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La ACF es una hemoglobinopatía hereditaria autosómica codominante debido a la mutación del gen que codifica la Beta-globina (Glu6Val)1-3 y que se manifiesta como una anemia hemolítica crónica. Suele distribuirse en regiones cálidas tales como África, India, Brasil y el Caribe, en donde la malaria endémica y la migración se han asociado con una mayor prevalencia de esta patología2,4.
La presentación homocigota de la enfermedad lleva a la formación de un tetrámero de hemoglobina llamada HbS, “sickle” o “falciforme”, que al desoxigenarse polimeriza y lleva al glóbulo rojo (GR) hacia una forma de hoz elongada, menos flexible, que ocluye el lecho capilar precipitando fenómenos vaso-oclusivos. Esto provoca episodios reiterados de isquemia e inflamación, con manifestaciones agudas y crónicas en diferentes órganos. Una vez que la HbS vuelve a oxigenarse, el eritrocito retorna a su forma bicóncava. Esta constante transformación culmina en un estado falciforme irreversible, de menor vida media por fenómenos hemolíticos intra y extravasculares, desarrollándose así una anemia crónica2.
Dentro de las complicaciones agudas destacan las crisis de dolor agudo a nivel de huesos por fenómenos de vaso-oclusión y alteración de la oxigenación e infarto-reperfusión en diferentes órganos. Así, las complicaciones crónicas se deben a reiterados eventos agudos tanto a nivel renal, cerebral, cardíaco, esplénico y otros. Para tratar estas complicaciones, el pilar terapéutico se basa en transfusiones y/o exanguino-transfusiones de GR, llegando a ser requeridas por 90% de los pacientes al menos una vez en la vida5, con riesgos de aloinmunización. La reacción hemolítica transfusional tardía (RHTT) es un ejemplo de ellas2.
Los últimos reportes migratorios publicados por el Departamento de Extranjería y Migración de nuestro país muestran un crecimiento constante de la población inmigrante en los últimos años, principalmente colombianos, haitianos y venezolanos6,7. Esto es un reto tanto para los organismos encargados de los planes migratorios, como para el sistema y personal de salud. La exposición y enfrentamiento a patologías poco frecuentes en la población residente requiere de actualización y adaptación con respecto al diagnóstico y manejo de estas enfermedades. En este reporte se presenta el caso de una paciente haitiana residente en Chile desde 2016 con el antecedente de ACF cursando una RHTT como complicación aguda.
Caso clínico
Mujer haitiana de 29 años, de raza negra, con el antecedente de una ACF, pero de conocimiento en Chile solo desde el 2017 por limitaciones de idioma. Presenta daño crónico ya establecido de nefropatía médica con proteinuria en rango nefrótico (4,6 g/día), infartos cerebrales antiguos, cardiomegalia severa con fracción de eyección preservada y vertebras con morfología en H sugerentes de infarto de los platillos vertebrales. Politransfundida durante el proceso diagnóstico, luego se prescribe hidroxiurea y se mantiene con buen seguimiento ambulatorio. En un último control presenta hemoglobina (Hb) 5,5 g/dL, lactato deshidrogenasa (LDH) 868 U/L, bilirrubina total (BT) 2,78 mg/dL, siendo transfundida con 2 unidades de GR sin incidentes inmediatos. Cinco días después es encontrada comprometida de conciencia e ictérica, siendo trasladada al servicio de urgencias del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Ingresa en sopor superficial, mal perfundida, hipotensa (93/51 mmHg), taquicárdica (109 lpm), febril (39°C), con requerimientos de O2 a 35% para saturar 94%, mucosas pálidas, ictérica, con importante hepatoesplenomegalia, sin otros hallazgos. Sus exámenes de ingreso mostraron Hb 3,3 g/dL, leucocitos 19,07 × 103/uL, BT 5,08 mg/dL, directa 2,54 mg/dL, LDH 1306 UI/L, creatinina 1,31 mg/dL, BUN 45 mg/dL, lactato 18 mg/dL (VN < 19 mg/dL) y proteína C reactiva 68 mg/L (VN < 5 mg/dL).
El cuadro es interpretado como una crisis hemolítica de ACF y anemia severa, indicándose una nueva transfusión de 4 unidades de GR, evolucionando con mayor deterioro clínico, disminución de Hb a 2,8 g/dL y deterioro de función renal (lactato 33,8 mg/dL, pH 7,23, HCO3 11,6 mEq/L, creatinina 4,96 mg/dL y BUN 119 mg/dL), requiriendo terapia de reemplazo renal en dos oportunidades. Una vez descartado el origen infeccioso y otras complicaciones de la ACF se planteó el diagnóstico de síndrome hiperhemolítico por aloinmunización, prescribiéndose hidratación abundante con suero hipotónico (SF 0,45%) y metilprednisolona 1 g ev, seguido de prednisona 2 mg/kg/d. Desde el banco de sangre se informa un Coombs directo positivo, así como reacción cruzada frente a todas las unidades de GR disponibles, debiendo prescindir de las transfusiones. Así, tras el inicio de esteroides presenta una mejoría progresiva de Hb: 2,7 g/dL al 3° día, 2,9 g/dL al 5°, 4,5 g/dL al 12° día y 5,8 g/dL al 20° día. De forma paralela recupera el estado de conciencia y normaliza función renal.
Por sospecha de una RHTT se le solicitó al Instituto de Salud Pública la fenotipificación de eritrocitos, detectándose la presencia de anticuerpos Anti-Fy3, dirigidos contra el sistema Duffy, sugiriéndose que ante nuevos requerimientos transfusionales se ubicaran donantes de raza negra.
Finalmente, la paciente evoluciona con niveles estables de Hb (entre 5,0-5,5 g/dL) bajo terapia corticoesteroidal, hidroxiurea, ácido fólico, vitamina B12 y eritropoyetina bisemanal, decidiéndose el alta.
Discusión
En este caso, tanto los antecedentes (raza negra y politranfusiones) como la evolución (SIRS, exacerbación de la anemia e incremento de LDH) al cuarto día post transfusión, apoyan el diagnóstico de un fenómeno hemolítico aloinmune, específicamente de RHTT. Es precisamente en este escenario donde se debe tener un alto grado de sospecha, ya que, a pesar de ser una complicación poco frecuente en nuestro medio, es severa y de riesgo vital2,8.
La aloinmunización es un efecto adverso de las transfusiones, donde anticuerpos del receptor reconocen antígenos ubicados en la superficie de los GR transfundidos9. La RHTT es un ejemplo poco frecuente pero severo, especialmente en pacientes expuestos a múltiples transfusiones en su vida10, algo frecuente en la ACF. Se estima que la tasa de aloinmunización en ACF puede llegar a ser de hasta 47%11, con una incidencia de RHTT de 1-19%8. Los factores que se asocian a mayor aloinmunización son: la cantidad de transfusiones previas, una primera transfusión a mayor edad y sexo femenino (mayor frecuencia de transfusión)12. En esta, se produce tanto la destrucción de GR del donante como del receptor por mecanismos aún no completamente esclarecidos10,13 y clínicamente se manifiesta como anemia severa con caída de la hemoglobina pre-transfusional, dolor óseo, fiebre y signos de hemólisis (ictericia), además de un laboratorio compatible (LDH elevada, hiperbilirrubinemia, haptoglobina baja y hemoglobinuria)13. El punto más importante para el diagnóstico es reconocer la temporalidad de los síntomas respecto de la transfusión, que se inicia en promedio, a los 7 días después de esta (rango entre 4 y 11 días)14.
El estudio de identificación de anticuerpos irregulares, arrojó la identificación de anticuerpos Anti Fy3, que reconoce los eritrocitos que expresan los antígenos Fya+ y/o Fyb+ del sistema Duffy, involucrado principalmente en las reacciones hemolíticas transfusionales tardías15.
Este fenotipo es muy frecuente en caucásicos y escaso en raza negra. Visto de otra manera, menos de 1% de los caucásicos tiene fenotipo Fy (a-b-) al compararlo con una frecuencia mayor al 70% en raza negra, no siendo extraño este fenotipo en pacientes con ACF16. La glicoproteína Duffy es de vital importancia en esta población ya que es usada por el Plasmodium vivax para su unión a los GR e infestación, por lo tanto, la ausencia total de estos antígenos confiere resistencia al parásito como medida adaptativa frente a la endemia de malaria.
En este caso, la positividad para las pruebas de reacción cruzada frente a toda la reserva del banco de sangre de nuestro centro puso en evidencia la dificultad para conseguir unidades de GR, tanto por la escasa probabilidad de hallar unidades Fy (a-b-) en los donantes habituales como por la dificultad para encontrar donantes del mismo grupo étnico que califiquen como tal. Según la norma general técnica que regula el procedimiento de atención de donantes de sangre en nuestro país, se prohíbe la presencia de terceras personas durante la entrevista de selección de donantes, incluyendo traductores17, lo que dificulta la donación de población extranjera. Estas dificultades se acentúan al requerirse una gran cantidad de unidades como las necesarias para una exanguíneo-transfusión o en un escenario de urgencia.
Con respecto al manejo de los pacientes que cursan con RHTT, se deben evitar las transfusiones a las estrictamente necesarias. El uso de suero hipotónico permite optimizar la hidratación del GR, llevándolo a un estado tridimensional más fisiológico, evitando así la aparición de nuevas complicaciones agudas de ACF18. Además, se debe administrar terapia inmunosupresora consistente en altas dosis de corticoesteroides y, en casos severos, inmunoglobulina intravenosa o rituximab11.
Conclusiones
Ante los nuevos cambios migratorios debemos de adaptarnos a la aparición de enfermedades infrecuentes en nuestro medio. En la ACF debemos conocer sus manifestaciones y complicaciones. En lo que respecta a la aloinmunización, el equipo médico tiene un rol fundamental en su prevención, detección anticipable y tratamiento. Así mismo, el sistema de salud y los bancos de sangre deben de adaptarse a estos cambios poblacionales para poder responder a las nuevas demandas, en este caso, las transfusionales.
