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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según la definición de la Iniciativa Global para la Enfermedad pulmonar obstructiva Crónica (GOLD), es una enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación crónica del flujo aéreo que generalmente es progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal que afecta a la vía aérea y parénquima pulmonar1. Esta enfermedad es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, actualmente es la tercera causa de muerte y representa una enorme carga económica para la sociedad1-3. Se estima que afecta a 6% de la población adulta en Estados Unidos de Norteamérica y a 14,5% de los adultos mayores de 40 años en Chile4,5. La exacerbación de la EpOC se caracteriza por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios más allá de las fluctuaciones diarias que conduce a modificación de la terapia farmacológica6. La historia natural de la EPOC está marcada por las exacerbaciones que representan la mayor parte de la carga económica, deterioro de la calidad de vida de los enfermos y demanda de atención en los servicios de salud6.
La obstrucción progresiva del flujo aéreo que es característica de la EPOC está estrechamente relacionada con su morbilidad y mortalidad7-9. por lo tanto, el grado de obstrucción al flujo aéreo generalmente se considera el factor clave para evaluar la gravedad de la EPOC y para guiar y monitorear el tratamiento1. Sin embargo, las intervenciones farmacológicas (agonistas β2-adre-nérgicos, anticolinérgicos y corticoides) no han logrado modificar la progresión de la obstrucción del flujo aéreo ni reducir la mortalidad prematura asociada a esta condición10-12. En la actualidad, se recomienda considerar la magnitud de la disnea o limitación de la actividad física, grado de obstrucción bronquial, las comorbilidades y el riesgo de exacerbaciones en el manejo de la enfermedad, reconociendo su condición multidimensional que comprende varios fenotipos13-16. Además, los pacientes suelen fallecer por otras condiciones distintas a la enfermedad de base, tales como enfermedad cardiovascular o cáncer, especialmente en las etapas precoces de la enfermedad17. Por lo tanto, la estadificación de la gravedad y el tratamiento de la EPOC deben tomar en consideración la naturaleza heterogénea y multidimensional de la enfermedad1. El propósito de este estudio es examinar las variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el largo plazo en una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Pacientes y Métodos
Estudio clínico descriptivo prospectivo de seguimiento a cinco años (enero de 2010 a diciembre de 2015) que examinó las variables clínicas, imagenológicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo en pacientes con EPOC tabáquica atendidos en la red de salud de la Universidad Católica. Se evaluaron 202 pacientes fumadores o exfumadores portadores de EPOC tabáquica, definida de acuerdo a los criterios de GOLD1, en condiciones estables de su enfermedad, quienes aceptaron participar en el estudio clínico firmando un acta de consentimiento informado aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la institución. Los criterios de inclusión fueron: adultos mayores de 40 años con EPOC (VEF1/CVF posterior a broncodilatador menor a 70%), con historia de tabaquismo de 10 o más paquetes año, ser fumador activo o haber dejado de fumar en los últimos veinte años y no tener alguna enfermedad que les impidiera realizar la evaluación funcional respiratoria en el momento del ingreso al estudio. Se excluyó a los pacientes con historia de asma bronquial, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, secuelas de tuberculosis, enfermedad neoplásica activa, vasculitis, inmuno-deficiencia, comorbilidades descompensadas o resección pulmonar.
Evaluación clínica
En los pacientes incorporados en el estudio se consignó la edad, sexo, ocupación, consumo de tabaco (expresado en paquetes/año), condición de fumador activo o exfumador, tiempo de suspensión del tabaquismo, comorbilidades, tratamiento farmacológico y uso de oxígeno domiciliario, peso, talla e índice de masa corporal (IMC), se evaluó la magnitud de la disnea utilizando la escala de disnea modificada del Medical Research Council del Reino Unido18 (mMRC), historia de tos y expectoración crónica, y el número de exacerbaciones en los últimos 12 meses, de acuerdo a la definición de Burge y Wedzicha19. La información de sobrevida en el seguimiento a cinco años fue obtenida de los registros clínicos y el Servicio de Registro Civil e Identificación.
Evaluación funcional respiratoria
Se realizó una espirometría con un equipo Sensor Medics 2200 (CareFusion, Yorba Linda, CA, EE. UU.) antes y después de la administración de 400 μg de salbutamol, siguiendo las normas de las sociedades Americana de Tórax (ATS) y Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS)20, empleando los valores de referencia de Hankinson y cols21. Se midió los volúmenes pulmonares (capacidad pulmonar total [CPT], capacidad residual funcional [CRF], volumen residual [VR] y capacidad inspiratoria [CI]) en un pletismógrafo corporal Vmax Autobox V62J de BD Medical Supplies (Vyaire Medical, Mettawa, IL, EE.UU.), siguiendo las recomendaciones de la ATS/ERS22. Se midió la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) siguiendo las recomendaciones de la ATS/ERS23, empleando los valores de referencia de Cotes y cols24. Se consignó la presencia de insuficiencia respiratoria parcial o global mediante gasometría arterial. Se efectuó una prueba de caminata en 6 min de acuerdo a las normas de la ATS25. Durante la caminata se midió la saturación arterial de oxígeno (Sp02) y frecuencia cardíaca con oxímetro de pulso (Nonin Medical Inc., Plymouth, Mn., EE. UU.). La disnea y fatigabilidad de las piernas se evaluaron empleando la escala psicofísica de Borg26. En esta prueba se emplearon los valores de referencia de Troosters y cols27. Se calculó el índice de gravedad multidimensional BODE28, que incluye el IMC, VEF1, magnitud de la disnea y distancia recorrida en 6 min.
Estudio de imágenes
Se realizó una tomografía helicoidal de tórax convencional en todos los pacientes al ser enrolados en el estudio. Un médico radiólogo involucrado en el estudio examinó las imágenes, consignando la magnitud del enfisema pulmonar, definido como el porcentaje de áreas de baja atenuación inferior a 960 unidades Hounsfield29 y el área de sección transversal del músculo del muslo derecho siguiendo las recomendaciones de Bernard y cols30. El examen tomográfico se realizó con el paciente en inspiración profunda, con un equipo multidetector de 64 canales (Somatom Sensation 64, Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania), que fue calibrado diariamente para la densidad tomográfica del aire y cada tres meses para el agua. El protocolo de adquisición de imágenes fue: 120 kVp, 200 mAs y tiempo de rotación de 0,33 segundos. Las imágenes fueron reconstruidas usando un algoritmo de 1 mm de grosor de corte y 0,7 mm de intervalo.
Análisis estadístico
Los resultados son expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables medidas en escala numérica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de χ2 o test exacto de Fisher y las variables continuas con la prueba t de Student. Las variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a cinco años fueron sometidas a análisis univariado y multivariado en un modelo de regresión logística (modalidad stepwise) que permite el control simultáneo de múltiples factores. De este modo, los parámetros que no agregaron valor predictivo no fueron retenidos en el modelo. El análisis de las curvas receptor operador de las variables clínicas y funcionales permitió estimar los puntos de corte y su capacidad predictiva de la mortalidad (AUC: Área bajo la curva). Se calcularon las razones de probabilidad (odds ratio) e intervalos de confianza (IC) para 95%. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05.
Resultados
Se enrolaron 202 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica, edad promedio: 66 ± 9 años (rango: 42-88), 59% eran varones, un tercio eran fumadores activos, consumo de tabaco promedio: 46 ± 23 paq/año, 57% referían tos y expectoración crónica y disnea ≥ 2 de la escala mMRC, 39% correspondía a las categorías 3 y 4 de GOLD, 86% tenía comorbilidades, especialmente cardiovasculares y metabólicas crónicas (Tabla 1). Dos tercios de los pacientes estaban siendo tratados con β2-adrenérgicos, anticolinérgicos de acción prolongada o ambos, 58% con corticoides inhalados y todos estaban siendo manejados con broncodilatadores de acción corta según necesidad. El 58% de los pacientes había presentado exacerbaciones de la EPOC en los últimos doce meses, siendo 20% de ellas exacerbaciones graves manejadas en el hospital. Cuarenta y seis pacientes fallecieron en el seguimiento a cinco años (22,8%).
Tabla 1 Características clínicas y funcionales de la cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
| Características | Número (
|
Porcentaje (Rango) |
|---|---|---|
| n | 202 | 100% |
| Edad (años) | 66,4 ± 8,8 | (R: 42 – 88) |
| Sexo (Masculino-Femenino) | 120 – 82 | 59,4 – 40,6 |
| Tabaquismo (Exfumador - Fumador activo) | 133 – 69 | 65,8 – 34,2 |
| Consumo de tabaco (paq/año) | 46,4 ± 23,0 | (R: 10 – 170) |
| Tos y expectoración crónica | 115 | 56,9 |
| Disnea (mMRC ≥ 2) | 117 | 57,9 |
| Área de enfisema (% −960 UH) | 15,9 ± 10,7 | (R: 0,6 – 60,6) |
| Área de sección del músculo del muslo (cm2) | 59,8 ± 18,4 | (R: 8,0 – 110,6) |
| Exacerbaciones de la EPOC ≤ 12 meses | 1,4 ± 1,8 | (R: 0 – 10) |
| Índice BODE | 2,2 ± 2,1 | (R: 0 – 8) |
| Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) | 27/183 | 14,8 |
| Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) | 28/183 | 15,3 |
| Índice de masa corporal-IMC (kg/m2) | 26,4 ± 4,3 | (R: 14,6 – 38,4) |
| Comorbilidades | 174/202 | 86,11 |
| Cardiopatía coronaria | 18 | 8,9 |
| Hipertensión arterial | 110 | 54,5 |
| Diabetes mellitus | 31 | 15,3 |
| Dislipidemia | 75 | 37,1 |
| Reflujo gastroesofágico | 67 | 33,2 |
| Obesidad (IMC > 30 kg/m2) | 40 | 19,8 |
| Depresión | 29 | 14,4 |
| Capacidad vital forzada-CVF (mL) | 3.268 ± 1.047 | (98 ± 21% teórico) |
| Volumen espiratorio forzado 1er seg-VEF1 (mL) | 1.601 ± 782 | (62 ± 25% teórico) |
| VEF1/CVF (%) | 48,3 ± 14,9 | (R: 16 – 69) |
| DLCO (mL/min/mmHg) | 16,0 ± 6,3 | (71 ± 23% teórico) |
| DLCO/VA (mL/min/mmHg/L) | 3,5 ± 0,9 | (87 ± 23% teórico) |
| Capacidad pulmonar total-CPT (mL) | 6.489 ± 1.489 | (120 ± 21% teórico) |
| Capacidad inspiratoria-CI (mL) | 2.306 ± 813 | (88 ± 24% teórico) |
| Capacidad residual funcional-CRF (mL) | 4.158 ± 1.284 | (136 ± 39% teórico) |
| Volumen residual-VR (mL) | 3.102 ± 1.104 | (145 ± 54% teórico) |
| CI/CPT | 36,2 ± 10,6 | (R: 6,9 – 64,1) |
| CRF/CPT | 63,5 ± 10,5 | (R: 35,9 – 92,5) |
| VR/CPT | 47,5 ± 11,3 | (R: 22,0 – 82,4) |
| Distancia recorrida en 6 min (m) | 467 ± 103 | (79 ± 16% teórico) |
| Sobrevida media a 60 meses | 54,1 ± 13,9 | (R: 2 – 60) |
| Fallecidos en seguimiento a 60 meses | 46/202 | 22,8 |
Nota:
Los pacientes con EPOC que fallecieron en el seguimiento a cinco años eran de edad más avanzada, predominio sexo masculino, presentaban mayor deterioro clínico (referían mayor magnitud de la disnea según la escala mMRC y exacerbaciones graves en los últimos doce meses) y funcional (insuficiencia respiratoria parcial o global, mayor obstrucción bronquial y signos de hiperinsuflación pulmonar, reducción de la DLCO, área de sección transversal del músculo del muslo y mayor limitación en la actividad física) (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas y funcionales de la cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica según sobrevida en el seguimiento a cinco años
| Características | Vivos | Fallecidos | p |
|---|---|---|---|
| n | 156 | 46 | |
| Edad (años) | 65,5 ± 8,6 | 69,4 ± 8,9 | 0,008 |
| Sexo (Masculino-Femenino) | 87 – 69 | 33 – 13 | 0,053 |
| Fumador activo | 57 (36,5%) | 12 (26,1%) | 0,190 |
| Consumo de tabaco (paq/año) | 46,6 ± 23,7 | 45,6 ± 20,9 | 0,796 |
| Tos y expectoración crónica | 86 (55,1%) | 29 (63,0%) | 0,342 |
| Disnea (mMRC ≥ 2) | 80 (51,3%) | 37 (80,4%) | 0,001 |
| Categorías de GOLD | 2,1 ± 0,9 | 2,7 ± 1,1 | 0,001 |
| Índice BODE | 1,9 ± 1,9 | 3,4 ± 2,3 | 0,001 |
| Exacerbaciones de la EPOC ≤ 12 meses | 88 (56,4%) | 29 (63,0%) | 0,424 |
| Exacerbaciones graves de la EPOC ≤ 12 meses | 15 (9,6%) | 10 (21,7%) | 0,029 |
| Tratamiento con oxígeno domiciliario | 5 (3,2%) | 10 (21,7%) | 0,001 |
| Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) | 11 (7,7%) | 16 (40%) | 0,001 |
| Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) | 14 (9,8%) | 14 (35%) | 0,001 |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 26,4 ± 4,1 | 26,2 ± 4,8 | 0,782 |
| Comorbilidades | 137 (87,8%) | 37 (80,4%) | 0,204 |
| Capacidad vital forzada-CVF (mL) | 3.384 ± 1.045 | 2.876 ± 962 | 0,004 |
| Capacidad vital forzada (% teórico) | 100,6 ± 20,0 | 89,0 ± 24,2 | 0,001 |
| Volumen espiratorio forzado 1er seg-VEF1 (mL) | 1.678 ± 771 | 1.342 ± 771 | 0,010 |
| VEF1 (% teórico) | 64,2 ± 23,9 | 53,6 ± 27,8 | 0,012 |
| Relación VEF/CVF (%) | 49,3 ± 14,6 | 45,0 ± 15,6 | 0,086 |
| DLCO (mL/min/mmHg) | 16,6 ± 6,3 | 12,9 ± 5,2 | 0,004 |
| DLCO (% teórico) | 73,8 ± 22,6 | 58,8 ± 23,8 | 0,002 |
| DLCO/VA (mL/min/mmHg/L) | 3,6 ± 0,9 | 3,1 ± 0,9 | 0,007 |
| Capacidad pulmonar total-CPT (mL) | 6.445 ± 1.535 | 6.659 ± 1.310 | 0,458 |
| CPT (% teórico) | 119,0 ± 19,5 | 124,3 ± 24,7 | 0,186 |
| Capacidad inspiratoria-CI (mL) | 2.405 ± 819 | 1.943 ± 682 | 0,003 |
| CI (% teórico) | 90,6 ± 22,9 | 77,9 ± 26,0 | 0,006 |
| Capacidad residual funcional-CRF (mL) | 4.025 ± 1.232 | 4.663 ± 1.370 | 0,009 |
| CRF (% teórico) | 131,7 ± 34,9 | 152,7 ± 50,8 | 0,006 |
| Volumen residual-VR (mL) | 2.958 ± 1.012 | 3.646 ± 1.274 | 0,002 |
| VR (% teórico) | 139,8 ± 47,6 | 168,6 ± 69,9 | 0,006 |
| CI/CPT | 37,7 ± 10,2 | 30,4 ± 10,4 | 0,001 |
| CRF/CPT | 62,0 ± 10,0 | 69,2 ± 10,5 | 0,001 |
| VR/CPT | 45,8 ± 10,6 | 54,0 ± 11,6 | 0,001 |
| Distancia recorrida en 6 min (m) | 488 ± 89 | 394 ± 117 | 0,001 |
| Distancia recorrida en 6 min (% teórico) | 82,4 ± 13,3 | 68,7 ± 20,7 | 0,001 |
| Área de enfisema (% −960 UH) | 15,1 ± 9,9 | 19,9 ± 13,1 | 0,041 |
| Área de sección del músculo del muslo (cm2) | 61,3 ± 17,5 | 52,6 ± 20,9 | 0,032 |
| Sobrevida media a 60 meses | 60,0 ± 0 | 34,1 ± 18,2 | 0,001 |
Nota: EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; DLCO: Capacidad de difusión de monóxido de carbono; VA: Volumen alveolar.
En el análisis univariado, las principales variables clínicas asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo (60 meses) fueron la edad, sexo masculino, magnitud de la disnea, exacerbaciones graves en los últimos doce meses, uso de oxígeno domiciliario, hipoxemia e hipercapnia crónica, gravedad de la obstrucción bronquial (reducción de VEF1), magnitud del enfisema (% −960 UH), signos de hiperinsuflación pulmonar (reducción de la capacidad inspiratoria y aumento de la capacidad residual funcional y volumen residual), reducción de la DLCO, área de sección transversal del músculo del muslo y distancia recorrida en seis minutos (Tabla 3). En el análisis multivariado, los principales predictores clínicos de mortalidad independientes fueron la magnitud de la disnea (OR: 1,86; IC95% 1,30-2,65; p < 0,001), PaO2 (OR: 0,94; IC95% 0,88-0,99; p: 0,045) y la distancia recorrida en seis minutos (OR: 0,99; IC95% 0,98-0,99; p: 0,014) (Tabla 4).
Tabla 3 Variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a cinco años de una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Análisis univariado
| Factor pronóstico | Odds ratio | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Edad ≥ 65 años | 2,62 | 1,27-5,44 | 0,009 |
| Sexo masculino | 2,01 | 0,99-4,12 | 0,056 |
| Disnea (mMRC ≥ 2) | 3,91 | 1,77-8,63 | 0,001 |
| Exacerbaciones graves de la EPOC ≤ 12 meses | 2,61 | 1,08-6,29 | 0,033 |
| Tratamiento con oxígeno domiciliario | 8,39 | 2,70-26,06 | 0,001 |
| Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) | 8,00 | 3,31-19,33 | 0,001 |
| Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) | 4,96 | 2,12-11,63 | 0,001 |
| CVF < 2.840 mL | 2,84 | 1,45-5,58 | 0,003 |
| CVF ≤ 90% teórico | 2,61 | 1,33-5,11 | 0,005 |
| VEF1 < 800 mL | 5,32 | 2,30-12,31 | 0,001 |
| VEF1 < 45% teórico | 2,85 | 1,44-5,64 | 0,003 |
| DLCO < 15 mL/min/mmHg | 4,00 | 1,54-4,20 | 0,005 |
| DLCO ≤ 50% teórico | 4,63 | 1,97-10,88 | 0,001 |
| DLCO/VA ≤ 4,2 mL/min/mmHg/L | 5,16 | 1,17-22,80 | 0,031 |
| CI < 2.100 mL | 3,23 | 1,46-7,16 | 0,004 |
| CI < 80% teórico | 3,59 | 1,66-7,80 | 0,002 |
| CRF > 3.700 mL | 2,96 | 1,20-7,29 | 0,018 |
| CRF > 130% teórico | 2,81 | 1,27-6,25 | 0,012 |
| VR > 3.200 mL | 4,23 | 1,91-9,39 | 0,001 |
| VR > 160% teórico | 3,88 | 1,76-8,55 | 0,001 |
| CI/CPT < 0,33 | 3,54 | 1,60-7,82 | 0,002 |
| CRF/CPT > 0,62 | 3,62 | 1,53-8,60 | 0,004 |
| VR/CPT > 0,55 | 4,92 | 2,20-11,02 | 0,001 |
| Distancia recorrida en 6 min < 470 m | 7,71 | 3,35-17,76 | 0,001 |
| Distancia recorrida en 6 min < 75% teórico | 4,75 | 2,33-9,65 | 0,001 |
| Área de enfisema > 18% (-960 UH) | 2,55 | 1,06-6,15 | 0,038 |
| Área de sección del músculo del muslo < 52 cm2 | 2,68 | 1,11-6,48 | 0,028 |
Nota: IC95%: Intervalo de confianza del 95%; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CVF: Capacidad vital forzada; VEF1: Volumen espiratorio forzado del 1er segundo; DLCO: Capacidad de difusión de monóxido de carbono; VA: Volumen alveolar; CPT: Capacidad pulmonar total; CI: Capacidad inspiratoria; CRF: Capacidad residual funcional; VR: Volumen residual.
Tabla 4 Variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a cinco años de una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Análisis multivariado
| Factor pronóstico | Coeficiente | Error estándar | Odds ratio | IC 95% | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Disnea (mMRC) | 0,6184 | 0,1818 | 1,86 | 1,30-2,65 | 0,001 |
| PaO2 (mmHg) | -0,0632 | 0,0315 | 0,94 | 0,88-0,99 | 0,045 |
| Distancia recorrida en seis minutos (m) | -0,0072 | 0,0029 | 0,99 | 0,98-0,99 | 0,014 |
Los principales predictores clínicos y funcionales asociados al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo en pacientes con EPOC fueron la magnitud de la disnea (AUC: 0,67), PaP2 (AUC: 0,71), hiperinsuflación pulmonar (CI/CPT, CRF/ CPT y VR/CpT; AUC: 0,69 a 0,71), DLCO (AUC: 0,67) y la distancia recorrida en seis minutos (AUC: 0,75) (Tabla 5). El índice pronóstico BoDE permitió identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad en el seguimiento a cinco años (AUC: 0,68; IC95% 0,62-0,75; p < 0,001). En la Figura 1 se representa la sobrevida actuarial a cinco años según categorías GoLD de VEF1 (AUC: 0,63; IC95% 0,56-0,70; p: 0,007); los pacientes con EPOC muy severa (VEF1 < 30%) tuvieron menor sobrevida (50% de mortalidad a cinco años).
Tabla 5 Área bajo la curva receptor operador (AUC) de las variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a cinco años de una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
| Factor pronóstico | AUC | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 0,62 | 0,55-0,69 | 0,008 |
| Disnea (mMRC) | 0,67 | 0,60-0,74 | 0,001 |
| PaO2 (mmHg) | 0,71 | 0,64-0,78 | 0,001 |
| PaCO2 (mmHg) | 0,62 | 0,54-0,69 | 0,036 |
| CVF (mL) | 0,65 | 0,58-0,71 | 0,002 |
| CVF (% teórico) | 0,65 | 0,58-0,72 | 0,002 |
| VEF1 (mL) | 0,65 | 0,57-0,71 | 0,004 |
| VEF1 (% teórico) | 0,63 | 0,56-0,70 | 0,012 |
| DLCO (mL/min/mmHg) | 0,67 | 0,60-0,75 | 0,002 |
| DLCO (% teórico) | 0,69 | 0,61-0,76 | 0,002 |
| DLCO/VA (mL/min/mmHg/L) | 0,63 | 0,55-0,71 | 0,017 |
| CI (mL) | 0,66 | 0,58-0,73 | 0,002 |
| CI (% teórico) | 0,65 | 0,57-0,72 | 0,013 |
| CRF (mL) | 0,63 | 0,55-0,71 | 0,014 |
| CRF (% teórico) | 0,63 | 0,55-0,70 | 0,027 |
| VR (mL) | 0,67 | 0,59-0,74 | 0,003 |
| VR (% teórico) | 0,62 | 0,54-0,69 | 0,044 |
| CI/CPT | 0,69 | 0,62-0,76 | 0,001 |
| CRF/CPT | 0,69 | 0,61-0,76 | 0,001 |
| VR/CPT | 0,71 | 0,63-0,78 | 0,001 |
| Distancia recorrida en 6 min (m) | 0,75 | 0,68-0,81 | 0,001 |
| Distancia recorrida en 6 min (% teórico) | 0,71 | 0,64-0,77 | 0,001 |
| Área de enfisema (% −960 UH) | 0,61 | 0,52-0,69 | 0,095 |
| Área de sección del músculo del muslo (cm2) | 0,64 | 0,55-0,72 | 0,038 |
Nota: AUC: Área bajo la curva receptor operador; IC95%: Intervalo de confianza del 95%; CVF: Capacidad vital forzada; VEF1: Volumen espiratorio forzado del 1er segundo; DLCO: Capacidad de difusión de monóxido de carbono; VA: Volumen alveolar; CPT: Capacidad pulmonar total; CI: Capacidad inspiratoria; CRF: Capacidad residual funcional; VR: Volumen residual.
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio son: 1) Las variables clínicas asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo en pacientes con EpoC son la edad, sexo masculino, magnitud de la disnea, historia de insuficiencia respiratoria crónica o uso de oxígeno domiciliario y antecedente de exacerbaciones graves en los últimos doce meses; 2) Las variables funcionales asociadas al riesgo de muerte en pacientes con EPOC son la magnitud del enfisema pulmonar, reducción de la DLCO, hiperinsuflación pulmonar, reducción del área de sección transversal del músculo del muslo y la distancia recorrida en seis minutos; 3) El índice multidimensional BoDE permite predecir el riesgo de muerte a largo plazo en pacientes con EPOC con bastante precisión.
En nuestra cohorte de seguimiento de pacientes con EPOC hemos observado que el riesgo de muerte a largo plazo (60 meses) estuvo asociado a la edad, sexo masculino, magnitud de la disnea, historia de exacerbaciones graves, insuficiencia respiratoria crónica parcial o global, uso de oxígeno domiciliario, capacidad de ejercicio e índices de hiperinsuflación pulmonar. Los principales predictores de mortalidad en el seguimiento a largo plazo fueron la edad avanzada (≥ 65 años), magnitud de la disnea (mMRC ≥ 2), insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente) y reducción de la distancia recorrida en seis minutos; variables clínicas y funcionales que se pueden medir en los servicios de atención primaria y que pueden ser modificadas con el tratamiento. Los fármacos broncodilatadores y la rehabilitación respiratoria alivian la disnea, disminuyen el riesgo de exacerbaciones y aumentan la capacidad de realizar ejercicio31,32; mientras que la oxigenoterapia domiciliaria corrige la hipoxemia crónica y mejora la sobrevida de los pacientes con EpoC severa e insuficiencia respiratoria crónica33. La evaluación clínica y funcional sistemática en los pacientes con EPOC permite identificar a los grupos de mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, en quienes el uso racional de las medidas preventivas y terapéuticas permitiría aliviar la disnea, aumentar la capacidad física y reducir el riesgo de exacerbaciones, mejorando la calidad de vida y sobrevida1.
Además de la obstrucción del flujo aéreo expresada mediante la medición de VEF1, se han identificado otros factores predictores del riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con EPOC, incluyendo la edad34, el consumo de tabaco35,36, el grado de disnea37, la capacidad de ejercicio38, el estado nutritivo (índice de masa corporal)39, el riesgo de exacerbaciones40, la comorbilidad cardiovascular41 y la calidad de vida42. La combinación de varios de estos factores pronósticos en un índice multidimensional incorpora la visión holística actual sobre la EPOC y, en última instancia, puede proporcionar a los médicos una poderosa herramienta para evaluar y controlar la gravedad de la enfermedad para guiar la toma de decisiones y mejorar el resultado del paciente43,44. Además de monitorear y guiar la toma de decisiones en el manejo de los pacientes1, un índice de pronóstico también podría emplearse para predecir el uso de recursos sanitarios, identificar y enfocarse en grupos particulares de alto riesgo dentro de la población de pacientes con EPOC o para la estratificación de riesgo en los ensayos clínicos.
Se han diseñado varios índices pronósticos que examinan el riesgo de muerte a mediano y largo plazo en pacientes con EPOC (Tabla 6)28,34,45-50. Similar a lo descrito en nuestro estudio, la edad34,46,50, sexo masculino46, magnitud de la disnea28,34,45,47,48,50, riesgo de exacerbaciones45-47,50, grado de obstrucción bronquial28,34,45-50, insuficiencia respiratoria crónica47 y limitación de la actividad física28,45,47-49 están incorporados en varios índices predictores del riesgo de muerte de los pacientes con EPOC en el seguimiento a mediano y largo plazo. La evaluación de la magnitud de la disnea mediante la escala mMRC, el riesgo de exacerbaciones en los últimos doce meses, las comorbilidades y el grado de obstrucción bronquial objetivado mediante el VEF1 en los servicios de atención primaria, permitiría identificar a los grupos de riesgo, racionalizar las medidas terapéuticas y preventivas dirigidas a esta población, optimizando el uso de los recursos sanitarios1.
Tabla 6 Índices predictores de mortalidad en el mediano y largo plazo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica28,34,45-50
| Índice pronóstico | Edad | Sexo | Disnea | IMC | Exacerbación | Comorbillidad cardiovascular | VEF1 | PaO2* IL-6** VI*** | Ejercicio* Actividad* Fuerza*** | Calidad de vida |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ADO34 | X | X | X | |||||||
| BODE28 | X | X | X | X* | ||||||
| BODEx45 | X | X | X | X* | ||||||
| e-BODE45 | X | X | X | X | X* | |||||
| CPI46 | X | X | X | X | X | X | X | |||
| DOREMI BOX47 | X | X | X | X | X* | X* | ||||
| HADO48 | X | X | X** | X | ||||||
| PILE49 | X | X** | X*** | |||||||
| TARDIS50 | X | X | X | X | X | X*** |
Nota: IMC: Índice de masa muscular; Exacerbación: Tasa de exacerbaciones de la EPOC; VEF1: Volumen espiratorio forzado del 1er segundo; IL-6: Interleuquina 6 sérica; VI: Vacuna antiinfluenza; Ejercicio: Distancia recorrida en seis minutos; Actividad: Actividad física medida mediante cuestionario; Fuerza: Medición de la fuerza del músculo extensor de la rodilla; Calidad de vida: Medición de la calidad de vida mediante cuestionarios (SGRQ/CRQ y ad hoc).
Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron: a) estudio realizado en un servicio de salud docente-asistencial, lo cual limita la generalización de los resultados; b) El diseño del estudio no permitió medir la calidad de vida y biomarcadores relacionados con la sobrevida en pacientes con EpoC46,48,49.
En nuestro estudio, similar a lo descrito en los principales modelos predictivos28,34,45-50, los principales factores de riesgo de muerte a largo plazo identificados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron la edad avanzada, magnitud de la disnea, riesgo de exacerbaciones, grado de obstrucción bronquial objetivado mediante la espirometría o medición de volúmenes pulmonares, la presencia de insuficiencia respiratoria crónica o uso de oxígeno domiciliario, la magnitud del enfisema pulmonar objetivado mediante imágenes o reducción de la DLCO y la limitación de la actividad física objetivada mediante la prueba de caminata de seis minutos o reducción del área de sección transversal de la musculatura del muslo.
