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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.146 no.12 Santiago dic. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872018001201438 

Comunicación Breve

Carcinoma epidermoide puro-combinado de vesícula biliar

Gallbladder epidermoid carcinoma

Germán Calderillo-Ruiz1 

Roberto Herrera-Goepfert2 

Consuelo Díaz-Romero1 

Berenice Carbajal-López1 

Horacio López-Basave3 

1Oncología Médica, Unidad Funcional de Oncología Gastrointestinal, Instituto Nacional de Cancerología, México

2Subdirección de Patología, Instituto Nacional de Cancerología, México

3Departamento de Cirugía Oncológica Gastrointestinal, Instituto Nacional de Cancerología, México

ABSTRACT

Background:

Gallbladder epidermoid carcinoma is rare and more common in women over 55 years of age.

Aim:

To report the features of 15 patients with gallbladder epidermoid carcinoma.

Material and Methods:

Review of medical records of patients with gallbladder cancer in an oncology service.

Results:

Of 207 patients with gallbladder cancer, 15patients aged 53-72years, 93% women had an epidermoid component in their cancer. Forty percent were diabetic and 33% had cholelithiasis. All had locoregional extension of the tumor. A cholecystectomy was done in nine patients (using open surgery in six). In six patients, only a biopsy was done. Median survival was 4.2 months.

Conclusions:

Gallbladder epidermoid carcinoma is uncommon and has a bad prognosis.

Key words: Carcinoma; Gallbladder; Prognosis; Survival

El carcinoma de la vesícula biliar es una neoplasia poco común en Europa y América del Norte, tiene una incidencia alta en algunas áreas de América Latina y Asia1,2. Los principales factores de riesgo incluyen: colelitiasis, obesidad, infecciones crónicas de la vesícula biliar, factores hormonales y la exposición ambiental a químicos específicos3. Se presenta más en mujeres mayores de 55 años4. Histológicamente, puede ser dividido en cuatro subtipos: 1) adenocarcinoma (con los subtipos papilar, tubular, mucinoso o en anillo de sello) (80 a 95%); 2) carcinoma epidermoide (CE) y adenoescamoso (CAE) (2 a 10%); 3) carcinoma indiferenciado (2 a 7%) y otras neoplasias (carcinoma de células pequeñas, sarcomas, melanomas y linfomas)5-8.

Se presentan las características principales de 15 casos de carcinoma, incluyendo epidermoide (7) y adenoescamoso (8) atendidos en el servicio de Oncología Médica del Instituto Nacional de Cancerología, México.

Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó una serie de 15 casos de pacientes con carcinoma epidermoide y adenoescamoso de la vesícula biliar. Se empleó el software SPSS para el cálculo de estadística descriptiva y el método de Kaplan-Meier para el cálculo de supervivencia global.

Resultados

De septiembre de 1998 a diciembre de 2016, se atendieron 207 pacientes con diagnóstico histológico de carcinoma (relación mujer:hombre de 4:1), de los cuales, 8 presentaban diagóstico de carcinoma epidermoide (CE) (Figuras 1 y 2) y 7 más con carcinoma adenoescamoso; los 15 casos de carcinomas con componente epidermoide correspondieron a 6,5% del total de los pacientes.

Figura 1 Se observan láminas de células neoplásicas que infiltran el espesor de la pared de la vesícula biliar (Hematoxilina y eosina, 4X). 

Figura 2 Las células neoplásicas presentan núcleos pleomórficos con citoplasma eosinófilo abundante. Hay además, células con queratinización (Hematoxilina y eosina, 20X). 

La Tabla 1 describe las características clínicas de los pacientes; 93,33% fueron mujeres con media de edad de 61,2 años (53-72). Dentro de los antecedentes, 6 pacientes presentaban diabetes mellitus, 7 hipertensión y 2 más diagnóstico previo de cáncer de mama. Cinco pacientes refirieron saber que padecían de litiasis vesicular. Los síntomas más frecuentes fueron dolor en hipocondrio derecho (73%), pérdida de peso (60%), tumor palpable (53%) y astenia (40%). El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico histológico fue de 5 meses (2-12 meses).

Tabla 1 Características clínicas pacientes con carcinoma epidermoide de vesícula biliar 

Características Pacientes n = 15 (100%)
Sexo
Hombre 1 (6%)
Mujer 15 (94%)
Edad
Media (DS) 61 (14,5)
Antecedentes personales patológicos
Diabetes mellitus tipo 2 6 (40%)
Hipertensión arterial 7 (46%)
Otro tipo de cáncer (mama) 2 (14%)
*RT mama derecha
Signos y síntomas
Dolor 14 (93%)
Pérdida de peso 9 (60%)
Astenia 10 (66%)
Tumor palpable 8 (53%)
Náuseas 7 (46%)

Los parámetros de laboratorio iniciales (Tabla 2), indican principalmente hipoalbuminemia (60%), anemia (53%) con niveles séricos menores de lo normal, mientras que en seis pacientes se observaron niveles anormales de antígeno carci-noembrionario (ACE) por arriba de 10 ng/mL y de Ca 19-9 (> 35 U/Ml).

Tabla 2 Datos de laboratorio al ingreso de las pacientes 

Caso Bilirrubina total g/dL Albúmina g/dL Hemoglobina gr/dL ACE ng/mL Ca19-9 U/mL
1 6,83 3,5 14,2 ND 10,6
2 5,8 3 9,8 ND ND
3 ND 2,3 11,3 ND 36,8
4 0,4 2,7 10,3 3,5 ND
5 0,3 2,5 9,8 26,1 42,2
6 0,9 2,6 7,9 18,9 169
7 0,7 3,4 10,9 30,6 2,5
8 26,4 3,6 14 324 1914
9 0,6 3,7 14,4 8,3 6
10 0,7 3,1 13,9 93,8 13,8
11 1,4 1,9 10,1 88,5 2932
12 ND ND 15,6 ND 4,02
13 0,5 3,9 15,8 1,04 18,6
14 0,4 2,4 9,3 4,47 30,3
15 0,6 4 12,4 3,79 66,2

ACE: Antígeno carcinoembrionario. ND: no determinado. GGT: Gama Glutamil Transferasa. DHL: Deshidrogenasa láctica.

En cuanto al procedimiento quirúrgico, se realizó colecistectomía en 9 pacientes, incluyendo laparoscópica (3) y cirugía abierta (6). El resto fue sometido a exploración quirúrgica con biopsia (6). Se efectuó resección multiorgánica (colcecistectomía y hemicolectomía derecha, hepatectomía parcial y resección de pared abdominal) en un paciente.

Se documentó enfermedad localmente avanzada en 2 casos y enfermedad metastásica en 13 casos con actividad pulmonar, en hígado y peritoneo por contigüidad, pulmón y peritoneo (Tabla 3).

Tabla 3 Características quirúrgicas, otros tratamientos y resultado final 

Tipo cirugía Histología Infiltración QT RT Estado SV (semanas)
1 CCL-A CE LA - 35,5 Gy Muerta 31
2 CCL-A CE Ganglio, hígado - - Muerta 5
3 LAPE + B CE Pulmón Cape 1c - Muerta 3
4 CCL-L CE Epiplón Cape 2c - Muerta 17
5 LAPE + B CE Hígado Gemci 1c - Muerta 10
6 LAPE + B CE Hígado Gemci 1c - Muerta 17
7 LAPE + B CE Hígado, peritoneo - - Muerta 22
8 LAPE + B CE Hígado, pulmones - Muerta 5
9 CCL-A AE LA Gemci 1c 35,5 Gy Muerta 95
10 CCL-A AE Hígado - - Muerta 5
11 CCL-L AE Ganglio cístico + litiasis vesicular - - Muerta 10
12 CCL-A AE Hígado, peritoneo 5FULV 4c 23 Gy 4F Muerta 38
13 CCL-L AE Hígado GemOx 10c/ Gemci 7c / Paclitaxel 2c - Muerta 108
14 LAPE + B AE Hígado, peritoneo Gemci 2c - Muerta 24
15 CCL-A AE Peritoneo, hígado Gemox 8c/Cape 3c - Muerta 36

CCL: colecistectomía; B: biopsia; RMO: resección multiorgánica; CE: carcinoma epidermoide; AE: carcinoma adenoescamoso; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; SV supervivencia; Cape: Capecitabina, Gemci: Gemcitabina; 5FULV: 5 Fluoracilo + Leuco-vorin; GemOx: Gemcitabina +Oxaliplatino.

A las 2 pacientes con enfermedad localmente avanzada se les ofreció cirugía y radioterapia alcanzando una supervivencia de 31 y 95 semanas. Ocho pacientes recibieron tratamiento paliativo con quimioterapia, incluyendo esquemas como capecitabina, gemcitabina y platino, Seis de ellos no presentaron beneficio debido a progresión tumoral con falla hepática. Las 2 pacientes restantes recibieron tratamiento paliativo por 8 y 10 ciclos, quienes alcanzaron enfermedad estable al cuarto y sexto ciclo del tratamiento respectivamente.

Se realizó el análisis de supervivencia global para todo el grupo en estudio, reportando una mediana de supervivencia global de 4 meses (HR 1,44 IC 95% 1,16-6,84) (Figura 3).

Figura 3 Curva de supervivencia pacientes carcinoma epidermoide. 

Discusión

Las neoplasias malignas de la vesícula biliar ocupan el quinto lugar entre las neoplasias del tracto digestivo6. El carcinoma epidermoide y adenoescamoso se presentan más frecuentemente en mujeres con edad entre 40a y 70a década de la vida, con una proporción de 3:17-9; similar a la presentada en nuestro estudio 4:1 (M:H) con edad media de 60 años. Seis de los quince pacientes tenían diagnóstico de diabetes mellitus, enfermedad metabólica muy común en México que habitualmente está asociada con obesidad y sedentarismo.

Si bien no hay síntomas característicos para el carcinoma con diferenciación epidermoide, los más comunes en nuestra serie fueron dolor abdominal, pérdida de peso, tumor palpable y astenia, con un tiempo de evolución corto, lo que señala un crecimiento rápido. Al momento del diagnóstico generalmente se identifican niveles bajos de hemoglobina y albúmina en la mayoría de los pacientes7, como ocurrió en nueve y ocho de los casos presentados respecitvamente. El antígeno carcinoembrionario y el Ca 19-9 se observaron anormales en 6/15 pacientes analizados. Estos marcados tumorales no son específicos de la neoplasia vesicular, y solo se relacionaron con la extensión de la enfermedad.

La litiasis vesicular es el principal factor de riesgo en estos carcinomas, así como el tiempo que se padece9,12; antecedente prevalente en 5/15 casos presentados en este estudio con 5 meses promedio de evolución.

El origen del carcinoma epidermoide en la vesícula biliar se desconoce, aunque la mayoría de los autores sugieren su origen a partir de una metaplasia pre-existente10. Otros consideran que se origina a partir de la diferenciación epidermoide de un adenocarcinoma previo, resultado de una expresión fenotípica mixta de las células neoplásicas7.

Las opciones terapéuticas dependerán de la extensión de la enfermedad, en etapas tempranas el tratamiento quirúrgico es recomendado, con colecistectomía y resección en bloque del tejido hepático adyacente en sospecha de infiltración. La hepato-pancreatoduodenectomía está justificada en caso de diseminación localizada sin metástasis o diseminación peritoneal; misma introducida como una opción, dado el tipo de diseminación observado13-15. En 10 pacientes se realizó colecistectomía y en 1 caso se practicó resección multiorgánica. El estudio BILCAP, demuestra el beneficio de la adyuvancia en la supervivencia global de pacientes con carcinoma de la vesícula biliar, sin embargo, incluye sólo 2 histologías: el adenocarcinoma y colangiocarcinoma sin incluir la histología de tipo epidermoide, por tal motivo, no se cuenta con un esquema de tratamiento adyuvante estándar para esta histología, sólo a manera de paliación16,18.

El EC Y AC presentan crecimiento agresivo con infiltración local en órganos adyacentes como hígado, estómago, duodeno y colon transverso, así como metástasis ganglionares regionales ocasionales11. Se considera que el componente epidermoide posee una capacidad proliferativa mayor que el glandular10 y por tanto, su pronóstico es peor en comparación con el adenocarcinoma7. En este estudio los sitios más comunes de metástasis fueron hígado y epiplón (73%).

La mayoría de los pacientes mueren alrededor de los 6 meses después del diagnóstico, en casos en los que no es posible realizar cirugía radical. Todos los pacientes presentados en esta serie fallecieron por actividad tumoral documentando una mediana de supervivencia de 4 meses, principalmente con disfunción hepatobiliar.

Conclusiones

El carcinoma de la vesícula biliar con componente epidermoide es raro y es más frecuente en mujeres mayores de 55 años. La resección quirúrgica es el tratamiento indicado en etapas iniciales. Dado que la mayoría de los pacientes se diagnostican con gran carga tumoral locorregional, el principal tratamiento es la paliación. El uso de quimioterapia y/o radioterapia debe ser considerado solo con fines paliativos.

Trabajo no recibió financiamiento.

Referencias

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Recibido: 02 de Abril de 2018; Aprobado: 23 de Noviembre de 2018

Correspondencia a: Dr. Germán Calderillo Ruiz, Unidad Funcional de Oncología Gastrointestinal. Instituto Nacional de Cancerología. Teléfono: 5628-0400 ext 52101,63200. calderillo06@yahoo.com.mx

Los autores no declaran conflictos de interés.

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