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Desde los primeros casos descritos en el año 1805 por el Dr. Gaspard Vieusseux en Ginebra, Neisseria meningitidis (Nm) ha estado asociada a brotes epidémicos, produciendo enfermedad meningocócica invasora (EMI). La EMI es un importante problema de salud pública a toda edad por generar una alta tasa de letalidad y de secuelas entre los sobrevivientes1,2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define alta endemia la incidencia mayor a 2/100.000, intermedia entre 1 y 2 y baja cuando es menor a 1/100.000 habitantes3. Se describen 12 serogrupos de Nm, seis de ellos asociados a infecciones en humanos: A, B, C, Y, W y X, distribuyéndose de manera diversa en distintas zonas geográficas del mundo, con predominio de serogrupos B y C en los países desarrollados y serogrupos A y C en África4,5. Durante el año 2000, se reportó la emergencia de un brote por serogrupo W (MenW) en peregrinos del Hajj en Arabia Saudita6,7, notificándose también casos en países del cinturón subsahariano8,9 y extendiéndose a países de Europa10, Norte de Asia5, Sudáfrica11 y Canadá12. Los resultados del secuenciamiento genético de multilocus (MLST) y de electroforesis de campo pulsado (PFGE) mostraron que la expansión se debió a un clon hipervirulento perteneciente al complejo electroforético (ET)-37 y al tipo de secuenciación (ST)-11, los que se asociaron a cuadros septicémicos con alta letalidad7,10,11,13.
En América Latina, los serogrupos B y C fueron responsables de la mayoría de los casos de EMI hasta los años 90; sin embargo, en el período 2003-2005, el porcentaje de casos MenW aumentó de 3,2% a 17,8% en Rio Grande do Sul, Brasil14, fenómeno que se observó también en Misiones al norte de Argentina, donde este porcentaje aumentó de 7,0% a 25,0% en el período 2006-200815,16. En estos dos países, el MLST y PFGE revelaron que la cepa de MenW circulante era predominantemente del complejo clonal ET-37, ST-1115,17-19.
En Chile, durante la década del 90 se presentó un brote de EMI por serogrupo B (MenB)20,21, alcanzó una incidencia de 4/100.000 habitantes, descendiendo desde el 2001 hasta alcanzar una situación de baja endemia, en el año 2011 se obtuvo la tasa más baja en los últimos 20 años, 0,4/100.000 habitantes, con una letalidad de 15,1%, y una prevalencia de MenW de 5,9%20-24. A partir de la semana epidemiológica (SE) 26 del año 2012, se observó un aumento de los casos confirmados de EMI en comparación a los años anteriores, alcanzando un máximo de 10 casos (5 veces lo esperado) en la SE 45, con un franco aumento de la prevalencia de MenW, doblando la incidencia entre el 2011 y el 2012, 0,8/100.000 habitantes, con una letalidad global de 24,8%, la más alta en los últimos 30 años24-27. Los casos se concentraron en la Región Metropolitana (RM), donde 80,0% de las cepas seroagrupadas correspondían a MenW, principalmente en menores de 5 años, con meningococcemia como la principal manifestación clínica23,26-28. El análisis de MLST arrojó que el 62,9% de ellos correspondían al clon hipervirulento identificado en los peregrinos del Hajj, Sud África, Brasil y Argentina, (ST-11), pero con el alelo 22 para el gen de la proteína que liga al factor H (fHbp), lo cual le conferiría una mayor virulencia22,29,30.
Con estos antecedentes, el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) decidió implementar un plan de acción integral nacional, denominado Plan de Acción W-135, cuyo objetivo fue aplicar estrategias de prevención y control de EMI debida al clon hipervirulento Nm W-135, ST-11. El objetivo de este manuscrito es describir la organización, ejecución y principales resultados del Plan de Acción W-135.
Organización y Ejecución
Plan de acción W-135
Desde la identificación del aumento de casos de EMI por MenW en el país, se decretó Alerta Sanitaria Epidemiológica en territorio nacional, decreto 57 publicado en el Diario Oficial el 16 de noviembre de 2012, permitiendo contar con recursos humanos y financieros para controlar el brote epidémico31. Se constituyó un comité de carácter interministerial, denominado Comité W-135 (Figura 1), presidido por el Ministro de Salud en estrecha coordinación con la Subsecretaria de Salud Pública (SSSP), a través de la División de Planificación Sanitaria (DIPLAS), la División de Prevención y Control de Enfermedades (DIPRECE), con la Subsecretaria de Redes Asistenciales (SS REDES), con el Instituto de Salud Pública (ISP), con el Departamento de Comunicaciones del MINSAL y con el Ministerio de Educación. Considerando la emergencia de un clon hipervirulento, asociado a meningoccoccemia fulminante, con alta letalidad, especialmente en menores de 5 años, el MINSAL recogió las recomendaciones para el control y prevención de la enfermedad de expertos nacionales e internacionales, expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), del Comité Asesor en Vacunación y Estrategias de Inmunización (CAVEI) del MINSAL, de las sociedades científicas de Pediatría e Infectología y del Colegio Médico de Chile3,32-35.
Al Comité W-135 le correspondió proponer orientaciones técnicas de acción para la prevención y control de la EMI por MenW, la coordinación entre el nivel central y el nivel ejecutor y velar por el adecuado cumplimiento de las medidas adaptadas. Específicamente le correspondió realizar la actualización diaria de la información de casos notificados y confirmados mediante el sistema de vigilancia epidemiológica universal y de laboratorio36, revisión de la normativa vigente, adecuación de la respuesta sanitaria según la evolución de la situación epidemiológica, gestionar la adquisición y distribución de vacunas en Chile, monitoreo diario del plan de vacunación, identificación de necesidades de estudios clínico/epidemiológicos que aportaran evidencias para la toma de decisiones, y también formular alianzas con los ministerios correspondientes y elaborar el plan de medios comunicacionales dirigido a la población general, medios de prensa y comunidad científica.
La primera medida fue alertar a todos los Servicios de Salud del país para reforzar el sistema de vigilancia epidemiológica de casos sospechosos, diagnóstico precoz de los mismos, bloqueo oportuno de contactos y el tratamiento precoz de los casos sospechosos y confirmados, así interrumpir la propagación de la enfermedad evitando la aparición de casos secundarios37. La definición de contacto utilizada fue la internacionalmente aceptada38,39, ampliándose a contactos en guarderías, centros de educación infantil (hasta 5 años de edad) y contactos en centros de educación (primaria, secundaria, universitaria), dado que podrían ser los más afectados. En guarderías infantiles se incluyó a todos los niños y personal del nivel/curso del caso; si los niños de distintos cursos del mismo establecimiento realizaban varias actividades en común, se consideró como contactos a todos los niños; si aparecían dos o más casos en distintos niveles/cursos, se consideró como contactos a todos los niños y personal de la guardería infantil, lo mismo para establecimientos educacionales40,41. El nivel ejecutivo del plan de vacunación y del plan de bloqueo a través de la quimioprofilaxis estuvo a cargo de las 15 Secretarías Regionales de Salud (SEREMI) con la colaboración de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI).
Manejo de casos confirmados y bloqueo de contactos
Frente a la aparición y aumento de casos de EMI por MenW, la estrategia de control fue la identificación y bloqueo inmediato de los contactos. En el año 2010 se notificaron 47 casos de EMI, y por cada caso se bloquearon 7,8 contactos. Para el año 2012 (hasta la SE 52), se habían notificado 206 casos sospechosos de EMI y bloqueado un total de 7.431 contactos, con un promedio de 36 contactos por cada caso. De un total de 60 casos confirmados de EMI por MenW, se bloquearon 906 contactos, representando un promedio de 15 contactos bloqueados por cada caso confirmado, sin evidenciarse casos secundarios. Los resultados de esta estrategia, número de contactos bloqueados por caso sospechoso, se muestran mes a mes en la Figura 2.
Figura 2 Evolución mensual de casos sospechosos de EMI por W-135 y contactos bloqueados en Chile, 2012.
Al ISP, como laboratorio de referencia nacional, le correspondió capacitar a los microbiólogos que se desempeñaron en la red pública y privada de laboratorios, en el diagnóstico de EMI y en la confirmación de los casos mediante identificación de serogrupos, así como también estudiar la susceptibilidad antimicrobiana. Se incorporaron las técnicas de PFGE y MLST para identificar distintos linajes genéticos que componen la estructura poblacional de patógenos distribuidos globalmente30,42. A través de la Agencia Nacional de Medicamentos, se autorizó el uso de las vacunas anti meningocócicas conjugadas tetravalentes contra serogrupos A, C, W e Y (MCV ACWY) previamente registradas en el país, Menactra® (MCV-DT) y Menveo® (MCV-CRM197).
La segunda medida preventiva, según recomendación del CAVEI, fue la iniciación del plan de vacunación de forma progresiva según distribución geográfica de los casos confirmados. Para este efecto las dos MCV ACWY mencionadas anteriormente, estaban aprobadas al momento de su incorporación en el Plan de Acción W-135 para grupos etarios entre 9 meses y 55 años (Menactra®) y entre 2 y 55 años (Menveo®); para los niños de 9 a 23 meses el esquema fue de dos dosis, administradas con al menos 3 meses de intervalo y entre 2 a 55 años de edad mediante una sola dosis43,44.
El universo de la vacunación fue la población menor de 5 años, por concentrar la mayor carga de enfermedad, administrando la vacuna a niños entre 9 meses y 4 años 11 meses y 29 días de edad. La implementación del programa de vacunación se inició en tres etapas consecutivas. En la SE 42 se dió inicio a la vacunación en la comuna de la RM que había presentado el mayor número de casos. En una segunda etapa, en la SE 45, se incorporaron otras cinco comunas de mayor riesgo de EMI y la región de Valparaíso. En la SE 46 se extendió la campaña a las 44 comunas restantes de la RM y; finalmente en una tercera etapa, a partir de la SE 48, la vacunación se amplió al resto del país con la meta de cubrir al menos 90,0% de la población objetivo antes del fin del año 2012. En los niños entre 9 meses y 2 años se planificó la administración de dos dosis de vacuna conjugada. La segunda dosis comenzó a administrarse en marzo de 2013.
Resultados
Cobertura de campaña de vacunación W-135
La población objetivo total a vacunar para el territorio nacional se estimó en 957.356 niños, según los datos obtenidos por el Instituto Nacional de Estadísticas al 2012. En la primera comuna a vacunar, la población objetivo fue de 14.449 sujetos meta alcanzada en la SE 49 de 2012, con un total de 16.225 niños vacunados, lo que correspondió a 105,0% de la población objetivo. En la SE 51 la cobertura acumulada en RM fue de 97,3% (378.249 niños vacunados de 388.180 niños objetivo). A finales del año 2012, la cobertura nacional alcanzada fue de 89,7% de la población objetivo, 8 regiones estaban por debajo de 90,0%, una de ellas con alta concentración de población: Bío-Bío (Figura 3). Hasta fines de 2013 se administraron cerca de 1.500.000 dosis de MCV ACWY en el grupo objetivo del Plan de Acción W135, notificándose 93 eventos adversos supuestamente asociados a las vacunas conjugadas (ESAVI) utilizadas en menores de 5 años de edad, correspondiendo 13 casos a eventos adversos serios (EAS) (13/1.500.000; 0,0009% de las dosis administradas). Dentro de ellos destacaron los sistémicos (convulsión asociada o no a fiebre: 6, cefalea: 1, vómitos/diarrea: 2, parestesias: 1, paresia oculomotora: 1) y solo dos locales, con eritema, edema y dolor en el sitio de inyección. La totalidad de la población menor de 5 años recibió vacuna conjugada; adicionalmente 208.708 vacunas polisacáridas meningocócicas tetravalentes ACWY fueron colocadas a personal de salud de los servicios de urgencia pediátricos y parte del personal de laboratorio microbiológico.
Comunicación y educación
Se diseñó un plan comunicacional dirigido a diferentes grupos de la población. La estrategia consideró actividades de comunicación permanentes por parte de autoridades de salud, durante tres meses, para mantener la campaña de vacunación en la agenda de los medios de comunicación de manera controlada. Se difundió material educativo a los equipos técnicos de las SEREMIs de Salud y Servicios de Salud del país. Se preparó y difundió un documento con las preguntas y respuestas más frecuentes sobre el Plan W-135. Paralelamente, desde el sector educacional se capacitó a los directores de colegios, guarderías infantiles, apoderados y centros de alumnos, actividades desarrolladas por las SEREMIs de Salud en coordinación con las SEREMIs de Educación.
Plan comunicacional:
Campaña comunicacional dirigida a la población en general, cuyo foco fue la educación sanitaria sobre medidas de higiene tales como lavado de manos, uso de pañuelos desechables, ventilación de ambientes cerrados. Campaña orientada al conocimiento de la bacteria, características clínicas de EMI, vías de contagio, síntomas y signos, y a estimular la vacunación infantil. La campaña fue difundida por diversos medios de comunicación (televisión, radio, periódicos, folletos, internet y redes sociales).
Plan comunicacional con la comunidad científica, mediante una estrecha coordinación con representantes del CAVEI, Sociedad Chilena de Infectología, Sociedad Chilena de Pediatría y Colegio Médico se agendó un plan de vocería con especialistas que participaron en entrevistas en medios de comunicación, para reforzar las medidas sanitarias. Se realizaron estudios especiales para determinar las características moleculares de MenW y clínicas de la EMI, portación nasofaringea y los factores de riesgo para EMI, teniendo así una mejor comprensión de la situación. Estos estudios demostraron que nos encontrábamos frente a un clon semejante al descrito en el brote del Hajj30, pero con distintos mecanismos de virulencia, como el alelo 22 para el gen de la fHbp29, lo que podría explicar su mayor asociación con sepsis y letalidad26,27; que la portación de Nm en adolescentes entre 10 a 19 años era de 6,5% y de 4,0% para aquellos entre 18 a 24 años, con un predominio de Nm no seroagrupables, seguido de MenB45,46. El análisis de casos y controles identificó las condiciones de vida desfavorables, como la pobreza, los espacios reducidos, el hacinamiento y las enfermedades respiratorias como los principales factores de riesgo47.
Plan de comunicación para la prensa, previo al lanzamiento de la campaña de vacunación se coordinó una reunión con los medios de comunicación nacionales, a quienes se les entregó información y material sobre las características y alcances del brote de EMI por MenW y la gravedad de éste; el detalle del plan de inmunización y las medidas que se habían adoptado. Durante las primeras dos semanas del peak del brote los reportes fueron diarios a través de la SSSP; posteriormente la frecuencia fue semanal.
Impacto del plan de acción en la evolución de la EMI por MenW
Durante el 2012 y 2013 se confirmaron 275 casos de EMI, el 52,7% de ellos (n = 145) correspondieron a MenW. El 34,4% (n = 50) de los casos por MenW se presentaron en los menores de 5 años y 80,0% del total de casos provinieron de la RM. La incidencia global de EMI fue de 0,8/100.000 habitantes para ambos años, pero la debida a MenW aumentó desde 0,34 a 0,5/100.000 habitantes, particularmente en la población menor de 1 año de edad, desde 6,0 a 8,7; en los adolescentes entre 15 a 19 años, desde 0,21 a 0,36; y en los mayores de 80 años desde 0,58 a 0,84/100.000 habitantes, con una disminución de incidencia en la población de 1 a 4 años, de 1,3 a 0,1/100.000 (Figura 4), lo que evidencia el éxito de la intervención en ese grupo de edad.
La letalidad global por EMI hasta el 2011 era de 15,1% y en el 2012 aumentó a 25,4%, con una marcada diferencia entre la letalidad causada por MenB y MenW, 12,8% y 27,8%, respectivamente. En el año 2013 la letalidad global fue de 27,8%, la generada por MenB fue de 10,9% y la generada por MenW fue de 30,0%. Respecto de la letalidad por MenW en el grupo entre 1 y 4 años, descendió desde 23,0 a 0,0% entre el 2012 y el 2013 (Figura 5).
Discusión
Los serogrupos de Nm responsables de EMI tienen un comportamiento epidemiológico variable e impredecible en diferentes regiones del mundo y a través de los años48,50. Si bien en los países pertenecientes al cinturón subsahariano de África, predominaba el serogrupo A, en los últimos años se ha descrito una emergencia de MenW, destacando el brote internacional en los peregrinos de la Meca entre los años 2000 y 2001. El serogrupo identificado, responsable de los cuadros sistémicos asociados a una alta letalidad, daba cuenta del clon hipervirulento ST11, el mismo que fue identificado en otros países en distintas áreas del hemisferio norte. En América Latina, específicamente Brasil, Chile, Argentina y Uruguay, la distribución de los serogrupos también ha tenido un comportamiento dinámico, emergiendo MenW, específicamente el complejo ST-11 asociado a los cuadros sistémicos fulminantes16,48,51-53. Frente a la emergencia, comportamiento inesperado, alta letalidad de este clon hipervirulento, sin una caracterización clínica ni epidemiológica comparable a brotes anteriores en Chile, y un gran temor en la población, el MINSAL generó una alerta sanitaria y un plan de acción nacional –de vigilancia, control y prevención– integral constituyendo un comité ad hoc que formuló y coordinó las líneas y estrategias de acción ante esta situación epidemiológica.
El bloqueo de contactos y la vacunación formaron parte de los ejes estratégicos de prevención primaria, el primero dirigido a la población general y el segundo focalizado en el grupo de mayor riesgo. La efectividad de la focalización de la campaña de vacunación en los niños de 9 meses y menores de 5 años, la identificación y bloqueo de contactos y la campaña comunicacional, se tradujo en dos indicadores importantes: la estabilización y desaparición de casos nuevos y muertes por MenW en las edades objetivo de la vacunación, y, principalmente, en la interrupción de la cadena de transmisibilidad de la enfermedad al no notificarse casos secundarios.
La decisión de vacunar contra MenW a todos los niños mayores de 9 meses y menores de 5 años fue un proceso progresivo y continuo, sustentada por la evidencia del aumento de casos de EMI por MenW, alertada por grupos clínicos y demostrada por los equipos de epidemiología de las SEREMIs de Chile coordinadas desde el MINSAL y la red de laboratorios clínicos coordinados por el ISP, a partir del sistema de vigilancia de enfermedades de notificación obligatoria. El principal grupo de riesgo fueron los menores de 5 años, que concentraba 50,0% de los casos al momento de tomar la decisión de implementar una campaña de vacunación. El impacto de esta campaña en la población se objetivó a través de la protección directa al grupo objetivo vacunado, destacando que la incidencia y, más importante aún, la letalidad, fueron reducidas desde 1,3 a 0,1/100.000 y de 23,0% a 0,0% respectivamente entre el 2012 al 2013. Al haber administrado cerca de 1.500.000 dosis de MCV ACWY y reportado 13 EAS (0,1%) se evidenció la seguridad de la vacuna. El éxito de la implementación del plan se debió principalmente al compromiso del gobierno, la integración interministerial (MINSAL y Ministerio de Educación), unido al esfuerzo de la Dirección de Presupuestos, de servicios de salud públicos y privados, que lograron focalizar los esfuerzos de gestión en el Comité W-135, con participación de todas las áreas involucradas en su ejecución: MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública, Subsecretaría de Redes Asistenciales, ISP, Central de Abastecimiento, Comunicaciones, Ministerio de Educación, Sociedades científicas y grupos de expertos, lo que permitió hacer una intervención oportuna, planificada, permanente, eficiente y con metas claras. Este modelo se replicó a nivel de las 15 Regiones y 29 Servicios de Salud de Chile en la ejecución del plan de inmunización a través de la Atención Primaria de Salud que movilizó a miles de funcionarios de salud.
Entre las fortalezas se destaca el compromiso político desde el Presidente de la República, la existencia de un sistema de salud vigilante y organizado, un Programa de Inmunizaciones robusto, un alto porcentaje de población que valora las vacunas, una red de laboratorios público-privado y un plan de comunicaciones sólido, con mensajes claros a través de una vocería en manos del Subsecretario de Salud Pública y una campaña comunicacional en medios masivos que puso el problema en la agenda pública.
La existencia de un eficaz y veraz sistema de vigilancia epidemiológica universal, con participación del sistema público y privado de salud permitió la viabilidad del plan de acción, con responsabilidades definidas en el ámbito epidemiológico, clínico y de laboratorio. La existencia del Laboratorio de Referencia Nacional del ISP permitió la confirmación de casos, serotipificación y caracterización genética en forma oportuna. La existencia de un sistema de información interno y sistema de control de vacunación basado en el Registro Nacional de Inmunizaciones permanente, permitió conocer el grado de avance de las coberturas de vacunación e identificar las comunas que presentaban ciertas limitaciones en lograr las metas.
Entre las limitaciones observadas cabe señalar: falta de experiencia nacional e internacional del uso a nivel poblacional de las vacunas anti meningocócicas conjugadas ACWY, dado que Chile ha sido el primer país que ha abordado la prevención de EMI por MenW mediante la vacunación nacional masiva; los ajustes a la planificación de las comunas a priorizar en términos de vacunación, considerando el dinamismo de la situación epidemiológica; la escasa disponibilidad de vacunas a nivel mundial para una campaña masiva en un corto período de tiempo; los recursos requeridos para este tipo de emergencia (no disponibles en el presupuesto), que requieren de gestión y fundamentación, prolongando los tiempos en la toma de decisiones.
Conclusiones
La organización de equipos transversales y multidisciplinarios permite enfrentar situaciones epidemiológicas complejas y dramáticas como la descrita. El plan de acción W135 demostró que la coordinación de esfuerzos hizo posible implementar campañas a nivel nacional de educación, identificación de casos, bloqueo de contactos y vacunación segura con altas coberturas a poblaciones de riesgo, en cortos períodos de tiempo con un impacto positivo en la salud de la población.
