Señor Editor,

Recientemente el American College of Physicians (ACP) publicó una revisión crítica utilizando la metodología AGREE II de seis guías de práctica clínica (GPC) en las cuales se hace referencia al objetivo de control glicémico en diabetes mellitus tipo 2. Entre las guías revisadas se incluyen las elaboradas por American Diabetes Association (ADA), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), entre otras. Se observó que algunas GPC presentaban una baja rigurosidad científica en su elaboración debido a que no utilizaban revisiones sistemáticas de la literatura para apoyar sus conclusiones (por ejemplo, ADA)¹.

Los autores informan que la evidencia utilizada para sustentar en las GPC el tratamiento intensivo en diabetes mellitus tipo 2 provienen de cinco ensayos clínicos: ACCORD², VADT³, ADVANCE⁴, UKPDS 33⁵ y UKPDS 34⁶. En conjunto, estos estudios no demuestran que el tratamiento intensivo (hemoglobina glicosilada o HbA1c < 7%) en comparación con el tratamiento estándar (HbA1c 7%-8%) reduzca la mortalidad general o la incidencia de eventos cardiovasculares. Si bien se observa un efecto en las complicaciones microvasculares, este es escaso y solo ocurre en resultados subrogados como es la progresión de la proteinuria y el uso de fotocoagulación. La incidencia de efectos adversos en el tratamiento intensivo es más frecuente, destacando las hipoglicemias severas. En vista a estos resultados, el ACP sugiere que el objetivo terapéutico de HbA1c para la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se encuentra entre 7% y 8% y que se debe considerar la de-intensificación de la terapia en quienes tienen una HbA1c < 6,5%.

La recomendación realizada por la ACP es concordante con lo reportado en una revisión sistemática con meta-análisis reciente sobre los objetivos terapéuticos para prevenir la nefropatía diabética⁷. En esta publicación se concluye que el tratamiento intensivo de la diabetes mellitus tipo 2 tiene resultados comparables al tratamiento estándar en la incidencia de insuficiencia renal terminal, mortalidad general y eventos cardiovasculares mayores. Los beneficios clínicos del tratamiento intensivo son escasos y solo se observa una reducción en el inicio de la microalbuminuria (Número Necesario a Tratar o NNT = 143), la progresión de la microalbuminuria (NNT = 500) y en la incidencia del infarto agudo al miocardio no fatal (NNT = 1.000). Debido a la falta de consenso en la definición de hipoglicemia severa, los autores realizaron una revisión narrativa en la cual se observó una incidencia anual dos a tres veces mayor en el grupo de tratamiento intensivo.

De acuerdo a lo anteriormente expuesto, resulta cuestionable que el tratamiento intensivo de diabetes mellitus tipo 2 sea un indicador de actividad de la atención primaria (IAAPS). El beneficio de un tratamiento intensivo parece ser escaso y sus riesgos frecuentes. En todas las guías clínicas existe consenso de que los objetivos de control glicémicos deben ser definidos individualmente y no poblacionalmente. El énfasis en el tratamiento intensivo centra en exceso el proceso de atención en el control glicémico y deja en un segundo plano actividades muy importantes como son los cambios en el estilo de vida, el cese del hábito tabáquico y el uso de estatinas. Creo que la evidencia actual nos debe llevar a replantear este indicador y seguir las recomendaciones realizadas por la ACP.