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El carcinoma de la vesícula biliar es una neoplasia poco común en Europa y América del Norte, tiene una incidencia alta en algunas áreas de América Latina y Asia1,2. Los principales factores de riesgo incluyen: colelitiasis, obesidad, infecciones crónicas de la vesícula biliar, factores hormonales y la exposición ambiental a químicos específicos3. Se presenta más en mujeres mayores de 55 años4. Histológicamente, puede ser dividido en cuatro subtipos: 1) adenocarcinoma (con los subtipos papilar, tubular, mucinoso o en anillo de sello) (80 a 95%); 2) carcinoma epidermoide (CE) y adenoescamoso (CAE) (2 a 10%); 3) carcinoma indiferenciado (2 a 7%) y otras neoplasias (carcinoma de células pequeñas, sarcomas, melanomas y linfomas)5-8.
Se presentan las características principales de 15 casos de carcinoma, incluyendo epidermoide (7) y adenoescamoso (8) atendidos en el servicio de Oncología Médica del Instituto Nacional de Cancerología, México.
Material y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó una serie de 15 casos de pacientes con carcinoma epidermoide y adenoescamoso de la vesícula biliar. Se empleó el software SPSS para el cálculo de estadística descriptiva y el método de Kaplan-Meier para el cálculo de supervivencia global.
Resultados
De septiembre de 1998 a diciembre de 2016, se atendieron 207 pacientes con diagnóstico histológico de carcinoma (relación mujer:hombre de 4:1), de los cuales, 8 presentaban diagóstico de carcinoma epidermoide (CE) (Figuras 1 y 2) y 7 más con carcinoma adenoescamoso; los 15 casos de carcinomas con componente epidermoide correspondieron a 6,5% del total de los pacientes.
Figura 1 Se observan láminas de células neoplásicas que infiltran el espesor de la pared de la vesícula biliar (Hematoxilina y eosina, 4X).
Figura 2 Las células neoplásicas presentan núcleos pleomórficos con citoplasma eosinófilo abundante. Hay además, células con queratinización (Hematoxilina y eosina, 20X).
La Tabla 1 describe las características clínicas de los pacientes; 93,33% fueron mujeres con media de edad de 61,2 años (53-72). Dentro de los antecedentes, 6 pacientes presentaban diabetes mellitus, 7 hipertensión y 2 más diagnóstico previo de cáncer de mama. Cinco pacientes refirieron saber que padecían de litiasis vesicular. Los síntomas más frecuentes fueron dolor en hipocondrio derecho (73%), pérdida de peso (60%), tumor palpable (53%) y astenia (40%). El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico histológico fue de 5 meses (2-12 meses).
Tabla 1 Características clínicas pacientes con carcinoma epidermoide de vesícula biliar
| Características | Pacientes n = 15 (100%) | |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Hombre | 1 (6%) | |
| Mujer | 15 (94%) | |
| Edad | ||
| Media (DS) | 61 (14,5) | |
| Antecedentes personales patológicos | ||
| Diabetes mellitus tipo 2 | 6 (40%) | |
| Hipertensión arterial | 7 (46%) | |
| Otro tipo de cáncer (mama) | 2 (14%) | |
| *RT mama derecha | ||
| Signos y síntomas | ||
| Dolor | 14 (93%) | |
| Pérdida de peso | 9 (60%) | |
| Astenia | 10 (66%) | |
| Tumor palpable | 8 (53%) | |
| Náuseas | 7 (46%) | |
Los parámetros de laboratorio iniciales (Tabla 2), indican principalmente hipoalbuminemia (60%), anemia (53%) con niveles séricos menores de lo normal, mientras que en seis pacientes se observaron niveles anormales de antígeno carci-noembrionario (ACE) por arriba de 10 ng/mL y de Ca 19-9 (> 35 U/Ml).
Tabla 2 Datos de laboratorio al ingreso de las pacientes
| Caso | Bilirrubina total g/dL | Albúmina g/dL | Hemoglobina gr/dL | ACE ng/mL | Ca19-9 U/mL |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 6,83 | 3,5 | 14,2 | ND | 10,6 |
| 2 | 5,8 | 3 | 9,8 | ND | ND |
| 3 | ND | 2,3 | 11,3 | ND | 36,8 |
| 4 | 0,4 | 2,7 | 10,3 | 3,5 | ND |
| 5 | 0,3 | 2,5 | 9,8 | 26,1 | 42,2 |
| 6 | 0,9 | 2,6 | 7,9 | 18,9 | 169 |
| 7 | 0,7 | 3,4 | 10,9 | 30,6 | 2,5 |
| 8 | 26,4 | 3,6 | 14 | 324 | 1914 |
| 9 | 0,6 | 3,7 | 14,4 | 8,3 | 6 |
| 10 | 0,7 | 3,1 | 13,9 | 93,8 | 13,8 |
| 11 | 1,4 | 1,9 | 10,1 | 88,5 | 2932 |
| 12 | ND | ND | 15,6 | ND | 4,02 |
| 13 | 0,5 | 3,9 | 15,8 | 1,04 | 18,6 |
| 14 | 0,4 | 2,4 | 9,3 | 4,47 | 30,3 |
| 15 | 0,6 | 4 | 12,4 | 3,79 | 66,2 |
ACE: Antígeno carcinoembrionario. ND: no determinado. GGT: Gama Glutamil Transferasa. DHL: Deshidrogenasa láctica.
En cuanto al procedimiento quirúrgico, se realizó colecistectomía en 9 pacientes, incluyendo laparoscópica (3) y cirugía abierta (6). El resto fue sometido a exploración quirúrgica con biopsia (6). Se efectuó resección multiorgánica (colcecistectomía y hemicolectomía derecha, hepatectomía parcial y resección de pared abdominal) en un paciente.
Se documentó enfermedad localmente avanzada en 2 casos y enfermedad metastásica en 13 casos con actividad pulmonar, en hígado y peritoneo por contigüidad, pulmón y peritoneo (Tabla 3).
Tabla 3 Características quirúrgicas, otros tratamientos y resultado final
| Tipo cirugía | Histología | Infiltración | QT | RT | Estado | SV (semanas) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | CCL-A | CE | LA | - | 35,5 Gy | Muerta | 31 |
| 2 | CCL-A | CE | Ganglio, hígado | - | - | Muerta | 5 |
| 3 | LAPE + B | CE | Pulmón | Cape 1c | - | Muerta | 3 |
| 4 | CCL-L | CE | Epiplón | Cape 2c | - | Muerta | 17 |
| 5 | LAPE + B | CE | Hígado | Gemci 1c | - | Muerta | 10 |
| 6 | LAPE + B | CE | Hígado | Gemci 1c | - | Muerta | 17 |
| 7 | LAPE + B | CE | Hígado, peritoneo | - | - | Muerta | 22 |
| 8 | LAPE + B | CE | Hígado, pulmones | - | Muerta | 5 | |
| 9 | CCL-A | AE | LA | Gemci 1c | 35,5 Gy | Muerta | 95 |
| 10 | CCL-A | AE | Hígado | - | - | Muerta | 5 |
| 11 | CCL-L | AE | Ganglio cístico + litiasis vesicular | - | - | Muerta | 10 |
| 12 | CCL-A | AE | Hígado, peritoneo | 5FULV 4c | 23 Gy 4F | Muerta | 38 |
| 13 | CCL-L | AE | Hígado | GemOx 10c/ Gemci 7c / Paclitaxel 2c | - | Muerta | 108 |
| 14 | LAPE + B | AE | Hígado, peritoneo | Gemci 2c | - | Muerta | 24 |
| 15 | CCL-A | AE | Peritoneo, hígado | Gemox 8c/Cape 3c | - | Muerta | 36 |
CCL: colecistectomía; B: biopsia; RMO: resección multiorgánica; CE: carcinoma epidermoide; AE: carcinoma adenoescamoso; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; SV supervivencia; Cape: Capecitabina, Gemci: Gemcitabina; 5FULV: 5 Fluoracilo + Leuco-vorin; GemOx: Gemcitabina +Oxaliplatino.
A las 2 pacientes con enfermedad localmente avanzada se les ofreció cirugía y radioterapia alcanzando una supervivencia de 31 y 95 semanas. Ocho pacientes recibieron tratamiento paliativo con quimioterapia, incluyendo esquemas como capecitabina, gemcitabina y platino, Seis de ellos no presentaron beneficio debido a progresión tumoral con falla hepática. Las 2 pacientes restantes recibieron tratamiento paliativo por 8 y 10 ciclos, quienes alcanzaron enfermedad estable al cuarto y sexto ciclo del tratamiento respectivamente.
Se realizó el análisis de supervivencia global para todo el grupo en estudio, reportando una mediana de supervivencia global de 4 meses (HR 1,44 IC 95% 1,16-6,84) (Figura 3).
Discusión
Las neoplasias malignas de la vesícula biliar ocupan el quinto lugar entre las neoplasias del tracto digestivo6. El carcinoma epidermoide y adenoescamoso se presentan más frecuentemente en mujeres con edad entre 40a y 70a década de la vida, con una proporción de 3:17-9; similar a la presentada en nuestro estudio 4:1 (M:H) con edad media de 60 años. Seis de los quince pacientes tenían diagnóstico de diabetes mellitus, enfermedad metabólica muy común en México que habitualmente está asociada con obesidad y sedentarismo.
Si bien no hay síntomas característicos para el carcinoma con diferenciación epidermoide, los más comunes en nuestra serie fueron dolor abdominal, pérdida de peso, tumor palpable y astenia, con un tiempo de evolución corto, lo que señala un crecimiento rápido. Al momento del diagnóstico generalmente se identifican niveles bajos de hemoglobina y albúmina en la mayoría de los pacientes7, como ocurrió en nueve y ocho de los casos presentados respecitvamente. El antígeno carcinoembrionario y el Ca 19-9 se observaron anormales en 6/15 pacientes analizados. Estos marcados tumorales no son específicos de la neoplasia vesicular, y solo se relacionaron con la extensión de la enfermedad.
La litiasis vesicular es el principal factor de riesgo en estos carcinomas, así como el tiempo que se padece9,12; antecedente prevalente en 5/15 casos presentados en este estudio con 5 meses promedio de evolución.
El origen del carcinoma epidermoide en la vesícula biliar se desconoce, aunque la mayoría de los autores sugieren su origen a partir de una metaplasia pre-existente10. Otros consideran que se origina a partir de la diferenciación epidermoide de un adenocarcinoma previo, resultado de una expresión fenotípica mixta de las células neoplásicas7.
Las opciones terapéuticas dependerán de la extensión de la enfermedad, en etapas tempranas el tratamiento quirúrgico es recomendado, con colecistectomía y resección en bloque del tejido hepático adyacente en sospecha de infiltración. La hepato-pancreatoduodenectomía está justificada en caso de diseminación localizada sin metástasis o diseminación peritoneal; misma introducida como una opción, dado el tipo de diseminación observado13-15. En 10 pacientes se realizó colecistectomía y en 1 caso se practicó resección multiorgánica. El estudio BILCAP, demuestra el beneficio de la adyuvancia en la supervivencia global de pacientes con carcinoma de la vesícula biliar, sin embargo, incluye sólo 2 histologías: el adenocarcinoma y colangiocarcinoma sin incluir la histología de tipo epidermoide, por tal motivo, no se cuenta con un esquema de tratamiento adyuvante estándar para esta histología, sólo a manera de paliación16,18.
El EC Y AC presentan crecimiento agresivo con infiltración local en órganos adyacentes como hígado, estómago, duodeno y colon transverso, así como metástasis ganglionares regionales ocasionales11. Se considera que el componente epidermoide posee una capacidad proliferativa mayor que el glandular10 y por tanto, su pronóstico es peor en comparación con el adenocarcinoma7. En este estudio los sitios más comunes de metástasis fueron hígado y epiplón (73%).
La mayoría de los pacientes mueren alrededor de los 6 meses después del diagnóstico, en casos en los que no es posible realizar cirugía radical. Todos los pacientes presentados en esta serie fallecieron por actividad tumoral documentando una mediana de supervivencia de 4 meses, principalmente con disfunción hepatobiliar.
Conclusiones
El carcinoma de la vesícula biliar con componente epidermoide es raro y es más frecuente en mujeres mayores de 55 años. La resección quirúrgica es el tratamiento indicado en etapas iniciales. Dado que la mayoría de los pacientes se diagnostican con gran carga tumoral locorregional, el principal tratamiento es la paliación. El uso de quimioterapia y/o radioterapia debe ser considerado solo con fines paliativos.
