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El mieloma múltiple (MM), se define como un desorden mieloproliferativo de células plasmáticas; casi siempre va precedido por un estado pre-maligno asintomático1. Se caracteriza por la proliferación clonal de células plasmáticas, que tienen capacidad de producir una proteína de carácter monoclonal, ésta se puede detectar en orina (Proteinuria de Bence-Jones) o suero en forma de una banda o componente monoclonal. Las células plasmáticas secretan inmunoglobulinas (Ig) de diversas clases (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE)2.
La incidencia MM en España se estima en 5 casos nuevos por 100.000 hab/año2, incluye el 2% del total de cánceres, el 10% de las neoplasias hematológicas y es la causa de mortalidad de 20% de las neoplasias hematológicas3.
La amiloidosis es una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por el depósito de una sustancia amiloidea en los espacios extracelulares de diversos órganos, condicionando alteraciones funcionales y estructurales. Esta sustancia, presenta un componente constante y un componente proteico variable que constituye la base para la clasificación patogénica de la amiloidosis. Existen tres tipos: el primero se denomina proteína AL y se presenta en la amiloidosis primaria (AL), siendo está la asociada a MM, el segundo contiene la llamada proteína AA y se presenta en pacientes con amiloidosis secundaria y el tercer tipo, se asocia con polineuropatía amiloidea familiar, es generalmente una molécula de amiloide transtiretina4. El diagnóstico de AL se basa en la histología del órgano afectado y la tinción de Rojo Congo positiva; la biopsia abdominal tiene sensibilidad de 57-85% y especificidad de 92-100% y la biopsia rectal sensibilidad de 84%4.
La forma más común es la AL, la padecen alrededor de 75% de los pacientes con Amiloidosis; 5% del total de los individuos afectados padecen amiloidosis secundaria, y menos de 5% desarrollan una amiloidosis familiar. La incidencia anual de la AL es de 0,9 nuevos casos por 100.000 habitantes, con una media de edad de 65 años5.
Presentamos a una mujer que a través de la solicitud de un análisis de sangre por su médico de atención primaria (MAP) junto con la especificación y sospecha diagnóstica adecuada, lleva al equipo de laboratorio a realizar una extensión de las pruebas diagnósticas en busca de enfermedades relacionadas con el diagnóstico sugerido por su MAP; recibiendo todo el proceso de atención clínica, un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y efectivo.
Presentación del caso
Mujer de 48 años que acude a su MAP por cuadro de 2 meses de evolución de pérdida de 9 kg, astenia, hiporexia y naúseas; cuadro que inicia posterior al tratamiento con antiinflamatorios que tomaba por gonalgía izquierda; asociaba disnea de moderados esfuerzos, no ortopnea, no dolor torácico ni palpitaciones, sin tos, sin expectoración, ni hemoptisis. No otros síntomas sistemáticos asociados. Antecedentes de ser exfumadora desde hace 30 años, estudiada en Dermatología por sospecha de mastocitosis cutánea vs urticaria pigmentosa, leve elevación de triptasa sérica y ferropenia, sin otros antecedentes relevantes. A la exploración física presenta constantes vitales normales, regular estado general y apariencia caquéctica, palidez cutánea y discretos crepitantes en ambas bases pulmonares, el resto de la exploración sin ninguna alteración.
Su MAP solicita una analítica con bioquímica completa, hemograma y un proteinograma, plasmando en el volante de petición el diagnóstico de “Síndrome constitucional”; en el proteinograma hay una alteración en zona gamma no cuantificable, y ante el diagnóstico referido se amplían desde el hospital más pruebas, realizando una inmunofijación en gel de agarosa, con posterior informe y aviso vía telefónica a su MAP de la presencia de hipogammaglobulinemia y componente monoclonal de cadenas ligeras lambda, hipercalcemia y aumento discreto de transaminasas.
Posterior al aviso recibido del laboratorio, su MAP remite a la paciente a Hematología. La paciente presenta empeoramiento de la disnea y el médico decide remitirla al servicio de urgencias; a su llegada no hay cambios en la exploración física, se decide ingreso en Medicina Interna y Hematología con sospecha inicial de Amiloidosis.
A su ingreso se realizan analíticas (Tabla 1), destacan las alteraciones de: Bilirrubina total: 3,36 mg/dl, Bilirrubina directa: 2,37 mg/dl, Bilirrubina indirecta: 0,99 mg/dl, AST: 183 UI/L, ALT: 165 UI/L, GGT: 623 UI/L, LDH: 304 UI/L, FA: 801 UI/L; Calcio: 11,8 mg/d, Proteínas (orina 24 h): 1,67 g/24 h; Microalbuminuria (orina24 h):73 mg/24 h, Inmunofluorescencia: componente monoclonal de cadenas ligeras lambda, Ratio CLL: 0,003, IgG: 322 mg/dl; IgA:15 mg/dl; IgM: 4 mg/dl; Cadenas libres lambda suero: 2.450 mg/l, Orina: Bence-Jones: positivo y componente cadenas ligeras lambda libres: 437 mg/24 h, Serie ósea: lesiones líticas en ambos fémures y ramas isquio-púbicas. Durante su hospitalización realizan biopsia de médula ósea: infiltración 76% por células plasmáticas y Rojo Congo negativo; inicialmente se realizan biopsias de glándula parótida y grasa subcutánea Rojo Congo negativas y finalmente ante la negatividad de las otras biopsias, se realiza biopsia de recto Rojo Congo positivo, Resonancia Magnética cardíaca sugestiva de patología infiltrativa. Inician tratamiento con bortezomid, dexametasona y talidomida por 4 ciclos.
Tabla 1 Datos del laboratorio clínico
| Año 2012 | Febrero 2016 | Marzo 2016 | Abril 2016 | |
|---|---|---|---|---|
| Hematimetría | Hem: 4,4×10^12/L Hb: 12,3 g/d Hto: 37% VCM: 83,9 Ferritina: 14 |
Hem 4,62 ×10e12/L Hb: 12,8g/dl Hto: 39,8% VCM: 86,2 |
Hem: 4,37 × 10e12/I Hb: 12g/dl Hto: 37,5 % VCM: 85,7fl |
Hem: 4,31 Hb: 12g/d Hto: 36,7% VCM: 85,3 |
| P. totales: 6,2 g/dl IgG: 644 mg/dL Resto de Ig normales | Proteinograma: leve alteración del trazado electroforético en gamma no cuantificable | CLLK: 3,2 mg/l CLLL: 1.265 mg/l (alterados) Ratio L/K suero: 0,003 (alterado, ver criterios en tabla 2) | IgG: 322 mg/dl Resto de Ig normales. CLLK: 2.26 CLLL: 2450.00 mg/l Ratio L/K suero: 0.001 | |
| Inmunofijación en gel de agarosa | No hay bandas monoclonales | Componente monoclonal de cadenas ligeras lambda | ||
| Proteinograma en orina | Proteinuria de Bence-Jones: positivo. Componente monoclonal en orina de cadenas ligeras lambda libres: 37 mg/24 h | |||
| Autoinmunidad | Ac lúpico: negativo | ANA: positivo a 1/80 patrón nucleolar. C3-C4, Factor Reumatoide, ENAs, antiMBG, ANCAs: negativos | ||
| Función hepática y alteraciones bioquímicas | Calcio: 11,2 mg/dl (8,4-10,2) | ALT: 102 Ui/I LDH: 261 Ui/I CK total: 245 Ui/I Calcio: 11,8 mg/dl | Bilirrubina total: 3,3 g/dl Bill, directa: 2,37 mg/dl Bill. Indirecta: 0,99 mg/dl AST: 183 Ui/I ALT: 165 Ui/I GGT: 623 Ui/I LDH: 304 Ui/I Fosfatasa alcalina: 801 Ui/I |
|
| Marcadores tumorales | B2microglobulina:1,7 mg/L (0,7-3,4 mg/L) | Alfa-fetoproteína, Antígeno carcinoembrionario, Ca 19,99 y Ca 12,5: normales | B2-microglobulina: 5,6 mg/l | |
| Serologías víricas | Hepatitis B y C, VIH, Sífilis, CMV IgM y Toxoplasma IgM: negativos | |||
| Orina | Microalbumina (Orina): 703,0 g/L | Proteinuria: 1,7 g/día | FG conservado. Albuminuria: 1.190 mg/24 h Proteinuria: 2,3 g/24 h | |
| Biopsias | Grasa subcutánea y parótida: ausencia de depósitos de amiloide, Rojo Congo negativo | Médula ósea: Infiltración 76% CP, Rojo Congo negativo. Recto: Rojo Congo positivo |
||
| Radio diagnóstico | TAC y serle ósea: lesiones líticas en femúr y ramas isquio-púbicas | Resonancia cardiaca: engrosamiento concéntrico miocárdico, buena función ventricular, parcheado que sugiere patología infiltrativa |
Tabla 2 Criterios diagnósticos para gammapatias monoclonales (International Myeloma Working Group, 2014)
| Tipo de gamapatía monoclonal | GMSI no IgM | GMSI IgM | GMSI por CL | SMM | Mieloma Múltiple* | mm oligosecretor | Macroglobulinemia de Waldestrom | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CRAB O amiloidosis | No | No | No | No | No | Sí | Sí | Síndrome de hiperviscocidad, Neuropatía Crioglobulinemía |
| Células plasmáticas en MO (%) | < 10 | < 10 | < 10 | 10 a 60 | > 60** | >10 | ≥ 10 | ≥ 10 |
| Componente monoclonal en suero (g/L) | < 30 | < 30 | > 30 o > 500 |
No detectable | ||||
| Componente monoclonal orina (mg/24h) | < 500 | |||||||
| Cociente κ/λ libres en suero | < 0,26 o < 1,65 | (> 100 y > 100*) | < 0,26 o < 1,65 | |||||
| Cadena ligera libre en suero involucrada | ||||||||
| Cadena pesada IFs involucrada (mg/L) | Negativa | |||||||
| Lesión vista en RNM | ≥ 1** | |||||||
| % de progresión anual | 1 | 1,5 | 0,3 | |||||
CRAB: Hipercalcemia, enfermedad renal, anemia, lesión ósea. IFs: inmunofijación. GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto. SMM: mieloma múltiple asintomático.
*Nueva definición de MM: > 10% de CP en MO o plasmocitoma óseo o extramedular y además CRAB o ≥ 1 de los factores marcados como.
**Manual de Formación Continuada 2015-2016. La efectividad en la Medicina del Laboratorio Clínico. AEBM.
Discusión y Comentarios
Debemos destacar el papel del MAP en la realización de diagnósticos tempranos y derivaciones oportunas a otros servicios especializados, de enfermedades consideradas como raras y que tienen alta morbilidad; al igual que insistir en la importancia de la comunicación del laboratorio y el MAP, ya que los facultativos que sospechan una entidad patológica pueden recibir una orientación clínica, realizando conjuntamente y con los resultados analíticos diagnósticos de patologías complejas. Por otra parte, los facultativos del laboratorio realizan avisos oportunos al médico solicitante, consiguiendo de esta forma beneficios para el paciente, resultando fundamental para la asistencia y coordinación del sistema sanitario, el papel de complementariedad entre atención primaria con niveles más complejos a nivel hospitalario y de laboratorio.
La AL cursa con pérdida de peso, astenia y una tríada clínica (insuficiencia cardiaca, proteinuria sin diabetes y neuropatía periférica) que debe despertar la sospecha clínica5,6, asociado puede tener un componente monoclonal sérico y/o urinario o una población monoclonal de células plasmáticas en la médula ósea6; destacando que el MM también puede presentar los mismos hallazgos analíticos, pero, con síntomas asociados a MM, como anemia, dolores óseos, lesiones osteolíticas y plasmocitomas. La literatura describe que 30% de pacientes con MM tienen depósitos de materiales amiloideos asintomáticos, y entre 10-15% de estos pacientes van a desarrollar AL sintomática2,6.
A favor del diagnóstico de AL encontramos clínicamente la disnea, astenia y pérdida de peso, además una imagen sugestiva de infiltración cardiaca amiloidea en la Resonancia, alteración en la función hepática y contradictoriamente biopsias iniciales Rojo Congo negativas, cabe destacar que la AL puede cursar con una proporción elevada de células plasmáticas en médula ósea y elevada proteinuria de cadenas ligeras3, como lo tiene nuestra paciente; pero ante la clínica inicial inespecífica, las biopsias iniciales negativas que descartaban AL y debido el gran número de criterios positivos para MM (criterios diagnósticos International Myeloma Working Group, 2014) (Tabla 2)1,2,5, como son células plasmáticas en médula ósea > 10% (> 60%), hipercalcemia, lesiones líticas (dos síntomas CRAB), CLL > 100 mg/L, componente monoclonal en suero cadenas ligeras y en orina de cadenas ligeras libres (Bence-Jones), se consideró para fines terapéuticos como MM, obteniendo buena respuesta clínica; posteriormente ante la positividad de Rojo Congo en la biopsia de recto, se asocia el diagnóstico de AL y realizan trasplante de médula ósea con mejoría extraordinaria.
A pesar de la dificultad diagnostica, su MAP realizó un adecuado proceso diagnóstico; de forma hospitalaria se efectuaron las pruebas pertinentes y se instauró el tratamiento adecuado, contribuyendo de esta forma a una mejoría de la paciente.
