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El síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS) constituye un problema clínico prevalente que ocasiona morbilidad y mortalidad significativas en la población adulta 1 - 4 . En los estudios poblacionales, se estima una prevalencia de SAHOS de 22% (rango: 9-37%) en varones y 17% (rango: 4-50%) en mujeres 5 . La prevalencia de SAHOS aumenta con la edad en varones y en la mujer después de la menopausia, se asocia al índice de masa corporal y la obesidad central o visceral 6 . Las principales manifestaciones clínicas asociadas a esta entidad son ronquido intenso, pausas respiratorias durante el sueño, somnolencia diurna excesiva, sueño poco reparador, deterioro cognitivo y aumento de la accidentabilidad 1 - 4 . Los trastornos respiratorios del sueño de magnitud moderada-severa se han asociado a complicaciones cardiovasculares, tales como hipertensión arterial refractaria, fibrilación auricular paroxística, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome metabólico y accidentes cerebrovasculares isquémicos 7 - 12 . El diagnóstico definitivo requiere la realización de una polisomnografía (PSG) en el laboratorio de sueño (patrón de referencia) o poligrafía respiratoria (PR) en el hogar en los pacientes sin enfermedades cardiovasculares o respiratorias crónicas con elevada sospecha de SAHOS 1 - 4 . Los costos y la complejidad técnica asociados a los exámenes han limitado el acceso de la población al diagnóstico y tratamiento oportuno de esta condición, lo cual conlleva a mayor morbilidad y mortalidad asociadas a esta entidad clínica.
Con el propósito de facilitar la pesquisa de pacientes con SAHOS en la población general, se ha examinado el rendimiento de diversas reglas clínicas predictivas basadas en elementos de la historia clínica y el examen físico 13 - 21 . El desempeño de las reglas predictivas ha sido variable, dependiendo de las características de la población examinada (edad, sexo, etnia, comorbilidades), lugar de procedencia (población general, clínicas de sueño), criterios diagnósticos y equipos empleados (PSG en el laboratorio o el hogar, PR en el laboratorio o el hogar, equipos simplificados) 22 , 23 . En las guías de práctica clínica no se recomienda establecer el diagnóstico de SAHOS basados exclusivamente en elementos de la historia clínica y examen físico, debido a la falta de precisión de los síntomas y signos en la pesquisa de esta condición 24 .
Los cuestionarios de sueño y las reglas predictivas han sido empleados en los estudios epidemiológicos poblacionales con el propósito de identificar a los pacientes con mayor riesgo de SAHOS en la población general 23 . En el estudio Platino, realizado en población mayor de 40 años de la Región Metropolitana, empleando un cuestionario de sueño se estimó una prevalencia de SAHOS alrededor de 6,4%, correspondiendo a 8,8% en los varones y 5% en las mujeres 25 . En la Encuesta Nacional de Salud 2009/10, empleando un cuestionario de sueño, se estimó una prevalencia de SAHOS de 4,6% en población mayor de 15 años, correspondiendo a 5,3% en los varones y 3,9% en las mujeres 26 .
El propósito del estudio es examinar el desem- peño de los cuestionarios de sueño en una muestra poblacional seleccionada de la Región Metropolitana de la Encuesta Nacional de Salud 2016/17 (ENS 2016/17) a quienes se realizó poligrafía respiratoria en el hogar.
Sujetos y Métodos
Estudio transversal analítico que examinó el rendimiento de los cuestionarios de sueño en la pesquisa de SAHOS en una muestra poblacional (n: 205 sujetos) seleccionada entre los residentes de la Región Metropolitana que participaron en la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017. La ENS 2016/17 corresponde a un estudio transversal realizado en base a la selección de una muestra aleatoria compleja, estratificada y multietápica por conglomerados, de 9.901 viviendas. La muestra fue diseñada con estratos geográficos y demográficos homogéneos lo que implicó la sobrerrepresentación de regiones distintas a la Metropolitana, zonas rurales y adultos mayores. Estas modificaciones fueron compensadas en el momento de los análisis, tomando en consideración factores de expansión que consideran las probabilidades de selección en cada etapa, corrección por no respuesta y postestratificación demográfica consecuente con las proyecciones censales de la población chilena a junio de 2016. La encuesta tuvo una tasa de respuesta en la población elegible de 67% y la tasa de rechazo fue 9,8%. 6.233 sujetos mayores de 15 años respondieron a los cuestionarios que examinaron los principales problemas de salud de la población, incluyendo los trastornos respiratorios del sueño, durante la primera visita a la vivienda. 5.520 sujetos fueron examinados y entrevistados por una enfermera capacitada en la segunda visita (89% de la muestra) y se obtuvieron muestras de laboratorio para estudio metabólico en 5.451 participantes, midiendo la glicemia, Hb glicosilada, colesterol total, HDL y LDL colesterol, triglicéridos, TSH y T 4 libre séricas, entre otras determinaciones.
En una submuestra de la Región Metropolitana, estratificada por factores de riesgo de SAHOS (ronquido habitual y pausas respiratorias presenciadas por testigos), se evaluaron 205 sujetos mayores de 18 años, a quienes se les realizó un cuestionario de sueño, mediciones antropométricas y una poligrafía respiratoria en el hogar. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
En los sujetos que aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado se consignaron los siguientes antecedentes: edad, sexo, ocupación, nivel educacional, comorbilidades, consumo de tabaco, alcohol y fármacos, peso, talla, índice de masa corporal, perímetro cervical, circunferencia de cintura, presión arterial en posición sentada, historia de sueño (duración, presencia de ronquido, pausas respiratorias, somnolencia diurna, insomnio, sueño poco reparador) y la magnitud de la somnolencia diurna fue cuantificada con la escala de somnolencia de Epworth 27 . Las variables clínicas incluidas en los cuestionarios de sueño STOP 20 y STOP-Bang 21 nos permiten predecir el riesgo de SAHOS en diferentes contextos clínicos 28 . Los sujetos con riesgo elevado de SAHOS responden afirmativamente al menos a dos (STOP) o tres (STOP-Bang) preguntas de los cuestionarios.
Estudio trastornos respiratorios del sueño
La evaluación de los trastornos respiratorios del sueño se realizó en el domicilio de los sujetos enrolados con un cuestionario de sueño y un equipo de poligrafía respiratoria que cumple con las exigencias de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) para los estudios de nivel III 29 - 31 . El equipo mide el flujo aéreo oronasal, esfuerzo respiratorio torácico y abdominal, pulsioximetría, frecuencia cardiaca, posición corporal y ronquido. Se empleó el software sleepware G3 with integrated somnolyzer scoring solution en la lectura de los exámenes. La entrega y retiro de los dispositivos fue realizado por un profesional de salud, entrenado y capacitado para esta función, quien además corroboró in situ, la existencia y adecuación del registro para su posterior lectura. El análisis de la PR fue realizado manualmente por un médico especialista en trastornos respiratorios del sueño que desconocía los antecedentes clínicos y los resultados de los cuestionarios de sueño; consignando la duración del estudio, posición corporal, número de apneas e hipopneas obstructivas, centrales y mixtas, caída de la saturación arterial de oxígeno bajo 90% (CT90%) y número de episodios de desaturación mayor de 4%. Se calculó el número de eventos respiratorios (IAH) dividiendo el número total de apneas e hipopneas por el tiempo total de registro en horas. La ejecución e interpretación de los exámenes siguió las recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sueño 32 , 33 . El diagnóstico y la gravedad del SAHOS se clasificó siguiendo las recomendaciones internacionales: registro normal (IAH < 5 eventos/horas), SAHOS leve (IAH: 5-14,9), moderado (IAH: 15-29,9) y grave (IAH ≥ 30 eventos/h).
Análisis estadístico
Los resultados fueron expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables numéricas de distribución normal y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables de distribución desconocida fueron consignadas como mediana y rangos intercuartílicos. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de chi cuadrado y el test exacto de Fisher, y las variables continuas según su distribución con la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney. Para ello se utilizaron los programas estadísticos SPSS 25.0 y Stata/SE for large database . Las variables clínicas y las reglas predictivas asociadas al riesgo de SAHOS fueron sometidas a análisis univariado y multivariado en un modelo de regresión logística (modalidad stepwise ) que permite el control simultáneo de múltiples factores. De este modo, los parámetros que no agregaron valor predictivo no fueron retenidos en el modelo. Se midió la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y las razones de probabilidades ( odds ratio ) de los diferentes predictores clínicos de SAHOS, con sus correspondientes intervalos de confianza (95%). Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05.
Resultados
En la Región Metropolitana, la ENS 2016/17 reclutó a 912 sujetos, edad media: 48 ± 20 años, 61,6% mujeres, un tercio fumadores activos, siendo las principales comorbilidades: hipertensión arterial (32,2%), depresión (29,3%), dislipidemia (27,4%) y diabetes mellitus (13,5%). En la historia de sueño, 57,5% refieren ronquido habitual, 21,5% apneas presenciadas por testigos, 20,8% somnolencia diurna, 7,7% insomnio, 13,1% uso de hipnóticos y 40,5% sueño poco reparador. En la Tabla 1 se describe las características clínicas de la muestra de la Región Metropolitana y la submuestra de 205 sujetos a quienes se realizó poligrafía respiratoria en el hogar (22,5% de la muestra de la Región Metropolitana).
Tabla 1 Características clínicas de la muestra de la Región Metropolitana de la Encuesta Nacional de Salud 2016/17 y de la submuestra de la Región Metropolitana a quienes se realizó poligrafía respiratoria en el hogar. Datos crudos, sin expansión muestral
| Región Metropolitana | Estudio del sueño en el hogar | |||
|---|---|---|---|---|
| Características | n (X ± DE) | Porcentaje (Rango) | n (X ± DE) | Porcentaje (Rango) |
| N | 912 | 205 | ||
| Edad (años) | 47,8 ± 20,0 | 15 - 94 | 50,7 ± 15,0 | 18 - 84 |
| Género (masculino-femenino) | 350-562 | 38,4 - 61,6 | 95 - 110 | 46,3 - 53,7 |
| Nivel educacional (A-B-C) | 172 - 458 - 280 | 18,9 - 50,3 - 30,8 | 28 - 108 - 69 | 13,7 - 52,7 - 33,6 |
| Consumo de tabaco (fumador activo-exfumador-no fuma) | 296 - 282 - 334 | 32,5 - 30,9 - 36,6 | 67 - 82 - 56 | 32,7 - 40,0 - 27,3 |
| Consumo de alcohol | 587/832 | 70,6 | 154/205 | 75,1 |
| Menopausia | 202/431 | 46,9 | 49/110 | 44,5 |
| Cardiopatía coronaria | 43/907 | 4,7 | 15 | 7,3 |
| Enfermedad cerebrovascular | 37/908 | 4,1 | 12 | 5,8 |
| Hipertensión arterial | 294/912 | 32,2 | 77 | 37,6 |
| Diabetes mellitus | 123/912 | 13,5 | 35 | 17,1 |
| Dislipidemia | 250/912 | 27,4 | 88 | 42,9 |
| Asma bronquial | 50/830 | 6,0 | 12 | 5,9 |
| Depresión | 266/909 | 29,3 | 68 | 33,1 |
| SAHOS | 19/832 | 2,3 | 10 | 4,8 |
| Peso (kg) | 73,6 ± 15,1 | 30,6 - 146,9 | 77,7 ± 16,2 | 48,1 - 146,9 |
| Talla (cm) | 160,9 ± 9,6 | 134,5 - 193 | 162,3 ± 9,7 | 140 - 193 |
| IMC (kg/m 2 ) | 28,4 ± 5,2 | 14,8 - 58,5 | 29,4 ± 5,3 | 18,5 - 58,5 |
| Circunferencia cervical (cm) | 37,9 ± 4,3 | 29 - 55 | ||
| Circunferencia de cintura (cm) | 93,3 ± 13,8 | 52,1 - 151,9 | 96,2 ± 13,4 | 70,5 - 151,9 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 124,3 ± 21,8 | 86 - 234 | 124,9 ± 18,3 | 86 - 203 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 73,6 ± 10,3 | 49 - 110 | 75,2 ± 9,6 | 52 - 98 |
| Glicemia en ayunas (mg/dL) | 96,8 ± 33,8 | 64 - 498 | 97,9 ± 37,4 | 72 - 442 |
| Colesterol sérico (mg/dL) | 177,7 ± 40,6 | 93 - 410 | 184,9 ± 46,1 | 98 - 410 |
| Creatininemia (mg/dL) | 0,79 ± 0,37 | 0,39 - 7,37 | 0,77 ± 0,17 | 0,45 - 1,29 |
| Duración del sueño (horas) | 6,9 | 3 - 12 | 6,7 | 3 - 12 |
| Roncador habitual | 508/883 | 57,5 | 157 | 76,6 |
| Apneas presenciadas | 181/840 | 21,5 | 103 | 50,2 |
| Somnolencia diurna excesiva | 190/912 | 20,8 | 56 | 27,3 |
| Sueño poco reparador | 369/912 | 40,5 | 96 | 46,8 |
| Insomnio | 64/830 | 7,7 | 21 | 10,2 |
| Uso de hipnóticos | 119/911 | 13,1 | 23 | 11,2 |
| Escala de Epworth | 3,8 ± 4,2 | 0 - 21 | 4,7 ± 4,7 | 0 - 21 |
| SAHOS leve-moderado-grave | 67 - 33 - 21 | 32,7 - 16,1 - 10,2 | ||
Nota: X ± DE: Promedio ± Desviación estándar; Nivel educacional: A: Menos de 8 años de estudio, B: 8-12 años, C: Más de 12 años de estudios; IMC: Índice de masa corporal; SAHOS: Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño.
En los 205 sujetos evaluados con cuestionario de sueño y poligrafía respiratoria en el hogar, 59% tienen SAHOS (IA/H > 5 eventos/h), siendo 26,3% SAHOS moderado-grave (IA/H ≥ 15 eventos/hora). Las principales variables clínicas asociadas al riesgo de SAHOS fueron la edad, sexo masculino, hipertensión arterial, dislipidemia, IMC, circunferencia cervical y de cintura, presión arterial sistólica, historia de ronquido habitual y apneas presenciadas por testigos ( Tablas 2 y 3 ). La somnolencia diurna, insomnio y sueño poco reparador no se asociaron al riesgo de SAHOS. En el análisis multivariado, las principales variables clínicas asociadas al riesgo de SAHOS fueron la edad, sexo masculino, reporte de apneas, insomnio, diabetes mellitus, dislipidemia y el IMC ( Tabla 4 ).
Tabla 2 Características clínicas y factores de riesgo de los sujetos con trastornos respiratorios del sueño (SAHOS) de la submuestra de la Región Metropolitana de la Encuesta Nacional de Salud 2016/17 a quienes se realizó poligrafía respiratoria en el hogar. Análisis univariado
| Características | SAHOS (-) | SAHOS (+) | p | SAHOS moderado-grave | p |
|---|---|---|---|---|---|
| N | 84 | 121 | 54 | ||
| Edad (años) | 44,4 ± 15,4 | 55,0 ± 13,0 | < 0,0001 | 54,7 ± 12,6 | 0,0001 |
| Género (masculino-femenino) | 33 - 51 | 62 - 59 | 0,0922 | 29 - 25 | 0,0978 |
| Nivel educacional (A-B-C) | 6 - 46 - 32 | 22 - 62 - 37 | 0,0681 | 10 - 29 - 15 | 0,0952 |
| Actividad física | 14 | 14 | 0,2972 | 6 | 0,3673 |
| Consumo de tabaco | 34 | 33 | 0,0480 | 16 | 0,1974 |
| Consumo de alcohol | 67 | 87 | 0,2015 | 41 | 0,5952 |
| Cardiopatía coronaria | 5 | 10 | 0,5329 | 7 | 0,1552 |
| Enfermedad cerebrovascular | 4 | 8 | 0,5800 | 3 | 0,8363 |
| Hipertensión arterial | 23 | 54 | 0,0124 | 26 | 0,0132 |
| Diabetes mellitus | 15 | 20 | 0,8042 | 13 | 0,3772 |
| Dislipidemia | 25 | 63 | 0,0015 | 26 | 0,0296 |
| Asma bronquial | 8 | 4 | 0,0628 | 3 | 0,4026 |
| EPOC | 3 | 3 | 0,6490 | 2 | 0,9677 |
| Depresión | 24 | 44 | 0,2450 | 20 | 0,2994 |
| IMC (kg/m 2 ) | 27,8 ± 6,1 | 30,6 ± 4,3 | 0,0002 | 31,3 ± 4,7 | 0,0005 |
| Circunferencia cervical (cm) | 36,4 ± 4,6 | 38,9 ± 3,7 | < 0,0001 | 39,1 ± 3,7 | 0,0004 |
| Circunferencia de cintura (cm) | 90,9 ± 14,6 | 99,9 ± 11,1 | < 0,0001 | 102,3 ± 12,2 | < 0,0001 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 119,4 ± 16,0 | 128,8 ± 18,8 | 0,0002 | 127,9 ± 16,7 | 0,0033 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 74,2 ± 10,1 | 76,0 ± 9,2 | 0,1872 | 76,0 ± 9,9 | 0,3050 |
| Glicemia (mg/dL) | 95,2 ± 38,3 | 99,8 ± 36,8 | 0,3877 | 106,2 ± 51,7 | 0,1542 |
| Colesterol total (mg/dL) | 172,8 ± 37,3 | 193,1 ± 49,9 | 0,0018 | 187,3 ± 59,1 | 0,0793 |
| Duración del sueño (horas) | 6,7 ± 1,6 | 6,8 ± 1,8 | 0,6829 | 6,9 ± 1,7 | 0,4856 |
| Roncador habitual | 56 | 101 | 0,0053 | 46 | 0,0160 |
| Apneas presenciadas | 32 | 71 | 0,0038 | 32 | 0,0153 |
| Somnolencia diurna excesiva | 21 | 35 | 0,5360 | 17 | 0,4072 |
| Sueño poco reparador | 43 | 53 | 0,2983 | 23 | 0,3255 |
| Insomnio | 12 | 9 | 0,1127 | 5 | 0,3823 |
| Uso de hipnóticos | 11 | 12 | 0,4794 | 7 | 0,9821 |
| Cuestionario STOP | 1,6 ± 1,2 | 2,2 ± 1,0 | 0,0001 | 2,2 ± 1,0 | 0,0027 |
| Cuestionario STOP-Bang | 2,6 ± 1,5 | 3,9 ± 1,4 | < 0,0001 | 4,0 ± 1,3 | < 0,0001 |
| Escala de Epworth | 4,0 ± 4,8 | 5,4 ± 4,6 | 0,0365 | 5,7 ± 4,8 | 0,0443 |
| Índice de apneas-hipopneas | 2,4 ± 1,3 | 18,6 ± 14,5 | < 0,0001 | 30,1 ± 15,0 | < 0,0001 |
Nota: Nivel educacional: A: Menos de 8 años de estudio, B: 8-12 años, C: Más de 12 años de estudios; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: Índice de masa corporal; SAHOS: Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño.
Tabla 3 Factores de riesgo, cuestionarios de sueño y variables poligráficas de la muestra de la Región Metropolitana de la Encuesta Nacional de Salud 2016/17 a quienes se realizó poligrafía respiratoria en el hogar
| Características | SAHOS (-) | SAHOS moderado-grave | p |
|---|---|---|---|
| N | 84 | 54 | |
| Roncador-apneas | 30/84 (35,7%) | 32/54 (59,3%) | 0,0069 |
| Roncador-apneas-SDE | 12/84 (14,3%) | 11/54 (20,4%) | 0,3510 |
| IMC > 30 kg/m 2 | 17/82 (20,7%) | 33/52 (63,5%) | < 0,0001 |
| Circunferencia cervical > 36 cm | 36/84 (42,8%) | 38/50 (76%) | 0,0002 |
| Circunferencia de cintura > 94 cm | 25/82 (30,5%) | 41/52 (78,8%) | < 0,0001 |
| STOP: Alto riesgo de SAHOS | 39/84 (46,4%) | 41/54 (75,9%) | 0,0011 |
| STOP-Bang: Alto riesgo de SAHOS | 46/84 (54,8%) | 48/54 (88,9%) | < 0,0001 |
| Escala de Epworth: Somnolencia diurna excesiva | 7/84 (8,3%) | 10/54 (18,5%) | 0,0767 |
| Accidentes de tránsito por SDE | 0/51 (0%) | 1/42 (2,4%) | 0,2705 |
| Duración registro de PR (horas) | 6,0 ± 1,5 | 6,2 ± 1,3 | 0,4226 |
| Duración del ronquido (% tiempo de registro) | 10,3 ± 15,7 | 20,4 ± 17,5 | 0,0006 |
| SaO 2 basal (%) | 96,8 ± 1,6 | 96,1 ± 1,7 | 0,0157 |
| SaO 2 media (%) | 94,1 ± 1,7 | 91,5 ± 2,2 | < 0,0001 |
| SaO 2 mínima (%) | 87,1 ± 4,4 | 77,0 ± 6,1 | < 0,0001 |
| CT-90% (%) | 1,7 ± 5,4 | 17,4 ± 19,7 | < 0,0001 |
| ID4% | 2,2 ± 1,6 | 23,5 ± 13,9 | < 0,0001 |
| Frecuencia cardiaca media (lat/min) | 66,7 ± 10,4 | 67,2 ± 10,5 | 0,7840 |
| Duración media apneas (seg) | 15,5 ± 7,8 | 19,2 ± 4,8 | 0,0022 |
| Duración media hipopneas (seg) | 21,3 ± 5,4 | 24,7 ± 5,8 | 0,0006 |
| Índice de apneas-hipopneas | 2,4 ± 1,3 | 30,1 ± 15,0 | < 0,0001 |
| Índice de apneas-hipopneas DS | 3,2 ± 2,7 | 34,0 ± 19,3 | < 0,0001 |
| Índice de apneas-hipopneas DL | 2,2 ± 4,1 | 17,4 ± 19,1 | < 0,0001 |
Nota: X ± DE: Promedio ± Desviación estándar; SDE: Somnolencia diurna excesiva; IMC: Índice de masa corporal; SAHOS: Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño; PR: Poligrafía respiratoria; SaO 2: Saturación arterial de oxígeno; CT90%: Porcentaje del tiempo con SaO 2 bajo 90%; ID 4%: Índice de desaturación de 4%; DS: Decúbito supino; DL: Decúbito lateral.
Tabla 4 Variables clínicas asociadas al riesgo de síndrome de apneas obstructivas del sueño. Análisis multivariado
| Coeficiente | Error estándar | Odds ratio | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Riesgo de SAHOS | |||||
| Edad | 0,0719 | 0,0149 | 1,08 | 1,04-1,11 | < 0,0001 |
| Sexo masculino | 1,2778 | 0,4196 | 3,59 | 1,58-8,17 | 0,0023 |
| Apneas presenciadas | 1,2527 | 0,3937 | 3,50 | 1,62-7,57 | 0,0015 |
| Insomnio | -1,2644 | 0,6401 | 0,28 | 0,08-0,99 | 0,0482 |
| Diabetes mellitus | -1,5281 | 0,5291 | 0,22 | 0,08-0,61 | 0,0039 |
| Dislipidemia | 0,9314 | 0,4032 | 2,54 | 1,15-5,59 | 0,0209 |
| Depresión | 0,8718 | 0,4694 | 2,39 | 0,95-6,00 | 0,0633 |
| IMC | 0,1516 | 0,0397 | 1,16 | 1,08-1,26 | 0,0001 |
| Riesgo de SAHOS moderado-grave | |||||
| Edad | 0,0299 | 0,0123 | 1,03 | 1,01-1,06 | 0,0155 |
| Sexo masculino | 0,6427 | 0,3544 | 1,90 | 0,95-3,81 | 0,0698 |
| IMC | 0,1002 | 0,0332 | 1,11 | 1,04-1,18 | 0,0026 |
Los principales predictores clínicos de SAHOS fueron la edad, historia de ronquido y pausas respiratorias durante el sueño, IMC, circunferencia cervical y de cintura elevados ( Tabla 5 ). Los cuestionarios de sueño STOP y STOP-Bang se asociaron al riesgo de SAHOS en la muestra poblacional examinada en la Región Metropolitana (AUC: 0,65 y 0,72, p < 0,001, respectivamente). La escala de somnolencia de Epworth se asoció discretamente al riesgo de SAHOS (AUC: 0,59, IC 95% 0,52-0,66, p: 0,026). Los cuestionarios STOP y STOP-Bang fueron más sensibles y la escala de Epworth fue más específica en la pesquisa de pacientes con SAHOS ( Tabla 6 ).
Tabla 5 Evaluación del área bajo la curva receptor operador (AUC) de los predictores clínicos y cuestionarios de sueño en el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (SAHOS)
| Predictores clínicos | SAHOS AUC (IC 95%, p) | SAHOS moderado-grave AUC (IC 95%, p) |
|---|---|---|
| Edad | 0,69 (0,63-0,76, p < 0,0001) | 0,59 (0,52-0,66, p: 0,0371) |
| Roncador-apneas | 0,61 (0,54-0,68, p: 0,0014) | 0,57 (0,50-0,64, p: 0,0709) |
| Roncador-apneas-SDE | 0,52 (0,45-0,59, p: 0,3685) | 0,52 (0,45-0,59, p: 0,4764) |
| Roncador-apnea-IMC > 30 | 0,61 (0,54-0,68, p < 0,0001) | 0,60 (0,53-0,67, p: 0,0067) |
| Índice de masa corporal | 0,73 (0,66-0,78, p < 0,0001) | 0,68 (0,61-0,74, p < 0,0001) |
| Circunferencia cervical | 0,67 (0,60-0,74, p < 0,0001) | 0,62 (0,54-0,68, p: 0,0079) |
| Circunferencia de cintura | 0,74 (0,67-0,79, p < 0,0001) | 0,70 (0,63-0,76, p < 0,0001) |
| Cuestionario STOP | 0,65 (0,58-0,71, p: 0,0002) | 0,60 (0,53-0,67, p: 0,0141) |
| Cuestionario STOP-Bang | 0,72 (0,65-0,78, p < 0,0001) | 0,67 (0,60-0,73, p < 0,0001) |
| Escala de Epworth | 0,59 (0,52-0,66, p: 0,0263) | 0,58 (0,51-0,65 p: 0,0628) |
Nota: SAHOS: Síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño, AUC: Área bajo la curva receptor operador, IC 95%: Intervalo de confianza de 95%; SDE: Somnolencia diurna excesiva; IMC: Índice de masa corporal.
Tabla 6 Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y odds ratio de las categorías de alto riesgo de los cuestionarios de sueño en el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (SAHOS moderado-grave)
| Cuestionarios | Sensi- bilidad | Especi- ficidad | VPP | VPN | Odds ratio | IC 95% | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Roncador-apneas | 0,59 | 0,55 | 0,32 | 0,79 | 1,78 | 0,95-3,34 | 0,0743 |
| Roncador-apneas-IMC > 30 kg/m 2 | 0,37 | 0,83 | 0,44 | 0,79 | 2,83 | 1,41-5,66 | 0,0034 |
| Circunferencia cervical > 35 cm | 0,84 | 0,37 | 0,31 | 0,87 | 3,14 | 1,37-7,17 | 0,0067 |
| Circunferencia de cintura > 94 cm | 0,79 | 0,52 | 0,37 | 0,87 | 3,99 | 1,90-8,36 | 0,0002 |
| STOP | 0,76 | 0,40 | 0,31 | 0,82 | 2,08 | 1,03-4,20 | 0,0415 |
| STOP-Bang | 0,89 | 0,36 | 0,33 | 0,90 | 4,45 | 1,79-11,1 | 0,0013 |
| Epworth | 0,19 | 0,91 | 0,42 | 0,76 | 2,22 | 0,92-5,36 | 0,0749 |
Nota: VPP: Valor predictivo positivo, VPN: Valor predictivo negativo, IC 95%: Intervalo de confianza de 95%.
Discusión
En este estudio examinamos las principales variables clínicas asociadas al riesgo de SAHOS y el rendimiento de los cuestionarios de sueño en una muestra poblacional seleccionada de la Región Metropolitana de la Encuesta Nacional de Salud 2016/17 a quienes se realizó cuestionario de sueño, mediciones antropométricas y poligrafía respiratoria en el hogar.
En nuestro estudio, las principales variables clínicas asociadas al riesgo de SAHOS fueron la edad, sexo masculino, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad de predominio abdominal o visceral objetivada mediante el IMC, circunferencia cervical y de cintura, historia de ronquido habitual y reporte de pausas respiratorias durante el sueño. Estas variables clínicas son incluidas en los principales cuestionarios de sueño empleados en la pesquisa de pacientes con trastornos respiratorios del sueño, tales como el índice de Flemons, cuestionario de Berlín, STOP, STOP-Bang, cuestionario de sueño de Wisconsin e índice de calidad de sueño de Pittsburgh, entre otros 17 , 18 , 20 , 21 - 23 . La historia de ronquido intenso y de larga data tiene elevada sensibilidad pero baja especificidad para la pesquisa de pacientes con trastornos respiratorios del sueño; destacando que alrededor de la mitad de los hombres (59,9%) y mujeres (51,1%) refirieron ser roncadores habituales en la encuesta nacional de salud 34 . Similar a lo descrito en otros estudios, las apneas o pausas respiratorias presenciadas por testigos constituyen el hallazgo más específico en la historia clínica 13 - 16 , 21 - 23 . La historia de somnolencia diurna excesiva, insomnio, uso de hipnóticos y sueño poco reparador no se asociaron al riesgo de SAHOS en la muestra poblacional. La somnolencia diurna excesiva objetivada mediante la escala de somnolencia de Epworth no nos permitió identificar a los pacientes con SAHOS moderado-grave, lo cual es explicable por la elevada prevalencia de este síntoma en la población general, la variable percepción del síntoma según la edad y sexo de la población, y su amplio diagnóstico diferencial 35 - 37 . En la encuesta nacional de salud 2016/17, el 18,4% de los sujetos encuestados reportaron somnolencia diurna excesiva al menos tres días a la semana, síntoma reportado por el 16,4% de los varones y 19,6% de las mujeres. Por este motivo, las escalas de somnolencia empleadas en los estudios poblacionales y clínicas de sueño no han permitido identificar con precisión a los pacientes portadores de trastornos respiratorios del sueño 19 , 38 - 40 .
En el examen físico, los principales hallazgos clínicos asociados al riesgo de SAHOS fueron la pesquisa de cifras tensionales elevadas y sobrepeso u obesidad de predominio visceral objetivados mediante el IMC, circunferencia cervical y de cintura ( Tablas 2-4 ). A diferencia de otros estudios 17 , 21 , 41 - 47 , el índice de masa corporal y la circunferencia de cintura fueron mejores predictores de SAHOS comparado con la circunferencia cervical. En esta misma línea, Deegan y cols., encontraron que la circunferencia de cintura era mejor predictor del índice de apneas e hipopneas comparado con el perímetro cervical en varones y lo opuesto aconteció en las mujeres 16 . En el análisis multivariado, los principales predictores clínicos de SAHOS fueron la edad, sexo masculino, apneas presenciadas e índice de masa corporal; variables clínicas incluidas en el índice de Flemons 17 y cuestionario STOP-Bang 21 . La historia de ronquido regular y apneas presenciadas asociado a obesidad es bastante específico y orientador en el diagnóstico de SAHOS, sin embargo, es poco sensible. En cambio, el perímetro cervical y de cintura elevados son bastante sensibles, pero inespecíficos en la pesquisa de pacientes con SAHOS moderado-grave, quienes más se beneficiarán del diagnóstico y tratamiento oportuno.
En nuestro estudio, los cuestionarios de sueño STOP y STOP-Bang permitieron predecir con bastante precisión el riesgo de SAHOS en la muestra poblacional de la Región Metropolitana ( Tabla 5 ). El desempeño de los cuestionarios de sueño fue variable, con áreas bajo la curva receptor operador que fluctuaron entre 0,59 y 0,72; los cuestionarios STOP y STOP-Bang fueron más sensibles y la escala de somnolencia de Epworth fue más específica en la pesquisa de pacientes con SAHOS. Los cuestionarios de sueño STOP y STOP-Bang tuvieron elevado valor predictivo negativo pero bajo valor predictivo positivo, similar a lo descrito en otros estudios 28 . Por este motivo, los cuestionarios STOP y STOP-Bang han sido ampliamente empleados en la pesquisa de pacientes con SAHOS en diferentes contextos clínicos: servicios de atención primaria, evaluación preoperatoria, estudios poblacionales y clínicas de sueño 19 , 20 , 24 .
En este estudio poblacional realizado en una submuestra de la Región Metropolitana destaca la elevada prevalencia de trastornos respiratorios del sueño en población adulta, siendo 26,3% de magnitud moderada a severa; es decir, el grupo de mayor riesgo que se beneficiaría de la pesquisa y tratamiento oportuno, mejorando su calidad de vida, riesgo cardiovascular y sobrevida a mediano y largo plazo. Las principales variables clínicas asociadas al riesgo de SAHOS fueron la edad, sexo masculino, hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad de distribución central u abdominal. La historia de ronquido regular, apneas presenciadas por testigos y obesidad es bastante específico para el diagnóstico de esta condición. Los cuestionarios de sueño fueron bastante sensibles para la pesquisa de pacientes con trastornos respiratorios del sueño moderados y graves en esta muestra poblacional, lo cual valida su empleo en los estudios de prevalencia de SAHOS realizados en la población adulta.
