Material y Métodos

Se realizó un estudio de corte transversal en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) de Argentina, que cuenta con 750 camas, 200 de ellas correspondientes a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Unidad Coronaria (UCO), Unidad de Cuidados Intermedios (UTIM) y Unidad de Cuidados Intensivos Adulto (UTIA). También cuenta con una prepaga médica institucional denominada Plan de Salud (PS), un seguro médico que brinda servicios por una tarifa mensual.

Al ingreso, el proceso de triaje define el área de atención asignada y la categoría de triaje para su prioridad de atención. El mismo es una adaptación local de la escala ESI (5-level Emergency Triage Severity Index)¹³ realizada por personal de enfermería entrenado¹⁴. Este mecanismo permite identificar los pacientes críticos, con condiciones inestables que amenazan (ESI nivel 1) o están en riesgo de amenazar (ESI nivel 2) la vida, lo que condiciona una respuesta asistencial inmediata o no demorable, respectivamente. Si no es así, el paciente pasa a ser categorizado en los restantes niveles (niveles ESI 3 a 5) de acuerdo a la estimación de recursos que el paciente va a precisar en su asistencia. Durante su estancia en SU, los pacientes son reevaluados periódicamente.

Se incluyeron la totalidad de pacientes que ingresaron en SU entre enero y diciembre de 2014 como denominador, en contexto de la creación de un tablero de control, herramienta administrativa aplicable a cualquier organización cuyo objetivo y utilidad básica es diagnosticar adecuadamente una situación. Se definió subtriaje a aquellos pacientes que fueron asignados a niveles de ESI 3 a 5 al ingreso en urgencias, pero que al cierre de la epicrisis requirieron hospitalización en la UCI como primer área, esto excluye las transferencias posteriores a estas áreas durante la hospitalización (aquellos que ingresaron a áreas de internación general y se complicaron).

Se decidió, desde el inicio del proyecto (no post hoc), incluir un grupo control con una muestra aleatoria de pacientes con correcta clasificación, con una relación de 1:1, definidos como aquellos categorizados con niveles de ESI 1-2 y que también requirieron hospitalización en UCI como primer área de ingreso. Esta decisión radica en permitir explorar factores asociados al subtriaje, para lo cual se requiere un grupo comparador.

Los datos fueron obtenidos desde bases administrativas secundarias de alta calidad, correspondientes al sistema de información de atención: historia clínica electrónica (HCE). Para explorar el consumo de recursos se utilizó la herramienta Life Saving Interventions, que permitió explorar las intervenciones críticas requeridas durante las primeras 24 h.

Las variables cuantitativas se presentaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartilo según la distribución observada y las variables categóricas como frecuencia absoluta y proporciones, con sus respectivos intervalos de confianza de 95%. Para las comparaciones se utilizó chi-cuadrado o Fisher y T-Test o Mann-Whitney. Las probabilidades inferiores al 5% se consideraron significativas. Utilizamos STATA13.

La tasa de subtriaje global se calculó como la proporción de pacientes con calificación infravalorada al ingreso sobre la totalidad de los que ingresaron al SU en el período de estudio. La tasa de subtriaje en UCI se calculó como la proporción en relación al número total de hospitalizaciones no programadas en UCI.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética institucional, y no requirió consentimiento informado.

Resultados

Durante el período de estudio se detectaron 316 casos de subtriaje; mientras que 1.145 se categorizaron correctamente. De estos últimos, se seleccionó una muestra aleatoria. Solo 2 pacientes fueron excluidos debido al diagnóstico (Figura 1).

Figura 1 Flujograma de pacientes incluidos. 

La prevalencia global de subtriaje resultó 0,30% (316/104832) con IC 95% 0,26 a 0,33%. La prevalencia de subtriaje en los pacientes ingresados en UCI resultó 21% (316/1461) con IC 95% 19-24%.

Las características basales de los pacientes se describen en la Tabla 1. Los pacientes con subtriaje tuvieron mayor proporción de ingreso (46,67% (147/315]) entre las 7 am y las 9 pm, y en los primeros 3 meses del año (42,22% (133/315]). La admisión en UCO representó el 78,10% (246/315) y la edad media fue de 73 años (RIC 21), con una proporción de pacientes afiliados a PS de 50%.

En comparación con el grupo control, la proporción de pacientes que ingresaron deambulando por sus propios medios fue mayor en el grupo subtriaje (90% versus 60%, respectivamente, p < 0,01), y hubo diferencias significativas en el tiempo de demora para la atención médica (definido como tiempo transcurrido entre la llegada del paciente al SU hasta que el médico lo atendió efectivamente) con mediana de 24,69 min en grupo subtriaje frente a 12,35 min en grupo de clasificación correcta (p < 0,01). Consistentemente, también hubo una diferencia significativa en el tiempo de atención médica en SU (definido como tiempo transcurrido entre la asistencia efectiva por médico en SU hasta el trámite administrativo de hospitalización): mediana de 175 min en grupo subtriaje versus 102 min en grupo con clasificación correcta (p < 0,01). No hubo diferencias estadísticas en relación al sexo del paciente, el día de llegada al SU, el turno de triaje, o las comorbilidades preexistentes según índice de Charlson.

La tasa de mortalidad intrahospitalaria global fue 8,88% (IC 95% 6,78-11,38), los 56 fallecimientos ocurrieron durante la hospitalización, resultando nula la mortalidad específica en el SU. La Tabla 2 presenta las variables inherentes a la hospitalización y del seguimiento. No hubo diferencias significativas con respecto a la mortalidad hospitalaria, ocurriendo 6,98% de subtriaje versus 10,79% en grupo control (p = 0,09). Si bien tampoco hubo diferencias significativas con el número total de intervenciones críticas, detectamos que el porcentaje de necesidad de ventilación mecánica (10,79% versus 4,44%; p = 0,01), intubación orotraqueal (10,16% versus 4,76%; p = 0,01) y la ventilación no invasiva (8,25% versus 4,44%; p = 0,05) fueron mayores en el grupo de correcta clasificación, con significancia estadística.

Dado que la mayoría del grupo subtriaje fue admitido en la unidad coronaria (246/315), se decidió realizar un análisis de subgrupo post hoc, excluyéndose estos pacientes, con el fin de reevaluar las características de los pacientes subcategorizados (Tabla 3). Los pacientes del grupo subtriaje que se internaron en terapia fueron mayoritariamente durante la semana y en días laborales de lunes a viernes (p = 0,02), ingresando caminando por sus propios medios (p = 0,01) y la mayoría se trasladó a terapia intermedia.

Se decidió explorar el motivo de ingreso de estos pacientes de acuerdo al diagnóstico registrado al cierre de epicrisis del episodio de SU (Tabla 4). Los motivos más frecuentes fueron: 26,66% enfermedad coronaria, 17,46% insuficiencia cardíaca y 10,16% arritmias. Siguiendo el análisis de subgrupo post hoc, los motivos de consulta, excluyendo aquellos que ingresaron a UCO, resultaron: 17,39% enfermedad vascular periférica (aneurisma aorta abdominal), 15,94% enfermedad cerebrovascular (ACV, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea), 15,94% insuficiencia cardíaca y 14,49% hemorragia digestiva.

Discusión

La prevalencia de subtriaje global resultó similiar a la reportada en la bibliografía^5,7-10. Si bien este fenómeno no resultó frecuente en nuestro medio, permite reflexionar e implementar medidas para mantener o incluso mejorar este indicador de gestión¹⁵.

Los pacientes infravalorados fueron en mayor proporción entre las 7 am y 9 pm, probablemente relacionado con el mayor flujo natural de pacientes en el SU, pero 42,22% ocurrió entre enero y marzo, que podría deberse a las vacaciones, coincidiendo con atención por parte de profesionales con menor experiencia (reemplazos o residentes).

El 78,10% de subtriaje fue admitido posteriormente en UCO. Desde el punto de vista gerencial, nos interesó profundizar los motivos de consulta principales de este subgrupo. Dado que se trató de situaciones clínicas frecuentes en SU, esta información nos permitió implementar un mecanismo de mejora mediante la creación de un circuito estructurado para la atención de estos pacientes (Unidad de Dolor Torácico), que permite a los especialistas en cardiología estar avisados en forma temprana sobre la existencia de estos pacientes.

En contraste con la bibliografía¹⁶, nuestro estudio arrojó que el hecho de ser joven y no afiliado a prepaga institucional resultaron factores de riesgo para infravalorar al paciente (p 0,01). Quizás, el joven es fácilmente subestimado o el adulto mayor se ve favorecido debido a su funcionalidad disminuida que lo inhabilita para esperar sentado, otorgándole cierta prioridad. Los pacientes de otros prestadores podrían ser infravalorados por no estar disponible los antecedentes en la HCE.

Como principal limitación, nuestra definición fue pragmática y basada en la factibilidad de medición más allá de las definiciones bibliográficas de subtriaje¹⁷. Sin embargo, no permite discriminar el desacuerdo entre la evaluación inicial por parte de enfermería del triaje y la evaluación final por parte de un médico (decisión de hospitalización en UCI), si el mismo fue realmente una evaluación errónea en la interpretación del paciente a su ingreso¹⁸ o fue explicado debido a la evolución tórpida durante el proceso de atención. Se intentó explorar esto mediante un enfoque simplista. Los motivos de consulta más frecuentes en los casos de subtriaje fueron: 17,39% de enfermedad vascular periférica, 15,94% de enfermedad cerebrovascular y 14,49% de hemorragia digestiva, datos de gran importancia desde el punto de vista gerencial.

Creemos que la herramienta de intervenciones críticas utilizada como aproximación de recursos de salud podría no haber sido la ideal, porque no tiene en consideración otras intervenciones críticas que se utilizaron durante la estadía del paciente crítico en el SU como: administración de medicación endovenosa que requiere monitoreo cardíaco (por ejemplo: agentes trombolíticos, digoxina) o la realización de estudios complementarios como cinecoronariografía; u otros procedimientos habituales (colocación de sonda nasogástrica, accesos arteriales, o videoendoscopía digestiva alta).

La mortalidad hospitalaria se exploró como una aproximación de las consecuencias críticas del subtriaje y eventual infratratamiento consecuente, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas. Podría ser interesante para futuras investigaciones un análisis en profundidad de los fallecidos, que explore las causas y detecte potenciales errores clínicos como lecciones aprendidas.

Adicionalmente, cabe mencionar que la inclusión de elementos mediados por la hospitalización escapan del alcance del triaje en la primera atención al ingreso. Los resultados de las maniobras diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento en la atención cerrada no necesariamente guardan relación con la priorización del triaje y habitualmente son, además, equipos tratantes diferentes.

Como una gran fortaleza, representa una primera aproximación en nuestro país y es un disparador potencial para el circuito de mejora. El subtriaje sigue siendo un tema de calidad importante en cualquier sistema de salud¹⁹.

En conclusión, la prevalencia de subtriaje resultó baja como indicador de calidad, sin encontrarse diferencias significativas en la mortalidad intrahospitalaria en comparación con el grupo de triaje correcto. Los factores asociados al subtriaje resultaron: edad, modo de ingreso y tipo de unidad de cuidados críticos que admite el paciente. No es un dato menor que los pacientes jóvenes, que ingresan deambulando por sus medios y que consultan por motivos de consulta cardiológicos, se suelen subestimar con mayor frecuencia. Esto permitiría contemplar estas banderas rojas (señales de advertencia) para actuar a tiempo, que permita identificar en forma temprana este perfil epidemiológico de paciente para valorarlo cuidadosamente. Estos datos nos permitieron generar la medición sistemática y prospectiva de este indicador de calidad y seguridad en la SU, que permite el monitoreo de los procesos con los profesionales involucrados en la atención a modo de lecciones aprendidas. En efecto, el SU cuenta actualmente con este indicador de calidad medido en forma periódica y sistemática, manteniéndose estable su medición a través del tiempo, apoyándonos en las nuevas tecnologías informáticas y las bases secundarias desde registros de HCE.