Caso clínico

Hombre de 45 años con antecedentes de esclerodermia, dislipidemia y hábito tabáquico activo. Portador de DAI, en contexto de miocardiopatía dilatada diagnosticada en el estudio tras muerte súbita ocurrida durante actividad deportiva. Cateterismo coronario normal y resonancia cardíaca que evidenció una extensa fibrosis subendocárdica biventricular sugerente de cardiopatía evolucionada.

Ingresa por presentar de forma súbita disminución del nivel de conciencia asociado a hemiparesia de extremidades derechas, disartria y afasia. La evaluación neurológica determina presencia de ictus isquémico. TAC craneal basal descarta sangrado y signos isquémicos agudos iniciándose fibrinólisis con rTPA. El angio TAC cerebral muestra oclusión de la arteria carótida interna terminal izquierda (TICA) con ausencia de repleción de contraste, sugestivo de trombo. Se realiza micro-cateterismo selectivo de la arteria ocluida logrando trombectomía con abundante aspiración de trombo y recanalización completa del vaso en grado TICI 3.

Al día siguiente a su ingreso, evoluciona correctamente sin focalización motora, orientado, sin afasia o disartria. TAC Craneal de control demuestra hiperdensidad en los ganglios basales izquierdos sin sangrado, iniciando infusión con heparina. Para estudio de fuente embólica se solicita Ecocardiograma transtorácico (ETT) que demuestra aneurisma del septum interauricular con foramen oval permeable e imagen hiperecogénica atravesándolo, de aspecto serpenteante y móvil hacia la aurícula izquierda (AI) compatible con trombo (Figura 1A, 1B).

Presenta episodio de desaturación hasta 86% que cede tras aumentar el aporte de oxigeno y diuréticos. Angio TAC confirma presencia de trombo de 16 mm adherido a la pared medial de la aurícula derecha (AD) descartando tromboembolismo pulmonar. Ecotomografía Doppler de extremidades inferiores sin signos de trombosis venosa profunda. Durante los días posteriores a su ingreso, mantiene satisfactoria evolución cardiológica y neurológica. Terapia con heparina se traslapa a acenocumarol logrando INR terapéutico. Ecocardiograma transesofágico realizado a los 2 meses posterior al ictus muestra resolución del trombo en FOP (Figura 2B).

Discusión

Los últimos estudios muestran que los pacientes con ACE criptogénico y un FOP, que posea ciertas asociaciones de alto riesgo, serían los más beneficiados con el cierre percutáneo del defecto versus la terapia médica. Por ecocardiografía podemos precisar la existencia de asociaciones anatómicas que pudieran conferirle a este defecto un mayor riesgo:

-Aneurisma del septum interatrial (ASI): Corresponde al movimiento y “abombamiento” del septum interatrial presente en 35% de los FOP, siendo estos de mayor tamaño. Con cada latido cardiaco, el ASI puede abrir el FOP incrementando el pasaje de trombos desde el sistema venoso al arterial^9,10(Figura 2A).

-Red de Chiari: Vestigio embriológico de la válvula derecha del seno venoso, presente en el 3% de la población y en hasta 80% de los que posee un FOP⁵. Conduciría la sangre desde las cavas al septum interatrial¹¹.

-Válvula de Eustaquio prominente: Estructura proyectada en la entrada de la vena cava inferior y que también es considerada de riesgo debido a que encauzaría el flujo de la vena cava inferior directamente al septum interatrial¹¹

-FOP mayores a 5 mm, con la factibilidad de un shunt y émbolos de mayor tamaño (Figura 2B).

Hoy en día, la terapia médica con antiagregante plaquetario es la terapia de elección frente a un paciente con primer ACE criptogénico y FOP, indicándosele el cierre percutáneo en casos de recurrencias, especialmente en pacientes jóvenes. El uso de anticoagulación no demuestra mayor beneficio como terapia primaria comparada con los antiagregantes^12,13, además de aumentar el riesgo de sangrado, siendo justificado su uso en situaciones demostradas de trombosis venosas o fenómenos de hipercoagulabilidad¹⁴.

Considerando que 5% de los ACE criptogénicos recurren al año pese a una terapia médica basada en un antiagregante, era válido pensar que el cierre de este defecto sería una solución definitiva. El cierre percutáneo del FOP es un procedimiento técnicamente factible y con una tasa de complicaciones menor a 1%¹⁵. Varios metaanálisis¹⁶ mencionaron el potencial beneficio que resultaba su cierre versus la terapia médica. Fue tras la aparición de los estudios randomizados CLOUSURE I, PC TRIAL y RESPECT que el tema empezó a ser abordado de manera más profunda. El estudio CLOSURE I¹⁷ comparaba el cierre percutáneo del FOP con el dispositivo STARFlex más terapia médica, no logrando demostrar superioridad frente a la terapia médica sola para la prevención secundaria del stroke o TIA. Se responsabilizó de estos pobres resultados a la baja tasa efectiva de cierre y a la alta tasa de trombosis del dispositivo y de fibrilación auricular posterior al implante. Los estudios PC TRIAL¹⁸ y RESPECT¹⁹ utilizaron un dispositivo diferente al usado en el CLOUSURE (Amplatzer) y si bien hubo una mayor tasa de cierre efectivo, con menor incidencia de Fibrilación auricular y prácticamente nula trombosis del dispositivo, no se evidenció superioridad sobre la terapia medica sola. Cabe si destacar que el RESPECT, a pesar de que en el análisis por intención de tratar no había diferencias¹⁹, si la había en el análisis por población protocolo y según tipo de tratamiento recibido. En el seguimiento a 10 años de este estudio, seguía habiendo diferencias en este aspecto, y si bien no había significancia estadística en el análisis por intención de tratar, se había reducido a la mitad el riesgo de recurrencia de un ACE criptogénico²⁰. Otro aspecto destacable del RESPECT, es que mencionó que el mayor beneficio se lograba en pacientes portadores de un importante cortocircuito junto con un aneurisma del septum interatrial (ASI)²⁰.

Recogiendo esta evidencia, el estudio randomizado CLOSE²¹ incluyó a pacientes que tenían un importante shunt derecha a izquierda y aneurisma del septum interatrial. Los randomizados a cierre percutáneo más antiagregación no presentaron ningún caso de ictus frente al 5,9% del grupo tratado con antiagregación sola durante un seguimiento promedio de 5,3 años. Estos datos confirmaban los datos del seguimiento a corto y largo plazo del RESPECT. El estudio GORE REDUCE²² que utilizó como dispositivo de cierre al Gore Helex septal Ocluder y Gore Cardioform septal ocludder demostró tras un seguimiento promedio de 3,2 años que la recurrencia de ACE fue más baja en el grupo de cierre comparado con la terapia médica. En metanálisis recientes de estos 5 estudios randomizados se mostró que el cierre percutáneo reduce el riesgo de ACE recurrente comparado con la terapia médica²³.

En este caso, el paciente posee un contexto clínico que favorece la hipercoagulabilidad y la estasis venosa (patología inmunológica, miocardiopatía dilatada entre otras). Esto, agregado a la detección “in situ” del pasaje de un trombo desde cavidades cardíacas derechas a izquierdas, hace que la indicación de anticoagulación por sobre la antiagregación sea necesaria. Por otro lado, resulta oportuno indicar el cierre percutáneo del FOP en base a lo que la ultima evidencia nos ha mostrado: Mayor beneficio cuando existen asociaciones de alto riesgo. En este caso, el paciente es portador de una aneurisma del septum interatrial (Figura 2A) y un FOP de 12 mm, considerado de gran tamaño²⁴ (Figura 2B). Estos, son precisamente los criterios de alto riesgo mencionados en el RESPECT y recogidos en el CLOSE en donde el cierre percutáneo del FOP de pacientes con estas asociaciones reducían en mayor proporción el riesgo de recurrencia de un ACE.

Otro aspecto muy destacable es la detección de un trombo en cavidades cardíacas derechas que atraviesa y se atrapa en un FOP estableciendo la etiología del ACE, situación difícil de lograr en un estudio etológico de un ICTUS. La detección de un trombo en cavidades derechas implica un elevado riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP). Una serie de 43 casos con trombo atrapado a nivel del foramen oval encontró que 53% presentó TEP, 40% la concomitancia TEP y embolia paradojal (hacia arterias cerebrales 50% y hacia miembros 30%) y solo 7% presentó embolia paradojal únicamente²⁵, como el caso que presentamos en donde solo existió compromiso arterial cerebral.

Conclusión

El Foramen oval permeable es un defecto congénito con una alta prevalencia en la población general. Si bien el cierre sistemático de este defecto no resulta ser más beneficioso cuando se le compara con la terapia médica, si lo sería en aquellos pacientes portadores de factores del alto riesgo, tales como un aneurisma del septum intertrial o un importante shunt derecha a izquierda, condiciones mencionadas en el RESPECT y demostradas por el reciente estudio CLOSE. En base a esta evidencia, puede resultar más fácil inclinarse hacia el cierre percutáneo que a la terapia médica si nos encontramos frente a pacientes de mayor riesgo tal como el caso que presentamos. Estas dos condiciones del Foramen oval son importantes de considerar cuando la permeabilidad y la presunción del paso de un trombo desde AD hacia la AI la hacemos por un test de burbujas positivo. Pero cuando vemos por alguna de las técnicas de imagen el paso del trombo a través del FOP, no hay duda de que independiente de las características del septum interatrial y del foramen oval la indicación es el cierre del defecto. Esta situación poco frecuente, permite establecer el mecanismo etiológico del evento embólico más que su presunción y poder indicar así el cierre del FOP terminando con la causa que produjo el ACE.