Spanish (pdf)
Article in xml format
Automatic translation
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
La diabetes representa una de las mayores emergencias de salud del siglo XXI, estimándose que al año 2040 10,4% de la población mundial de 20 a 79 años tendrá esta enfermedad 1 . El problema es particularmente grave en América Central y del Sur donde habría casi 28 millones de personas con diabetes, proyectándose más de 48 millones para el 2045, situación que constituye uno de los mayores incrementos de esta enfermedad en el mundo 2 .
Chile, en lo que respecta al grupo de personas entre 20 a 79 años, se sitúa en el segundo lugar de Latinoamérica 1 . Según datos disponibles 3 la prevalencia de diabetes en la población chilena es de 9,4% en población mayor a 15 años, de los cuales, 52,1% recibe algún tratamiento farmacológico o no farmacológico.
Dado este escenario, en las últimas décadas el cuidado de la cronicidad ha evolucionado desde enfoques que consideraban solo la biología hacia enfoques que han ido incorporando nuevas formas de abordar el manejo de la enfermedad con una perspectiva más integral 4 , 5 . En este sentido, se ha dado especial atención al desarrollo de modelos y estrategias orientadas al fortalecimiento de la autogestión de las personas, al apoyo a la toma de decisiones y a la mejora de aspectos relacionados con la organización de los sistemas sanitarios, entre otras 6 - 8 . Esto ha permitido una apertura hacia la incorporación de intervenciones complementarias al tratamiento médico que permiten apoyar y acompañar a las personas que padecen una enfermedad crónica 9 - 11 .
Así, en el último tiempo ha cobrado relevancia el estudio de la efectividad de intervenciones implementadas en personas con diabetes, cuya forma más frecuente es la Diabetes Mellitus tipo 2 –DM2– 1 .
La literatura que reporta intervenciones aplicadas a personas con DM2, posee una abundante producción de estudios cuyo propósito ha sido establecer alguna relación entre variables psicológicas y el nivel de hemoglobina glicada –HbA1c–, parámetro que es ampliamente utilizado para referirse al nivel de compensación de la enfermedad 11 - 14 . En esta línea, el tipo de abordaje psicológico utilizado para intervenir estos pacientes se ha estudiado en algunos trabajos 13 , 14 , por ejemplo, para determinar el efecto a corto, mediano y largo plazo de la psicología cognitivo conductual sobre el nivel de HbA1c 12 . No obstante, es relevante seguir generando evidencia respecto de intervenciones de bajo costo que puedan ser ampliamente extendidas en el escenario de cuidados de las personas que tienen esta enfermedad.
El propósito de este estudio fue revisar sistemáticamente y sintetizar la literatura existente acerca del efecto que las intervenciones psicológicas realizadas en pacientes con DM2 tendrían sobre el control de la enfermedad.
Método
Diseño
Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis de estudios que reportaron la efectividad de intervenciones enfocadas a pacientes con DM2, que incorporaron la implementación de una intervención psicológica como parte de su diseño. Para la realización de este trabajo, se siguieron los criterios establecidos por la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 15 .
Proceso de búsqueda de la literatura
La búsqueda de los estudios fue realizada en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, Bireme, Web of Science, SciELO, Embase, EBSCOhost, SCOPUS, Psychology Database, desde sus inicios hasta el 31 de diciembre de 2018. Se utilizaron los operadores boléanos AND y OR, y para las bases en inglés, los términos MeSH (Medical Subjects Headings) “Diabetes Melltius, Type 2” y “Glycated Hemoglobin A”. Además, se utilizaron los términos libres “psychological interventions”, “psychological intervention”, “glycated hemoglobin” y “diabetes mellitus type 2”. Específicamente, en la base Embase se aplicaron los límites de búsqueda “full text”, “human”, “english language”, “article” y “adult <18 to 64 years> or aged <65+ years>”. Además, se especificó en la estrategia de búsqueda: NOT ((“Diabetes Mellitus, Type 1” [Mesh]) OR diabetes mellitus type 1)), sin términos relacionados. Para el caso de Psychology Database se aplicaron los filtros “Texto completo”, “Adulto (de 19 a 44 años)”, “Persona de mediana edad (de 45 a 64 años)”, “Tercera edad (65+ años)”, “Tercera edad (80+ años)”, “Revistas científicas”, “Artículo”.
Para el caso de las bases de datos en español, se utilizaron los términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) “Diabetes Mellitus Tipo 2”, “intervención* psicológica*” y “hemoglobina glicada”. A continuación se presenta el flowchart del proceso de búsqueda bibliográfica ( Figura 1 ).
Elegibilidad de los estudios y extracción de los datos
Se incluyeron estudios experimentales, que evaluaron el efecto de intervenciones psicológicas, implementadas en pacientes con DM2, sobre los niveles de HbA1c. Como criterios de elegibilidad de los estudios, se consideró que estos reportasen: sujetos con una edad igual o mayor a 18 años; con diabetes mellitus tipo 2; la implementación de intervenciones psicológicas; y tener como una de sus variables de resultado el nivel de HbA1c.
Respecto a las intervenciones implementadas, los modelos de abordaje psicológico fueron clasificados en las siguientes categorías: consejería 16 , 17 , psicología cognitivo conductual 18 - 21 y psicología transpersonal 22 - 25 .
Los datos fueron extraídos por dos revisores independientes.
Evaluación de la calidad metodológica
Los trabajos incluidos en la síntesis cualitativa de este estudio, fueron revisados por dos evaluadores independientes. Para este efecto, se utilizó la escala de Jadad 26 que valora los siguientes criterios en los ensayos clínicos: aleatorización, enmascaramiento y perdidas de seguimiento. Esta escala consta de 3 ítems cuya respuesta correcta equivale a 1 punto, e incorrecta a 0 puntos. Además, consta de dos preguntas adicionales que indagan la idoneidad de los procesos de aleatorización y enmascaramiento. La puntuación total de esta escala va de 0 a 5 puntos, estableciéndose que la obtención de un puntaje más alto refleja una mejor calidad metodológica del estudio.
El nivel de acuerdo entre los evaluadores fue establecido mediante la prueba de concordancia de Kappa 27 . Además, para resolver aquellos casos en los cuales no hubo acuerdo, se incluyó la opinión del autor principal como tercer evaluador independiente.
Para evaluar el riesgo de sesgo de publicación se utilizó la representación gráfica funnel plot. Además, se realizó un análisis de regresión de Egger y se calculó la N de seguridad de Rosenthal 28 .
Análisis estadístico
Para la realización del metaanálisis, se extrajeron tanto de los grupos de intervención y control, los siguientes datos: media, desviación estándar y tamaño de los grupos.
En la síntesis de los datos, se consideró adecuado un índice de heterogeneidad –I 2 – entre 0% y 40%, moderado entre 30% y 60%, sustancial entre 50 y 90%, y considerable entre 75% y 100% 29 .
En el análisis, se calculó la diferencia de medias estandarizada. Dada la heterogeneidad considerable del metaanálisis global ( Figura 2 ) se realizó un análisis de subgrupos según tipo de intervención psicológica y origen de los estudios, mediante un modelo de efectos aleatorios 30 . Además, se realizó una meta-regresión utilizando como variable de ajuste la duración de la intervención.
Los datos obtenidos fueron analizados con el software Review Manager V.5.3. y el Software Comprehensive Meta-Analysis (CMA). La significancia estadística para este estudio se estableció con un valor p ≤ 0,05.
Resultados
Características de los estudios
Se identificaron 18 trabajos, de los cuales, 6 fueron realizados en Estados Unidos de Norteamérica 31 - 36 , 3 en Irán 37 - 39 , 2 en Países Bajos 36 , 37 , 40 , 41 . Además, se encontraron trabajos provenientes de China 42 , Canadá 43 , Alemania 44 , Reino Unido 45 , Francia 46 , Taiwán 47 y Grecia 48 . Del total de investigaciones realizadas, 10 utilizaron alguna intervención derivada de la psicología cognitivo conductual 32 - 34 , 36 - 38 , 40 , 43 , 45 , 48 , consistente, principalmente, en entrenamientos para el auto-monitoreo y control de la diabetes. Estos estudios, además, involucraron al personal de salud en la atención integral de los pacientes. La segunda línea de intervención psicológica más frecuente, reportada en 6 estudios, fue la de las consejerías 35 , 39 , 41 , 42 , 44 , 47 , principalmente enfocadas a la inclusión de herramientas de comunicación que permitieron un contacto más fluido y dirigido entre la institución y el paciente. En específico, fueron intervenciones en las que se hizo un acompañamiento paralelo al tratamiento de la enfermedad que abarcaron, desde las concepciones sobre ésta, hasta la motivación para enfrentar el tratamiento. Finalmente, aquellas intervenciones que se enfocaron en aspectos relativos a la autovaloración, trabajo afectivo directo o trabajo físico-espiritual basado en filosofías orientales, se sistematizaron bajo la mirada de la psicología transpersonal 31 , 46 .
Las características de cada estudio se presentan a continuación en la Tabla 1 .
Tabla 1 Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática
| Año y referencia | País | n de participantes, % hombres | Media de edad (DE o rango), años | Modelo (tipo) y duración de la terapia en el grupo de intervención | Régimen (sesiones) en el grupo de intervención y especialidad del terapista | Año y referencia | Modelo (tipo) y duración de la terapia en el grupo control | Régimen (sesiones) en el grupo control y especialidad del terapista | Seguimiento, meses | Categoría intervención | Media (DE) % de hemoglobina glicada en la línea base | Media (DE) % de hemoglobina glicada en seguimiento | Calidad metodológica |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ghezeljeh, 2017 38 | Irán | 65 (NR) | 54,31 ± 5,85 | Capacitación durante dos días en una semana de 40-60 min sobre la técnica de relajación. Seguimiento por 12 semanas | 2 Sesiones diarias de 15-20 min de ejercitación autodirigido, en un proceso de 12 semanas con monitoreo telefónico, instructor en Jacob’s PMR training es uno de los investigadores | Ghezeljeh, 2017 38 | Terapia estándar | NR | 0 meses | Psicología cognitivo- conductual | 8,41 ± 1,65 | 7,39 ± 1,35 | Alta |
| Browning, 2016 42 | China | 711 (47,3%) | 63,80 ± 8,30 | Coach telefónico y personal, sumado a terapia estándar por 12 meses | 2 llamadas y dos visitas mensuales por los primeros 3 meses; una llamada y dos visitas mensuales en el segundo trimestre; una llamada y una visita mensual por un semestre, personal clínico capacitado (psicólogo, enfermera, médico) | Browning, 2016 42 | Terapia estándar 12 meses | 1 sesión mensual por 12 meses | 0 meses | Consejería | 10,60 ± 2,09 | 6,67 ± 1,69 | Alta |
| Ebrahimi, 2016 39 | Irán | 103 (41,4%) | 48,15 ± 6,52 | 5 a 6 reuniones de entre 60-90 min semanales por 8 semanas | Psicoeducación para el empowerment, dado por enfermeras y endocrinólogos capacitados | Ebrahimi, 2016 39 | Terapia estándar | NR | NR | Consejería | NR | 7,75 ± 1,29 | Alta |
| Shayeghian, 2016 37 | Irán | 100 (40%) | 55,44 ± 8,44 | Programa de intervención ACT en 10 sesiones | Entrenamiento psicológico en 10 sesiones orientado a la aceptación y el compromiso con el tratamiento, complementario a educación sobre diabetes | Shayeghian, 2016 37 | Educación sobre diabetes | 1 sesión de 2 h | 3 meses | Psicología cognitivo- conductual | 7,46 ± 1,66 | 7,03 ± 1,52 | Alta |
| Wayne, 2015 43 | Canadá | 97 (28%) | 53,20 ± 11,30 | Entrenamiento conductual por 6 meses | Se estableció individualmente un set de metas en relación a necesidades detectadas por dos autores, orientadas y acompañadas por ellos 24/7 mediante contacto telefónico | Wayne, 2015 43 | Coaching en salud sin acompañamiento por smartphone | 6 meses de llamadas semanales | NR | Psicología cognitivo- conductual | 8,69 ± 1,32 | 7,88 ± 1,17 | Alta |
| Koloverou, 2014 (48) | Grecia | 53 (81.1%) | 61,83 ± 7,40 | Entrenamiento en respiración de relajación y relajamiento muscular progresivo, tratamiento por 8 semanas | Sesiones auto dirigidas de 10 min de respiración de relajación y 15 min de relajamiento muscular progresivo durante 8 semanas | Koloverou, 2014 (48) | Terapia estándar | NR | 0 meses | Psicología cognitivo- conductual | 6,51 ± 0,63 | NR | Baja |
| Fall, 2013 46 | Francia | 80 (47%) | 62,10 ± 11,70 | Una sesión de conversación y autorreporte | Intervención transversal en dos grupos control y amenaza | Fall, 2013 46 | Una sesión de conversación y autorreporte | Dos grupos control: Evocación de emoción positiva y negativa | 0 meses | Psicología transpersonal | 8,04 ± 1,35 | NR | Baja |
| Putiri, 2012 32 | Estados Unidos | 32 (42%) | 56,30 ± 8,10 | Meditación Yi Ren Qigong grupal por 12 semanas | 1 h a la semana por 12 semanas | Putiri, 2012 32 | PRT, 12 semanas | 1 vez a la semana por 12 semanas | 0 meses | Psicología transpersonal | 8,80 ± 1,10 | NR | Baja |
| Chen, 2012 47 | Taiwán | 215 (49.8%) | 58,92 ± 10,22 | Entrevista motivacional única | Entrevista motivacional de Miller and Rollnick de 45-60 min, ejecutada por especialistas en enfermería y tratamiento de diabetes | Chen, 2012 47 | Educación sobre diabetes | 1 h semanal | 3 meses | Consejería | 8,92 ± 2,17 | 8,16 ± 1,73 | Alta |
| Weinger, 2011 31 | Estados Unidos | 222 (50%) | 52,5 ± NR | Entrenamiento sobre pautas de comportamiento estructuradas en 6 semanas | 5 sesiones de 2 h guiadas por educadores capacitados | Weinger, 2011 31 | Psicoeducación por consulta sin límite | 6 meses | NR | Psicología cognitivo- conductual | 9,12 ± 1,10 | 8,45 ± 1,30 | Alta |
| Lamers, 2011 40 | Países Bajos | 208 (49%) | 70,2 ± 6,60 | Acompañamiento de enfermeras en pacientes con depresión, de acuerdo a protocolo MINI durante 6 semanas | 4 sesiones de terapia cognitiva breve de aproximadamente 1 hora, llevadas a cabo por enfermeras certificadas por psiquiatras y psicólogos | Lamers, 2011 40 | Terapia Estándar | NR | 9 meses | Psicología cognitivo- conductual | 7,50 ± 1,20 | 7,30 ± 0,20 | Alta |
| Gregg, 2007 33 | Estados Unidos | 81 (53.1%) | 50,9 ± NR | Capacitación sumada a taller ACT (terapia de aceptación y compromiso) | Sesiones de 7 h de educación sobre morbilidad y 4 h talleres ACT, guiados por creador del modelo o uno de sus discípulos destacados | Gregg, 2007 33 | Psicoeducación sin ACT | NR | 0 meses | Psicología cognitivo- conductual | 8,17 ± 1,86 | 7,47 ± 1,46 | Alta |
| McGinnis, 2005 34 | Estados Unidos | 39 (0%) | NR | Protocolo de intervención en biofeedback y relajación, ejecutado durante 3 meses | Entrenamiento semanal en 10 sesiones de 45 min, 5 corresponden a electromiógrafo y 5 biofeedback termal, acompañado de entrenamiento de relajamiento y 2 sesiones diarias autodirigidas de relajación en casa durante 15 min | McGinnis, 2005 34 | Educación sobre diabetes | 3 a 4 sesiones de 60 a 75 min con 3 o 4 semanas de separación | 3 meses | Psicología cognitivo- conductual | 7,40 ± 1,40 | 6,60 ± 2,10 | Baja |
| Siebolds, 2005 44 | Alemania | 223 (52%) | 59,60 ± 7,10 | Programa de acompañamiento y consejería durante 6 meses | Capacitación y entrenamiento en el uso de implementos para la autorregulación de los niveles fisiológicos acompañado de un sistema de acompañamiento guiado por el médico, quien fue capacitado en un sistema de preguntas específicas adaptadas para 4 sesiones en 24 semanas | Siebolds, 2005 44 | Tratamiento estándar sin acompañamiento | NR | 6 meses | Consejería | 8,47 ± 0,86 | 7,47 ± 1,27 | Baja |
| Gamsu, 2002 45 | Reino Unido | 19 (NR) | 47,88 ± 8,01 | Sesiones grupales de 2 h semanales durante 12 semanas | Sesiones semanales con énfasis en autoestima y dieta. Psicólogo clínico, enfermera, dietista, médico | Gamsu, 2002 45 | Evaluación pre intervención por 12 semanas | NR | 6 meses | Psicología cognitivo- conductual | 11,40 ± 2,60 | NR | Baja |
| Pouwer, 2001 41 | Países Bajos | 300 (63.3%) | 53,50 ± 17,00 | Asesoría complementaria al tratamiento por 12 meses | Citas regulares con el internista cada 3 o 4 meses, sumando a especialistas en casos requeridos. 2 sesiones de 15 min de trabajo con enfermeras capacitadas por psicólogos que monitorean constantemente los índices de calidad de vida computarizados | Pouwer, 2001 41 | Tratamiento estándar | NR | 0 meses | Consejería | 7,80 ± 1,40 | 7,70 ± NR | Baja |
| Grey, 2000 35 | Estados Unidos | 75 (41.4%) | 14,40 ± 2,00 | Entrenamiento para el afrontamiento durante 6 semanas | Sesiones de entre 60 y 90 min en grupos de 2 o 3 por entre 3 y 5 semanas y seguimiento telefónico una vez al mes por 12 meses | Grey, 2000 35 | NR | NR | 12 meses | Consejería | 9,10 ± 1,50 | 8,00 ± 1,20 | Alta |
| Aikens, 1997 36 | Estados Unidos | 22 (41%) | 61,00 ± 10,20 | Relajación muscular e imaginería por 8 semanas | 6 sesiones, psicólogo clínico | Aikens, 1997 36 | Terapia estándar | NR | 8 semanas | Psicología cognitivo- conductual | 11,00 ± 1,90 | 10,20 ± 1,60 | Baja |
NR: No Reportado. PRT: Progressive Resistant Training. ACT: Acceptance and Commitment Therapy.
Evaluación de la calidad metodológica y sesgo de publicación
Las evaluaciones independientes de la calidad metodológica de los artículos, lograron un nivel de acuerdo moderado (k = 0,471; p < 0,001). En aquellos casos en los cuales hubo desacuerdo, se buscó consenso mediante la inclusión de la evaluación del investigador principal que operó como tercer evaluador independiente. De esta forma, diez artículos fueron catalogados con un alto nivel de calidad 32 , 33 , 35 , 37 - 40 , 42 , 43 , 47 y ocho con baja calidad 31 , 34 , 36 , 41 , 44 , 46 - 48 ) ( Tabla 1 ).
Al evaluar el sesgo de publicación, el funnel plot y el análisis de regresión (p = 0,02), sugirieron un riesgo de existencia de este. No obstante lo anterior, el número mínimo de estudios para anular el efecto de la intervención fue alto (N de Rosenthal = 75).
Síntesis cuantitativa
De los 18 estudios descritos previamente, los resultados de 11 trabajos fueron considerados en el metaanálisis 32 , 33 , 35 - 38 , 40 , 42 - 44 , 47 . Los estudios descartados, no reportaban los valores de HbA1c pre-test 39 y post-test 31 , 45 , 46 , 48 en el grupo de intervención, tenían datos post-test incompletos 41 , o no contaban con datos de seguimiento del grupo control 34 .
El metaanálisis global mostró una reducción de los niveles de HbA1c en quienes recibieron una intervención psicológica (Dif.= -0,35; -0,57, -0,12). A pesar de esto, se observó un nivel de heterogeneidad considerable de los estudios (I 2 = 76%; p < 0,001) ( Figura 3 ).
Figura 3 Metaanálisis global del efecto de las intervenciones psicológicas sobre la reducción de la HbA1c.
Dado lo anterior, se realizó un primer análisis de subgrupo considerando como variable de clasificación el tipo de intervención psicológica recibida. En el grupo de estudios que reportaron una intervención basada en la psicología cognitivo conductual 32 , 33 , 36 - 38 , 40 , 43 , si bien se apreció una reducción de los niveles de HbA1c (Dif.= -0,47; -0,86, -0,07), estos presentaron una considerable heterogeneidad (I 2 = 78%; p < 0,001). En cambio, en el grupo de estudios que reportaron la implementación de consejerías 35 , 42 , 44 , 47 , no se observó un cambio significativo (p = 0,08). No fueron incluidos en este análisis los estudios que implementaron intervenciones basadas en psicología transpersonal debido a que presentaron datos faltantes 31 , 46 ( Figura 4 ).
En el segundo análisis de subgrupo, al considerar el origen de los estudios, solo en aquellos provenientes de América del Norte 32 , 33 , 35 , 36 , 43 , la disminución del nivel de HbA1c en las personas intervenidas fue estadísticamente significativa (Dif. = -0,35; -0,61, -0,09). Los estudios provenientes de Asia 42 , 47 , Países Árabes 37 , 38 y Europa 40 , 44 , no mostraron resultados significativos (p = 0,58; p = 0,32; p = 0,24, respectivamente).
Respecto a la heterogeneidad de los estudios se observó un nivel adecuado en los grupos provenientes de América del Norte, Asia y Países Árabes (I 2 35%; I 2 35%; I 2 38%, respectivamente). Por el contrario, en el grupo de Europa, la heterogeneidad fue considerable (I 2 96%, p < 0,001) ( Figura 5 ).
El análisis de meta-regresión ajustando por duración de la intervención, no arrojó resultados significativos, no obstante, señaló una tendencia (p = 0,09).
Discusión
Esta revisión da cuenta de una variedad de estrategias utilizadas para enriquecer los tratamientos definidos para la DM2, reflejo de la necesidad de establecer mecanismos más integrales que consideren el proceso de recuperación o afrontamiento de una enfermedad en todas las dimensiones de significado de quien la padezca.
Ante la claridad que existe en torno al impacto que posee en la recuperación el contacto entre el paciente y las instituciones médicas 34 , 35 , 38 - 40 , 44 , 48 , llama la atención la falta de inclusión de herramientas tecnológicas que faciliten el seguimiento del estado del paciente por parte del personal médico, o el autocontrol en términos de frecuencia de administración del tratamiento o acceso a información validada sobre la enfermedad, considerando que el uso de estos recursos también podría aumentar la percepción de apoyo recibido en un contexto social cada vez más permeado y familiarizado con las tecnologías de la información y la comunicación 34 , 40 , 42 .
Como en otros trabajos 14 , este estudio presenta un número considerable de intervenciones psicológicas implementadas en pacientes diabéticos desde la perspectiva cognitivo conductual 32 - 34 , 36 - 38 , 40 , 45 , 48 , aunque también destacan las intervenciones de consejería para el autocuidado, la generación de disciplinas y la mejora de la calidad de vida desde las relaciones sociales 35 , 39 , 41 , 44 , 47 , junto con, aquellas referidas al uso de técnicas de meditación, que pueden ser entendidas desde la psicología transpersonal 31 , 46 .
No obstante, los resultados de los estudios analizados dejan claro que la implementación de estrategias basadas exclusivamente en las condiciones psicológicas o sociales del individuo 31 , 41 , 42 , 46 no son suficientes para producir una mejora significativa en los indicadores biológicos que logre justificar los esfuerzos terapéuticos de la intervención, aun cuando el análisis de meta-regresión sugiere que la mayor duración de la misma reforzaría su impacto. En este sentido, el éxito de este enfoque complementario al tratamiento, recae en la transformación de las creencias y responsabilidades asignadas por cada paciente a los mecanismos de regulación de los niveles de glicemia, que incluyen tanto el autocontrol de la ingesta alimentaria, actividad física y el cuidado de las relaciones sociales, llegando incluso al trabajo espiritual como herramienta significativa en algunos pacientes, elementos que no se restringen a la mera educación sobre la condición, características y necesidades asociadas, sino que, tienen más que ver con el desarrollo de una conciencia de enfermedad clara, sumado a patrones de acción concretos, que le permitan al individuo hacerse cargo de su propio proceso de mejora, con la seguridad de contar con un espacio estructurado y constante de apoyo 34 , 40 , 43 , 48 .
Finalmente, cabe señalar que estas intervenciones psicológicas podrían ser aplicadas en el box de atención por psicólogos incorporados en equipos interdisciplinarios 49 , pero también por distintos profesionales debidamente entrenados dependiendo de la complejidad del enfoque terapéutico y del nivel de entrenamiento requerido 50 .
Conclusión
La evidencia analizada en este estudio, sugiere que el apoyo con herramientas psicológicas al tratamiento médico regular de los pacientes con DM2, podría ser un complemento efectivo para reducir los niveles de hemoglobina glicada, potenciando elementos como la autorregulación, la conciencia de la enfermedad y la adherencia desde la perspectiva de la percepción de autoeficacia.
Como limitación de este trabajo se debe señalar la cantidad de estudios con datos disponibles para realizar una integración metanalítica. Esto, podría significar la pérdida de alguna experiencia relevante que no haya sido incorporada por falta de información. Además, se debe considerar que los tipos de intervenciones, dada la temática, son muy disímiles lo cual dificultó su sistematización.
