pudiesen ser validados en la población nacional. Dejando la evaluación audiométrica solo para los que tengan un resultado alterado en el autoreporte.

3. Personas con quejas subjetivas de memoria y deterioro cognitivo

En pacientes que ya presentan quejas subjetivas de memoria o deterioro cognitivo, es necesario tratar los factores de riesgo que sean modificables95, por ejemplo, depresión, trastornos metabólicos, factores de riesgo cardiovascular o hipoacusia11. En el caso de la hipoacusia, se ha descrito que esta puede influir directamente en los resultados de las pruebas cognitivas utilizadas para el diagnóstico de deterioro cognitivo96,97, además de ser un factor agravante en pacientes con demencia en los casos de hipoacusia severa a profunda, facilitando la aparición de episodios de delirio intercurrentes11. Por lo tanto, nuestra recomendación en este grupo de pacientes es realizar un estudio auditivo tanto al momento del diagnóstico como de forma periódica durante su seguimiento98 (Figura 1, Tabla 1).

4. Personas con quejas auditivas o hipoacusia

A los pacientes que consultan por quejas auditivas o problemas de comunicación, se les debe pedir una audiometría. Considerando los antecedentes expuestos a lo largo de esta revisión, en cualquier paciente que presente una hipoacusia > 40 dB, será relevante descartar un trastorno cognitivo asociado. Por lo tanto, nuestra recomendación es explorar la existencia de problemas de memoria inicialmente a través de una pregunta general, para luego realizar una prueba de tamizaje específica solo si existen quejas cognitivas según el paciente o el acompañante99,100 (Figura 1, Tabla 1), siempre teniendo en cuenta que los resultados de estas pruebas deben tomarse con precaución, ya que sus puntajes se ven influidos por variables socioculturales, como el nivel educacional del paciente101.

Conclusiones

La demencia es una patología de alta prevalencia, con consecuencias devastadoras tanto para quienes la padecen como para su entorno cercano. Con el envejecimiento poblacional se espera que su prevalencia siga en aumento. La falta de tratamientos que modifiquen el curso de esta enfermedad hace indispensable un enfoque preventivo, actuando sobre factores de riesgo modificables. En los nuevos modelos de prevención, la hipoacusia emerge como un factor relevante. La asociación epidemiológica entre hipoacusia y demencia ha sido establecida de manera independiente de la edad y los factores de riesgo cardiovasculares, a pesar de esto, el mecanismo de esta asociación es desconocido. La posibilidad de prevenir una demencia actuando sobre la hipoacusia ha abierto una prometedora línea de intervención, con aún muchas incógnitas por resolver. En el proceso de sospecha diagnóstica, estudio y tratamiento es indispensable un trabajo multidisciplinario que incluye la participación de médicos generales, médicos especialistas, fonoaudiólogos, tecnólogos médicos y otros miembros del equipo de salud.

Financiamiento: C.D. es financiada por proyecto Anillo ACT1403, CONICYT, PIA. P.H.D. es financiado por Fondecyt 1161155, CONICYT BASAL FB008 y Proyecto ICM P09-015F.

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Recibido: 09 de Abril de 2019; Aprobado: 23 de Marzo de 2020

Correspondencia a: Dr. Paul Délano Reyes, Santos Dumont 999, Departamento de Otorrinolaringología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Chile. 8380456 Teléfono: +562 29788153 pdelano@med.uchile.cl

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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