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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.147 no.1 Santiago  2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019000100073 

Artículo de Revisión

Manejo de hemorragia asociada a anticoagulantes orales directos: estado actual de las estrategias de reversión

Management of bleeding associated with direct oral anticoagulants: update on reversal strategies

Andrés Enríquez1  2 

Adrian Baranchuk2 

Ramón Corbalán3 

1Departamento de Cardiología, Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile

2Division of Cardiology, Queen's University, Kingston, Ontario. Canada

3División de Enfermedades Cardiovasculares, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

ABSTRACT

Direct oral anticoagulants (DOACs), including the direct thrombin inhibitor dabigatran and the direct factor Xa inhibitors rivaroxaban, apixaban and edoxaban have at least comparable efficacy as vitamin K antagonists along with a better safety profile, reflected by a lower incidence of intracranial hemorrhage. Specific reversal agents have been developed in recent years. Namely, idarucizumab, a specific antidote for dabigatran, is currently approved in most countries. Andexanet, which reverses factor Xa inhibitors, has been recently approved by the FDA, and ciraparantag, a universal antidote targeted to reverse all DOACs, is still under investigation. In this review we provide an update on the pharmacology of DOACs, the risk of hemorrhagic complications associated with their use, the measurement of their anticoagulant effect and the reversal strategies in case of DOAC-associated bleeding.

Key words: Anticoagulants; Hemorrhage; Risk Factors

El desarrollo de los anticoagulantes orales directos o DOACs (direct oral anticoagulants) para el manejo de la enfermedad tromboembólica es una historia de éxito como pocas. En el transcurso de la última década han reemplazado progresivamente a los antagonistas de la vitamina K (AVK), que fueron la única clase disponible de anticoagulantes orales por casi 6 décadas. Los DOACs actúan por inhibición directa de la trombina (dabigatrán) o el factor Xa (fXa) (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). Son tan eficaces como la warfarina para tromboprofilaxis en pacientes con fibrilación auricular (FA) y para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa, y se asocian a un riesgo menor o comparable de sangrado mayor1,2. En comparación con los AVK, los DOACs tienen un efecto terapéutico más predecible, no requieren monitoreo del efecto anticoagulante, tienen menos interacciones con otros fármacos y no requieren restricción de alimentos que contienen vitamina K.

Una de las principales preocupaciones desde la introducción de los DOACs ha sido la ausencia de agentes específicos para revertir su efecto en caso de hemorragia graves o necesidad de cirugía de urgencia. Si bien estos no estaban disponibles al tiempo en que se desarrollaron los estudios clásicos que establecieron el beneficio de los DOACs, las consecuencias de sangrados mayores asociados a DOACs no fueron peores que en pacientes tratados con warfarina36. El idarucizumab, antídoto del dabigatrán, está disponible en Chile desde el año 2016 y el andexanet, primer antídoto contra inhibidores del fXa, ha sido recientemente aprobado por la Food and Drug Administration (FDA)7,8.

En esta revisión se aborda el manejo de las complicaciones hemorrágicas secundarias al uso de DOACs y el actual estado de desarrollo de los antídotos.

Farmacología de los DOACs

Los DOACs disponibles comercialmente incluyen el inhibidor directo de la trombina dabigatrán (Pradaxa; Boehringer Ingelheim) y los inhibidores del fXa rivaroxabán (Xarelto; Johnson and Johnson/Bayer HealthCare), apixabán (Eliquis; Bristol-Myers Squibb/Pfizer) y edoxabán (Savaysa o Lixiana; Daiichi Sankyo) (Tabla 1). En base a la evidencia, son 3 los escenarios clínicos en los cuales los DOACs tendrían indicación: prevención de accidente vascular cerebral (AVC) en FA no valvular, tratamiento de tromboembolismo venoso, y prevención de tromboembolismo venoso postcirugía de reemplazo de cadera o rodilla (edoxabán aprobado solo en Japón para esta indicación). Un cuarto inhibidor del fXa, el betrixabán (Bevyxxa; Portola Pharmaceuticals), ha sido aprobado en Estados Unidos de Norteamérica solo para la prevención de tromboembolismo venoso en pacientes con enfermedad médica aguda9 y no se incluirá en esta revisión.

Tabla 1 Propiedades farmacocinéticas de los DOACs 

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Dosis

    –. FA

    –. Profilaxis TVP/EP

    –. Tratamiento de TVP/EP

  • 150 mg BID

  • 150 mg BID

  • 150 mg BID

  • 20 mg QD

  • 10 mg QD

  • 15 mg BID por 21 d, luego 20 mg QD

  • 5 mg BID

  • 2,5 mg BID

  • 10 mg BID por 7 d, luego 5 mg BID

  • 60 mg QD

  • 30 mg QD

  • 60 mg QD después de terapia inicial con heparina

Peso molecular (Da) 628 436 460 548
Target II Xa Xa Xa
Biodisponibilidad (%) 6 63-79 66 50
Efecto máximo (h) 1-3 2-4 1-2 1-2
Vida media (h) 12-17 7-13 8-15 9-11
Unión a proteínas (%) 35 95 87 54
Metabolismo 80% renal
20% hepático
1/3 renal
2/3 hepático
25% renal
75% fecal
35% renal
63% hepático
Interacciones Inhibores de la gp-P Inhibidores de CYP3A4 Inhibores de la gp-P Inhibidores de CYP3A4 Inhibores de la gp-P Inhibidores de CYP3A4 Inhibores de la gp-P
Indicaciones aprobadas - Prevención de AVC en FA no valvular
- TEV (profilaxis y tratamiento)
- Prevención de AVC en FA no valvular
- TEV (profilaxis y tratamiento)
- Prevención de AVC en FA no valvular
- TEV (profilaxis y tratamiento)
- Prevención de AVC en FA no valvular
- TVE (tratamiento, en Japón también para profilaxis)

*FA: fibrilación auricular; TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar; BID: cada 12 h; QD: una vez al dia; gp-P: glicoproteína P; CYP3A4: citocromo P450 3A4; AVC: accidente vascular cerebral; TEV: tromboembolismo venoso.

Desde un punto de vista farmacocinético, los DOACs se caracterizan por un rápido inicio de acción, con un efecto máximo 1-4 h postingestión10,11, y tienen una vida media (Vm) más corta que los AVK (10-14 h versus 36-42 h). Todos los DOACs son eliminados en parte por el riñón: 80% en caso del dabigatrán, 33% rivaroxabán, 25% apixabán y 50% edoxabán. Esto es relevante, ya que pacientes con hemorragia pueden cursar con injuria renal aguda que puede retrasar su clearence. Un potencial mecanismo de interacción de los DOACs está dado por la resecreción a través de una glicoproteína P (gp-P) después de su absorción intestinal12. De este modo, la coadministración de inhibidores de la gp-P (amiodarona, verapamil, diltiazem, digoxina) puede resultar en un aumento de los niveles plasmáticos de droga13. Asimismo, el citocromo P450 3A4 (CYP3A4) está involucrado en la eliminación hepática del rivaroxabán y apixabán, lo que puede ser una fuente de interacción ante coadministración de inhibidores del CYP3A4 (atorvastatina, azoles, eritromicina)12,13.

Riesgo de sangrado

El sangrado es el principal efecto adverso de los anticoagulantes orales y la hemorragia intracraneana (HIC) su complicación más temida. En pacientes tratados con AVK el riesgo de sangrado mayor se estima en 1-2% anual14, pero la incidencia es más alta (~3-4%) en estudios de la comunidad, que típicamente incluyen pacientes mayores, con más comorbilidades y con peor manejo de las dosis15,16. En comparación con warfarina, el riesgo de sangrado mayor es significativamente reducido por dabigatrán en dosis de 110 mg cada 12 h, apixabán y edoxabán, mientras que es similar a warfarina con dabigatrán en dosis de 150 mg cada 12 h y rivaroxabán36.

Todos los DOACs se asocian a reducción significativa de la HIC, con hazard ratios que oscilan entre 0,31 y 0,6436. Datos con dabigatrán y apixabán también muestran que las consecuencias de la HIC son mejores con DOACs17,18. La tasa de hemorragia gastrointestinal, por otro lado, es significativamente mayor con dabigatrán en dosis de 150 mg cada 12 h, rivaroxabán y edoxabán 60 mg, es similar a la de warfarina con apixabán y dabigatrán en dosis de 110 mg cada 12 h y es menor a la de warfarina con edoxabán 30 mg36. Grandes estudios postmarketing con diversos DOACs han confirmado la seguridad de estas drogas en el mundo real. Un metaanálisis que incluyó 28 estudios poblacionales de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán confirmaron un menor riesgo de HIC con las 3 drogas, mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal con dabigatrán y rivaroxabán, y menor riesgo de hemorragia gastrointestinal con apixabán19.

Medición del efecto anticoagulante

La determinación del efecto anticoagulante puede ser útil en situaciones como sobredosis, hemorragia o cirugía de urgencia.

Los niveles de dabigatrán pueden medirse directamente mediante cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas en tándem, que es considerado el gold standard, pero solo está disponible en centros especializados20. Los tests más usados en la práctica clínica son ensayos de coagulación funcionales como el test de ecarina y el test de trombina diluida Hemoclot®, que reflejan la actividad de la trombina en el plasma y muestran una correlación lineal con los niveles de dabigatrán20,21. Entre los exámenes de coagulación de rutina, el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) provee una estimación cualitativa del efecto anticoagulante de dabigatrán; un valor normal, en general, excluye niveles significativos de la droga si un reactante sensible es usado, mientras que un TTPa prolongado sugiere niveles en rango terapéutico o supraterapéutico11.

En el caso de los inhibidores del fXa, el indicador de laboratorio más específico es la medición de la actividad anti-fXa por ensayos cromogénicos, que proveen una determinación cuantitativa de los niveles de droga20,2224. El tiempo de protrombina (TP) permite una determinación cualitativa del efecto de rivaroxabán y en menor medida del edoxabán, pero es poco útil en caso del apixabán23. Un TP prolongado sugiere niveles terapéuticos o supraterapéuticos de las drogas, sin embargo, la sensibilidad depende del reactante utilizado, por lo que un valor normal no siempre excluye niveles clínicamente significativos.

Medidas para la reversión de los DOACs

a. Agentes hemostáticos no específicos

Los agentes hemostáticos que han sido estudiados incluyen el concentrado de complejo de protrombina (CCP) y factor VIIa recombinante (rFVIIa).

a.1. CCP

Es el agente actualmente más usado en caso de sangrado mayor asociado a inhibidores del fXa. El CCP consiste en complejos liofilizados de factores de coagulación vitamina K-dependientes y existen 3 productos disponibles comercialmente: (a) CCP de 3 factores (CcP-3): Contiene factores II, IX y X (Profilnine® SD, Bebulin® VH); (b) CCP de 4 factores (CCP-4): Contiene factores II, VII, IX y X (Octaplex®, Beriplex®, Cofact®, Kanokad®, Kaskadil®); y CCP activado (CCPA): Contiene factores de coagulación en su forma activada (FEIBA®)7. La evidencia de la eficacia del CCP deriva de estudios de laboratorio ex-vivo e in-vivo (modelos animales), estudios en voluntarios sanos usando tests de coagulación y también datos limitados en pacientes con hemorragia asociada a DOACs. El uso de CCP se asocia a una incidencia de eventos tromboembólicos de 0,7% con CCP-3 y 1,8% con CCP-425.

Estudios en voluntarios sanos tratados con rivaroxabán, apixabán y edoxabán han demostrado que la administración de CCP-3 o CCP-4 restaura el TP y la generación de trombina a niveles normales o casi normales2628. El primer estudio in-vivo en humanos fue realizado por Eerenberg con CCP-426. En este estudio aleatorizado, 12 voluntarios sanos de sexo masculino recibieron dabigatrán 150 mg cada 12 h o rivaroxabán 20 mg al día por 2,5 d, seguido por un bolo de CCP-4 de 50 UI/kg o un volumen similar de solución salina. A continuación, los grupos fueron cruzados y recibieron el otro anticoagulante siguiendo el mismo protocolo. CCP-4 logró normalización de los tests de coagulación postadministración de rivaroxabán, pero no fue efectivo para revertir el efecto anticoagulante del dabigatrán.

En un estudio de cohorte prospectivo, Majeed evaluó la eficacia de CCP-4 para el manejo de sangrado mayor en 84 pacientes recibiendo rivaroxabán o apixabán, incluyendo HIC en 59 pacientes y hemorragia gastrointestinal en 13 pacientes29. CCP-4 fue efectivo en 69,1% de los pacientes, pero solo en 27% de los pacientes con HIC. Dos pacientes sufrieron un AVC isquémico y 27 pacientes murieron a 30 días de seguimiento.

Un estudio retrospectivo reportó los resultados del uso de FEIBA (20 UI/Kg) en 11 pacientes con HIC asociada a inhibidores del fXa30. El 55% de los pacientes mostró estabilización del sangrado en la tomografía computada de control, mientras que 36% mostró expansión del hematoma. Dos pacientes desarrollaron eventos trombóticos, incluyendo AVC isquémico en un caso y tromboembolismo pulmonar en otro.

a.2. rFVIIa

El rFVIIa actúa por unión al factor tisular en sitios de injuria vascular e inducción de la generación de trombina. Ha revelado potencial para normalizar los parámetros de coagulación in-vitro y en modelos animales31, pero el efecto sobre la magnitud del sangrado es variable. El uso de rFVIIa ha sido reportado para manejar el sangrado postcirugía cardíaca asociada a dabigatrán32, pero no existen estudios sistemáticos en seres humanos. Al igual que con CCP, su uso se ha asociado a un riesgo aumentado de tromboembolismo.

b. Antídotos específicos

Tres antídotos específicos han sido desarrollados para revertir el efecto anticoagulante de los DOACs (Tabla 2, Figura 1). El idarucizumab (Praxbind; Boehringer Ingelheim), antídoto especifico del dabigatrán, se encuentra actualmente disponible en muchos países, incluido Chile. El andexanet alfa (Andexxa; Portola Pharmaceuticals), destinado a revertir el efecto de los inhibidores del fXa y las heparinas, fue aprobado por la FDA en mayo de 2018 y se encuentra en evaluación por la Asociación Europea de Medicamentos. Por último, el ciraparantag, que tendría acción sobre todos los DOACs y heparinas, se encuentra en evaluación fase II.

Tabla 2 Antídotos específicos para DOACs 

Agente Idarucizumab (Boehringer Ingelheim) Andexanet (Portola Pharmaceuticals) Ciraparantag (Perosphere)
Drogas revertidas Dabigatrán Inhibidores del FXa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán, betrixabán) Dabigatrán, inhibidores del FXa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán, betrixabán), fondaparinux, heparina
Estructura Fragmento de anticuerpo humanizado FXa recombinante, catalíticamente inactivo Molécula sintética catiónica
Mecanismo Unión no competitiva a dabigatrán con una afinidad 350 veces mayor a la trombina Unión competitiva a los inhibidores del FXa Unión a través de uniones no covalentes
Forma de administración 5,0 g IV en 2 dosis de 2,5 g IV (separadas por no más de 15 min) Rivaroxabán o edoxabán: 800 mg IV seguido de 8 mg/Kg por 2 h; apixabán: 400 mg IV seguido de 4 mg/Kg por 2 h Infusión IV (100-300 mg en estudios clínicos)
Vida media Bifásica (Inicial 45 min, final 10 h) 5-7 h 1,5 h
Disponibilidad Aprobado en la mayoría de los países Aprobado por la FDA y en evaluación por la Agencia Europea de Medicamentos No enviado aún a agencias regulatorias
Estudios clínicos Fase I-II - Jóvenes sanos, individuos de 65-80 a, individuos de 45-80 a con deterioro de función renal
- Sangrado no controlado o de riesgo vital y cirugía o procedimiento de urgencia (RE-VERSE AD)
- Voluntarios sanos de 50-75 a - Voluntarios sanos
Fase III - Sangrado agudo mayor asociado a rivaroxabán, apixabán, edoxabán y enoxaparina (ANNEXA-4) - No disponibles

Figura 1 Mecanismo de los DOACs y sus antídotos. Panel A: El complejo protrombinasa, formado por los factores Xa y Va, cataliza la conversión de protrombina (II) en trombina (IIa). La trombina, a su vez, convierte el fibrinógeno en fibrina, responsable de la agregación plaquetaria. Los inhibidores del FXa y el dabigatrán ejercen su efecto anticoagulante por unión al FXa y a la trombina, respectivamente. Panel B: Idarucizumab es un fragmento de anticuerpo Fab humanizado que se une al dabigatrán, evitando su unión a la trombina y neutralizando su efecto anticoagulante. Panel C: El andexanet es un FXa recombinante modificado que carece de actividad catalítica. Al unirse a los inhibidores del FXa circulantes, el andexanet permite que el FXa convierta la protrombina en trombina, restaurando la cascada de la coagulación. Panel D: El ciraparantag es una molécula sintética pequeña que se une a varias drogas anticoagulantes a través de uniones no covalentes (puentes de hidrógeno e interacciones carga-carga), restaurando la actividad de los factores de coagulación bloqueados. Modificado con autorización de: Enriquez et al.8). 

b.1. Idarucizumab

Es un antídoto específico de dabigatrán desarrollado por Boehringer Ingelheim y aprobado por la FDA en octubre de 2015. Es un fragmento Fab de anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dabigatrán con una afinidad 350 veces superior a la trombina, neutralizando su actividad33. Después de su administración endovenosa tiene una Vm de aproximadamente 45 min en pacientes con función renal normal, pero una Vm más prolongada en presencia de alteración de la función renal.

Estudios in vivo en ratas revelan que niveles de dabigatrán de 200 ng/ml son neutralizados dentro de 1 min luego de la administración de un bolo intravenoso de idarucizumab33. Asimismo, estudios fase 1 en voluntarios jóvenes sanos, en individuos de 65-80 años de edad y en individuos de 45-80 años con deterioro leve a moderado de la función renal demostraron que la administración de idarucizmuab produjo reversión inmediata y completa del efecto anticoagulante del dabigatrán, sin efectos adversos significativos3436.

El RE-VERSE AD es un estudio fase 3 prospectivo que incluyó 503 pacientes tratados con dabigatrán que presentaron un sangrado grave (grupo A) o que requirieron una cirugía o proce dimiento de urgencia (grupo B)37. Idarucizumab fue administrado como 2 bolos de 2,5 g (total de 5,0 g) administrados a lo largo de 5-10 min. En el grupo A (n = 301), 45,5% se presentaron con hemorragia gastrointestinal, 32,6% con HIC y 25,9% con sangrado asociado a trauma. En el grupo B (n = 202) 98% fue sometido a cirugía, incluyendo cirugía abdominal en 24,3%, ortopédica en 20,3%, cardiovascular en 18,3%, cerebral en 8,4%, hepatobiliar en 6,9% y trauma de tórax en 6,9%. Más de 95% de los pacientes estaba recibiendo dabigatrán para profilaxis de AVC en FA y la edad promedio fue de 78 años. El 43,3% de los pacientes tenía un clearance de creatinina < 50 ml/min, medido por fórmula de Cockcroft-Gault. El end point primario fue el porcentaje máximo de reversión del efecto anticoagulante dentro de 4 h de administración del idarucizumab y fue de 100%, medido por test de ecarina y test de trombina diluida. En el grupo A, el tiempo medio al cese del sangrado fue de 2,5 h. En el grupo B, el tiempo medio hasta el comienzo del procedimiento fue de 1,6 h y la hemostasia fue catagolada por el cirujano como normal en 93,4% de los pacientes. La incidencia de eventos tromboembólicos a 90 días fue de 6,3% en el grupo A y de 7,4% en el grupo B, mientras que la mortalidad fue de 18,8% y 18,9%, respectivamente. No se reportaron reacciones de hipersensibilidad.

b.2. Andexanet

Es un fármaco inyectable desarrollado por Portola Pharmaceuticals como antídoto contra los inhibidores del fXa y que también es capaz de revertir el efecto anticoagulante de la heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada. La droga es una forma recombinante, modificada, de fXa que se une con alta afinidad a los inhibidores del fXa, pero es catalíticamente inactiva38,39.

Estudios fase 2 en voluntarios sanos demostraron que el andexanet es capaz de revertir inmediatamente y en forma dosis-dependiente la actividad anti-fXa de rivaroxabán, apixabán y edoxabán40,41. En los estudios ANNEXA-A y ANNEXA-R, voluntarios sanos de 50-75 años recibieron una dosis estándar de apixabán y rivaroxabán hasta alcanzar el steady-state, seguido de la administración intravenosa de andexanet (bolo de 400 mg para apixabán y 800 mg para rivaroxabán)40. La droga se asoció a reducción rápida y significativa de la actividad anti-fXa, medida por ensayo cromogénico, y de la concentración plasmática de apixabán y rivaroxabán libre dentro de 2 a 5 min de la administración intravenosa. Un aumento en ambas mediciones se observó a los 15 min de terminado el bolo, siendo necesaria una infusión de 2 h para lograr supresión sostenida de la actividad anticoagulante. No se reportó efectos adversos serios ni complicaciones trombóticas en los 101 pacientes que recibieron andexanet.

Un estudio prospectivo multicéntrico fase 3, el ANNEXA-4, se encuentra actualmente en desarrollo para evaluar el uso de andexanet en pacientes con sangrado mayor asociado a apixabán, rivaroxabán, edoxabán y enoxaparina. En este estudio, los pacientes que estaban recibiendo apixabán o que habían recibido rivaroxabán > 7 h antes de la administración de andexanet, recibieron un bolo de 400 mg seguido de infusión de 480 mg en 2 h, mientras que los pacientes que estaban recibiendo edoxabán, enoxaparina o que habían recibido rivaroxabán > 7 h antes de la administración de andexanet recibieron un bolo de 800 mg seguido de infusión de 960 mg en 2 h. Los 2 objetivos primarios fueron el porcentaje de cambio de la actividad anti-fXa y la tasa de hemostasia excelente o buena a las 12 h de terminada la infusión de andexanet. Los resultados de los primeros 67 pacientes enrolados en el estudio han sido publicados42. De estos, 32 pacientes estaban recibiendo rivaroxabán, 31 estaban recibiendo apixabán y 4 estaban recibiendo enoxaparina. La edad promedio de los pacientes era de 77 años y el tracto gastrointestinal fue el sitio primario de sangrado más frecuente (49%), seguido de HIC en segundo lugar (42%). Solo los 47 pacientes con una actividad anti-fXa basal ≥ 75 ng/ml fueron incluidos en el análisis de eficacia. Después de la administración del bolo, la actividad anti-fXa disminuyó en 89% en los pacientes recibiendo rivaroxabán y en 93% en los pacientes recibiendo apixabán. A las 12 h de terminada la infusión de andexanet, la hemostasia fue catalogada como excelente o buena en 37 de los 47 pacientes incluidos en el análisis de eficacia (79%). Eventos trombóticos ocurrieron en 18% de los pacientes a los 30 d de seguimiento.

b.3. Ciraparantag

Es un antídoto de amplio espectro desarrollado por Perosphere Pharmaceuticals. Es una pequeña molécula catiónica sintética, hidrosoluble, que se une a la heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, dabigatrán y a los inhibidores del fXa a través de puentes de hidrógeno y enlaces iónicos43. En ensayos ex-vivo y en modelos animales de sangrado el ciraparantag ha demostrado reversión del efecto anticoagulante del dabigatrán y de los inhibidores del fXa rivaroxabán, apixabán y edoxabán4345. Potenciales efectos adversos incluyen flushing y disgeusia.

Un estudio fase I/II en 80 voluntarios sanos evaluó el efecto de una dosis intravenosa de ciraparantag solo y postadministración de edoxabán46. La droga produjo normalización del tiempo de coagulación dentro de 10 min o menos y el efecto fue sostenido por 24 h. El ciraparantag no mostró evidencia de actividad procoagulante, determinada por tiempo de coagulación de sangre total, dímero D, fragmento de protrombina 1,2 e inhibidor de la vía del factor tisular. Otro estudio se encuentra en marcha para evaluar la utilidad de ciraparantag para revertir el efecto de rivaroxabán47.

Algoritmo de manejo en caso de hemorragia

Recomendaciones para el enfrentamiento de las complicaciones hemorrágicas asociadas a DOACs han sido publicadas por sociedades médicas internacionales11,12,48. En la Figura 2 se observa un algoritmo que resume las medidas sugeridas según la magnitud del sangrado.

Figura 2 Manejo de hemorragia asociada a DOACs. *Considerar carbón activado en caso de ingestión reciente (< 2-4 h). 

La discontinuación transitoria de la droga, el control de la fuente de sangrado y medidas de soporte hemodinámico, tales como reposición de fluidos y tranfusión de hemoderivados, constituyen las bases del manejo. Las medidas locales de hemostasia incluyen compresión mecánica, cirugía, terapia endoscópica, embolización y otras intervenciones para lograr control del sangrado. Pacientes con hemorragia de riesgo vital o hemorragia en un órgano crítico (ej. sistema nervioso central), además de las medidas estándar, requieren rápida restauración de la hemostasia mediante administración de agentes reversores. En pacientes recibiendo dabigatrán, el antídoto específico idarucizumab debe suministrarse a la brevedad, si está disponible. Si idarucizumab no está disponible, CCP-4 o CCPA pueden ser usados. Dado que el andexanet y el ciraparantag aún no se encuentran disponibles en nuestro país, los pacientes recibiendo inhibidores del fXa deben ser tratados con CCP-4 (50 UI/Kg).

En caso de sobredosis, el carbón activado puede reducir la absorción y los niveles plasmáticos de la droga, si esta fue ingerida recientemente (< 2-4 h)49,50. La hemodiálisis también es una alternativa en casos de sangrado mayor asociado a dabigatrán en pacientes con deterioro de la función renal, si el idarucizumab no está disponible. En un estudio de 6 pacientes con insuficiencia renal terminal que recibieron una dosis de 50 mg de dabigatrán, 62% de la droga circulante fue removida a las 2 h de hemodiálisis y 68% después de 4 h51. El rivaroxabán, apixabán y edoxabán, debido a su alta unión a proteínas plasmáticas, no son dializables.

Trabajo no recibió finaciamiento.

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Recibido: 12 de Septiembre de 2018; Aprobado: 16 de Noviembre de 2018

Correspondencia a: Dr. Andrés Enríquez Heart Rhythm Service Kingston General Hospital Fax: + 1-613-5481387 Tel: + 1-613-5496666 ext 6578 Andres.Enriquez@kingstonhsc.ca

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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