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Actualmente, hasta 80% de las masas renales son diagnosticadas de forma incidental por estudios radiológicos solicitados con otro propósito1,2. Dentro de estos, el desarrollo de técnicas como la tomografía axial computada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RM) han permitido aumentar el diagnóstico de nuevos casos de masas renales en etapas tempranas de la enfermedad con sensibilidad diagnóstica similar entre ambas3.
Estas imágenes han permitido definir una entidad llamada masa renal pequeña (MRP), que está constituida por lesiones sólidas o quísticas complejas ≤ 4 cm, detectadas incidentalmente y que son órgano-confinadas, de acuerdo con la definición de TNM. Según la literatura, cerca de 80% son lesiones malignas primarias, la gran mayoría carcinoma de células renales, pero con un comportamiento poco agresivo y hasta 17-20% de los casos serían de histología benigna1,4. En muy baja frecuencia corresponden a otros tipos de lesiones malignas como linfomas o metástasis.
Las alternativas ante el hallazgo de una MRP van desde la vigilancia activa (VA) hasta la cirugía de resección5,6. Se han intentado identificar, sin mayor éxito hasta la fecha, factores predictivos que puedan separar a las masas de evolución clínicamente favorable de aquellas desfavorables y que, de este modo, permitan adoptar una conducta determinada7–10.
El objetivo de este estudio fue caracterizar aspectos clínicos, radiológicos e histopatológicos de los pacientes con MRP y analizar posibles factores predictivos de malignidad y agresividad tumoral, lo que permitiría seleccionar pacientes que sean candidatos adecuados a vigilancia activa.
Materiales y Métodos
Se realizó un análisis de cohorte retrospectivo, en que se incluyeron los pacientes con tumores renales sometidos a nefrectomía, en cuya anatomía patológica se haya demostrado un tamaño menor o igual a 4 cm. Se consideraron los tumores órgano-confinados, operados entre los años 2006 y 2016 en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se incluyeron todas las técnicas quirúrgicas, tanto laparoscópicas/abiertas y radicales/parciales. Todas las muestras obtenidas fueron analizadas por un equipo de uropatólogos especializados. Además de la caracterización patológica habitual, se evaluó la presencia de elementos sarcomatoides y el grado de Fuhrman. EL estudio cuenta con aprobación por el comité de ética de nuestra institución.
Se dividieron los tumores en las cuatro categorías histológicas previamente descritas por Halverson11: a) benignos (angiomiolipomas, oncocitomas, leiomiomas y lesiones inflamatorias); b) favorables (carcinomas cromófobos, papilares tipo 1/grado 1); c) intermedios (carcinomas de células claras grado 1 y 2, papilares tipo 1/grado 2) y d) desfavorables (células claras grado 3-4 y papilares tipo 2).
Para el análisis se consideraron, además, diferentes variables clínicas preoperatorias como edad, sexo, comorbilidades tradicionalmente asociadas al cáncer renal (tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus) y variables imagenológicas dependientes de tomografía (TAC helicoidal de abdomen y pelvis con contraste) como tamaño, multiplicidad, compromiso bilateral y aspecto sólido. Se estableció su relación con malignidad histológica, utilizando la categorización de grupos de riesgo neoplásico de Halverson: grupo de bajo riesgo (histología benigna, favorable o intermedia menor a 2 cm en la biopsia) y grupo de alto riesgo (histología intermedia mayor o igual a 2 cm en la biopsia y desfavorable)11.
Las variables continuas se analizaron mediante t test y variables categóricas mediante χ2. Análisis multivariado mediante regresión logística con el programa estadístico SPSS®. Se consideró un nivel de significación estadística p < 0,05.
Resultados
En el período estudiado se realizaron 791 nefrectomías (parciales o radicales) en total por tumores renales en nuestro servicio. De acuerdo con el criterio de inclusión, 152 pacientes presentaron tumores renales menores o iguales a 4 cm, los que fueron incluidos en el presente análisis. El número de tumores menores a 4 cm en la biopsia corresponde a 19,21% del total de cirugías realizadas en el período en estudio. La Tabla 1 muestra la distribución histológica de los tumores incluidos, destacando que la mayoría de los pacientes presentó histología intermedia y solo 6% tuvo histología benigna. La media de tamaño de las lesiones benignas fue 17,2 mm y la media de las lesiones malignas fue de 24,5 mm (p = 0,09). Dentro de los tipos histológicos, el carcinoma de células renales de células claras fue el más frecuente (112/152, 74%), seguido por el papilar (13/152, 9%) y, finalmente, el cromófobo (12/152, 8%) (Tabla 2).
Tabla 1 Clasificación histológica según Halverson*
| Histología | n (total = 152) | % | |
|---|---|---|---|
| Benigna | 9 | 6 | |
| Favorable | 17 | 11 | |
| Intermedia | 113 | 74 | |
| ≤ 2 cm | 39 | ||
| > 2 cm | 74 | ||
| Desfavorable | 13 | 9 | |
*Halverson”: (a) benignos (angiomiolipomas, oncocitomas, leiomiomas y lesiones inflamatorias); (b) favorables (carcinomas cromófobos, papilares tipo 1/grado 1); (c) intermedios (carcinomas de células claras grado 1 y 2, papilares tipo 1/ grado 2) y (d) desfavorables (células claras grado 3-4 y papilares tipo 2).
Tabla 2 Histología MRp
| Tipo histológico | n | % |
|---|---|---|
| Angiomiolipomas | 5 | 3,29 |
| Leiomiomas | 1 | 0,66 |
| Lesiones inflamatorias | 3 | 1,98 |
| Papilar | 13 | 8,55 |
| Cromófobo | 12 | 7,89 |
| Células granulares | 4 | 2,63 |
| Quístico | 1 | 0,66 |
| Células claras | 112 | 73,68 |
| No clasificable | 1 | 0,66 |
| Total | 152 |
Se presentaron algunos casos de carcinoma de células granulares y angiomiolipomas con porcentajes cercanos a 3%.
En la Tabla 3 se presentan las características demográficas e imagenológicas de los pacientes, y se comparan los grupos de riesgo bajo y alto. En la serie total, se observa una mayor frecuencia de hombres, tendencia que se invierte en el grupo de alto riesgo (p = n.s.).
Tabla 3 Variables preoperatorias en paciente de alto y bajo riesgo neoplásico
| Variables preoperatorias | Total (n = 152) | Riesgo bajo* (n = 64) | Riesgo alto* (n = 88) | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Demográficas | |||||
| Edad media (años) | 56,74 (19-82) | 56,45 (31-81) | 56,95 (19-82) | 0,80 | |
| Sexo masculino (n) | 95 (62,5%) | 41 (43,2%) | 54 (56,8%) | 0,86 | |
| Sexo femenino (n) | 57 (37,5%) | 23 (40,4%) | 34 (58,6%) | ||
| Comorbilidades | |||||
| HTA (n) | 54 | 21 | 33 | 0,60 | |
| DM2 (n) | 22 | 8 | 14 | 0,64 | |
| ERC (n) | 24 | 8 | 16 | 0,49 | |
| Tabaquismo (n) | 28 | 9 | 19 | 0,21 | |
| Hematocrito medio (%) | 40,96 (34-51,5) | 41,77 (41-51,5) | 40,41 (34-49,1) | 0,19 | |
| Imagenológicas (TAC) | |||||
| Tumor bilateral (n) | 3 | 1 | 2 | 1,00 | |
| Tumor múltiple (n) | 6 | 4 | 2 | 0,40 | |
| Tumor sólido (n) | 109 | 47 | 62 | 0,50 | |
| Tamaño (mm) | 25,11 | 19,86 | 28,92 | < 0,05 | |
*Grupos de riesgo neoplásico: grupo bajo riesgo (histología benigna, favorable o intermedia menor a 2 cm) y alto riesgo (histología desfavorable y tumores con histología intermedia mayor o igual a 2 cm). HTA: hipertensión arterial; DM2: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica.
El tamaño de los tumores de alto riesgo es significativamente mayor, aunque la distribución a priori de los tumores de histología intermedia puede explicar esta diferencia.
En el análisis multivariado no se observaron diferencias (Tabla 4), excepto en relación al tamaño, que fue significativo, sin embargo, se explica por su inclusión como variable dentro de la separación en grupos de riesgo.
Tabla 4 Análisis multivariado
| OR | IC 95% | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Demográficas | ||||
| Edad | 1,00 | 0,963-1-045 | 0,88 | |
| Sexo masculino vs femenino | 0,60 | 0,196-1,851 | 0,37 | |
| Comorbilidades | ||||
| HTA si vs no | 0,65 | 0,235-2,480 | 0,65 | |
| DM2 si vs no | 1,43 | 0,250-8251 | 0,68 | |
| ERC si vs no | 0,68 | 0,159-2,995 | 0,62 | |
| Tabaquismo si vs no | 1,16 | 0,273-4,955 | 0,83 | |
| Hematocrito | 0,99 | 0,994-1,002 | 0,39 | |
| Imagenológicas | ||||
| Bilateral si vs no | 6,48 | 0,000-1,000 | 1,00 | |
| Múltiple si vs no | 6,59 | 0,421-130,2 | 0,17 | |
| Sólido si vs no | 1,04 | 0,256-4,248 | 0,95 | |
| Tamaño | 1,13 | 1,055-1,211 | < 0,05 | |
Discusión
En esta serie destaca la baja tasa de tumores benignos. Reportes previos en literatura chilena muestran una prevalencia cercana a 10%12. Esta frecuencia es menor a la reportada en la literatura internacional, en que las lesiones benignas menores a 4 cm corresponden a 20% de estos tumores13.
El manejo contemporáneo de la MRP incluye la VA, la ablación térmica percutánea y la cirugía parcial con preservación de parénquima renal. La nefrectomía radical se considera solo en casos con clara indicación quirúrgica y de mayor complejidad que por su situación anatómica no hacen posible la resección parcial. La expectativa de vida del paciente, comorbilidades y riesgo de insuficiencia renal crónica posterior al tratamiento permitirían recomendar alguna de las opciones de tratamiento.
La VA, por ejemplo, debería considerarse como la recomendación inicial para pacientes con comorbilidades significativas con alto riesgo anestésico/quirúrgico y una expectativa de vida limitada. Otras indicaciones más relativas, dependiendo de cada caso, incluyen pacientes con mayor riesgo de insuficiencia renal crónica o masas renales muy pequeñas (< 1 cm).
Actualmente, la forma de presentación más habitual de estos tumores es asintomática y como hallazgo radiológico incidental. Este diagnóstico en pacientes mayores de 70 años no es inhabitual y su significado clínico puede ser marginal si se compara con las otras comorbilidades que con frecuencia se presentan en este grupo etario14.
En series contemporáneas de VA, la frecuencia de progresión local de MRP es poco más de 10% y de metástasis es < 2%, en períodos de seguimiento de 3 a 5 años y, generalmente, es anticipado por un rápido crecimiento local detectado por controles imagenológicos seriados. Por otro lado, en las series que muestran adherencia a los protocolos de seguimiento, la necesidad de tratamiento posterior como consecuencia de progresión ha mostrado no comprometer el pronóstico5,7,15,16.
En las series de seguimiento de MRP se ha reportado que la gran mayoría crecen lentamente, en rangos de 2 a 3 mm por año, sin diferencias entre histología benigna o maligna y que, aproximadamente un tercio no presenta un crecimiento significativo o incluso disminuyen de tamaño, aun en carcinomas de células renales demostrados por biopsia percutánea17,18.
En nuestro medio, la experiencia en VA de MRP es escasa y no encontramos series nacionales publicadas. En nuestro centro no tenemos un protocolo propio de seguimiento y el manejo depende del criterio de cada médico. Los casos en VA son escasos y, en general, en población de edad avanzada o con comorbilidad mayor para cirugía. En ninguno de los casos se ha efectuado biopsia confiando en el diagnóstico radiológico. En nuestra experiencia, estos pacientes no han requerido tratamiento activo y fallecen antes por causas diferentes al tumor renal. En la literatura internacional existen varias series de pacientes en VA, concentrado principalmente también en pacientes añosos, con bajas tasas de conversión a tratamiento activo (4-25%) y con bajas tasas de mortalidad cáncer específica19.
Como se ha mostrado en esta y otras series, las MRP representan un grupo heterogéneo de tumores con un potencial diferente de crecimiento, progresión local y metástasis. Actualmente no existen criterios estandarizados para guiar la selección inicial de los pacientes con MRP a VA. La VA de las MRP, mediante imágenes y evaluaciones clínicas sucesivas, debe iniciarse teniendo en lo posible una histología conocida11.
En nuestro centro no está estandarizado el uso de biopsia de las MRP para decidir VA. Esta alternativa se ve limitada, además, por la alta frecuencia de lesiones malignas en nuestra serie.
Las diversas variables, tanto demográficas como imagenológicas obtenidas mediante TAC no nos ayudaron a predecir malignidad en la biopsia definitiva. Tanto el análisis univariado como multivariado no mostró variables predictoras, excepto el tamaño por TAC, sin embargo, al establecer los grupos de riesgo por tamaño histológico se pierde el valor predictivo de esta variable. En otros estudios se han asociado con benignidad en la biopsia definitiva variables como localización y tamaño (tumores periféricos ≤ 5 cm son más benignos)20, sexo del paciente (femenino se asocia con benignidad)21, entre otras. Por su parte, está descrito que el porcentaje de tumores benignos aumenta con la disminución del tamaño tumoral1.
Evidentemente, las imágenes cumplen un rol preponderante en el manejo de las MRP. Actualmente, gracias a los avances tecnológicos, existen diversos protocolos para mejorar el diagnóstico de los tumores renales: imágenes pre y postadministración de contraste en tiempos predeterminados (90-120 segundos), evaluación de fases excretoras, presencia de grasa, cortes de 2-3 mm, entre otras22. Además, la resonancia magnética cada vez tiene mayor cabida en el diagnóstico diferencial de las MRP, especialmente en tumores con ausencia de tejido adiposo sugerentes de benignidad.
Recientemente, utilizando criterios estrictos en el TAC, como la presencia de MRP sólida con calcificaciones, forma esférica, iso o baja atenuación en las fases sin contraste, realce y áreas de baja atenuación persistente posterior a la administración del contraste, se han descrito valores predictivos de malignidad > 98%23. Esta experiencia no parece ser constante en la literatura y, en globo, la tasa de lesiones benignas informadas con cánceres en la TAC es de 10 a 20%24.
Ante la ausencia de otros factores predictivos de la histología tumoral, la realización de una biopsia renal percutánea (BRP) guiada por imágenes, ya sea por ultrasonido, TAC o RM, cobra mayor relevancia. Existe cierta renuencia entre los urólogos a solicitar la BRP, probablemente por el bajo rendimiento y la considerable tasa de complicaciones iniciales que fueron reportadas en la literatura. Sin embargo, según las series recientes, 84-90% de las BRP en las MRP son diagnósticas, al compararlas con las biopsias definitivas, con una sensibilidad de 94% y especificidad cercana 100%25–27 y solo 14% de biopsias no diagnósticas28. Simultáneamente, la evidencia actual muestra que la BRP constituye un procedimiento seguro, con una tasa de complicaciones menor a 9% y siendo estas de bajo impacto clínico en la mayoría de los casos26,27,29–31 con tasas de hematoma de 5%, dolor 1%, hematuria 1%, y de requerimiento de transfusión 0,4%28. Sin embargo, las tasas de valor predictivo negativo limitan el potencial de la BRP28. Evidentemente, el rendimiento de la biopsia se verá beneficiado al estandarizar el procedimiento y realizar muestras múltiples y no por aspiración13,28.
Actualmente, la última versión de la guía 2017 de manejo del cáncer renal de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)32 recomienda la vigilancia activa solo en pacientes con baja expectativa de vida, y no hace referencia a la biopsia preoperatoria. Por su parte, la guía 2017 de la American Urological Association (AUA)29 recomienda la biopsia en caso de sospecha de otro tipo de malignidad (metástasis, hematológico, infeccioso) y no de rutina.
Nuestro trabajo no está exento de debilidades. Evidentemente, el hecho de no realizar BRP nos impide disponer de esta información preoperatoria. Otro aspecto por desarrollar es la utilidad de nuevos marcadores, como aquaporina urinaria1 y perilipina 213 en la predicción de malignidad de MRP.
A modo de conclusión, podemos decir que en nuestra serie el porcentaje de MRP benignas es bajo comparado con lo descrito, sin encontrar variables que predigan benignidad en la biopsia definitiva, lo que dificulta la vigilancia activa. La utilidad de la BRP es un tema aún en debate.
