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El síndrome del túnel carpiano (STC) es la mononeuropatía por atrapamiento más frecuente, representando el 90% de los casos1. Se estima una prevalencia clínica de 3,8% en la población general, disminuyendo a 2,7% cuando se confirma electrofisiológicamente, con una incidencia que puede llegar hasta 276/100.000 habitantes por año2,3. Las mujeres duplican la prevalencia de los hombres, y la edad de presentación más frecuente es entre los 55 y 60 años4,5.
La literatura internacional describe un aumento progresivo del compromiso electrofisiológico a medida que aumenta la edad, identificándose como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de STC4,6-14. Los adultos mayores de 65 años tienen una mayor prevalencia de STC grave, lo que se correlaciona clínicamente con atrofia de la eminencia tenar8,14-15. La presentación bilateral ocurre en 50 a 60% de los casos, aumentando esta proporción a mayor edad, duración e intensidad de los síntomas6,15-16.
En cuanto al sexo, algunos estudios han demostrado un mayor compromiso en hombres que mujeres en todas las edades, sin embargo, la literatura aún no avala este hecho4,7,17.
Aunque no se ha logrado establecer un criterio estándar para el diagnóstico de STC, Rempel et al. concluyeron que la combinación de los síntomas característicos y las alteraciones electrofisiológicas eran el método más preciso para poder establecer el diagnóstico para estudios epidemiológicos18.
En las últimas décadas se han desarrollado diversas escalas clínicas, electrofisiológicas y combinación de ambas, demostrando una correlación estadísticamente significativa entre la clínica y el compromiso electrofisiológico, destacando la escala de Padua et al (1997) y la de Bland (2000)19,20.
El STC representa un importante tema de salud pública a nivel nacional, debido a su elevada prevalencia en población laboralmente activa, con una alta morbilidad asociada a ausentismo laboral21. Se suman los altos costos relacionados al tratamiento quirúrgico en casos seleccionados, en donde los resultados no siempre son satisfactorios1. El estudio electrofisiológico permite confirmar el diagnóstico de STC, siendo además, un marcador indirecto del compromiso clínico6. Cabe destacar que en Chile no hay estudios epidemiológicos ni electrofisiológicos de STC.
El objetivo de este estudio es caracterizar los hallazgos neurofisiológicos en pacientes con sospecha de STC en un centro de salud terciario en Santiago de Chile, describiendo el compromiso electrofisiológico según edad. Complementariamente, se evaluará el compromiso de STC según sexo y lateralidad. Por último, se determinará la concordancia entre el diagnóstico realizado por el neurofisiólogo y el diagnóstico de STC según la clasificación electrofisiológica.
Material y Método
Sujetos del estudio
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años derivados por sospecha clínica de STC a la unidad de Neurofisiología de Clínica Alemana de Santiago (CAS), entre enero de 2011 y diciembre de 2015, que tuviesen evaluación neurofisiológica sensitiva y motora de los nervios mediano y cubital en ambas extremidades superiores. Según datos aportados en la orden de derivación, se excluyeron pacientes con antecedentes de cirugía por STC y a pacientes con otra patología neurológica asociada, como radiculopatías cervicales, polineuropatías o plexopatías, para evitar factores de confusión en el diagnóstico neurofisiológico de STC o en la graduación de su compromiso.
Instrumentos y operadores del estudio
Todos los estudios se realizaron en el Laboratorio de Neurofisiología de CAS, lugar con climatización programada entre 23 y 25°C. Se utilizaron los electromiógrafos Synergy On Nicolet EDX (Natus Medical Inc. USA). Los procedimientos fueron realizados por cuatro neurofisiólogos, utilizando los criterios diagnósticos electrofisiológicos para STC de la American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM)22 y los rangos de normalidad de la conducción nerviosa motora y sensitiva según lo descrito en la literatura23.
Para la clasificación del compromiso electrofisiológico del STC se utilizó la escala de Bland. En esta se mide la conducción nerviosa sensitiva y motora del nervio mediano, incluyendo latencia distal, velocidad de conducción y amplitud de potencial de acción, clasificando el compromiso en seis grados de forma ascendente. Se agregaron valores de corte arbitrarios cuando la escala no los mencionaba explícitamente (ver Anexo 1)20.
Recolección de datos
La información se extrajo de los informes electrofisiológicos disponibles en CD, tabulándose de forma anonimizada los datos de ambas extremidades superiores para cada paciente.
Para la recolección y manejo de datos se obtuvo apoyo del Departamento de Informática de CAS y se utilizó la herramienta electrónica para captura de datos REDCap24.
Análisis de datos
El diagnóstico de STC se definió por grado ≥ 1 en la escala de Bland, no por el diagnóstico del operador. Para simplificar la interpretación clínica y poder comparar con estudios internacionales, se agruparon de forma arbitraria en 3: STC leve (grado 1 y 2), STC moderado (grado 3) y STC grave (grado 4, 5 y 6). Cada paciente fue clasificado basándose en la extremidad superior con mayor severidad electrofisiológica según la escala de Bland.
Estadística
La descripción de las variables continuas se realizó mediante promedio y desviación estándar, mientras que las variables categóricas fueron descritas en frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables continuas fueron comparadas mediante el test t-Student o ANOVA y las variables categóricas fueron comparadas mediante el test exacto de Fisher.
La respuesta de compromiso fue asociada con edad y sexo a través de un modelo de regresión logística ordinal. La lateralidad fue asociada con gravedad, sexo y edad a través de un modelo de regresión logística binaria. Las asociaciones encontradas a través de los modelos logísticos fueron expresadas mediante Odds Ratios y su respectivo intervalo de confianza de 95%.
La concordancia entre el diagnóstico realizado por el neurofisiólogo y la clasificación electrofisiológica (≥ grado 1 en la escala de Bland), se evaluó a través del índice Kappa.
Se utilizó una significación de 5%. Los datos fueron procesados en el programa estadístico STATA versión 14.0.
Resultados
De un total de 1.187 pacientes, se excluyeron 11 por cirugía previa de STC y 20 por STC asociado a otro diagnóstico neurológico, quedando finalmente 1.156 pacientes con sospecha clínica de STC, de los cuales 897 (77,6%) fueron mujeres y 259 (22,4%) fueron hombres. La edad mínima fue de 18 años y la máxima de 92 años. La edad promedio fue de 50,1 (± 14,3) años; en mujeres fue de 49,5 (± 14,1) años y en hombres de 52,1 (± 14,8) años, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,012).
En 690 (59,7%) pacientes se encontraron hallazgos electrofisiológicos sugerentes de STC, clasificándose 274 (23,7%) en leve, 162 (14%) en moderado y 254 (22%) en STC grave.
Al explorar, se encontró una asociación estadísticamente significativa (p = 0,028) entre intensidad del compromiso de STC y sexo (Tabla 1). Ambos sexos presentaron frecuencias similares de estudios negativos para STC, cercanas a 40%. Dentro de los estudios con hallazgos de STC, la mayoría de los hombres fue clasificado como STC grave (25,9%), mientras que la mayoría de las mujeres lo fue como STC leve (25,5%).
Tabla 1 Grado de compromiso electrofisiológico de STC según sexo
| Severidad STC | Masculino n (%) | Femenino n (%) |
|---|---|---|
| Sin STC | 105 (40,5) | 361 (40,3) |
| Leve | 45 (17,4) | 229 (25,5) |
| Moderado | 42 (16,2) | 120 (13,4) |
| Grave | 67 (25,9) | 187 (20,9) |
Se evidencia una gradiente epidemiológica ascendente entre la edad y el mayor compromiso de STC (p = 0,0000) (Figura 1). Los pacientes sin hallazgos de STC fueron en promedio los más jóvenes, observándose un aumento progresivo en el promedio de edad desde los STC leves hasta los graves, alcanzando estos últimos un promedio de 58,5 años (± 15,0). Al evaluar esta gradiente en términos de un Odds Ratio, se encontró que por cada año de aumento en edad, el riesgo de escalar en el compromiso fue de 5,7% (OR = 1,057, IC 95% 1,048-1,066) (p = 0,000).
Hubo 471 (68,3%) pacientes con STC que presentaron hallazgos bilaterales, sin haber diferencias estadísticamente significativas por sexo (p = 0,922). El promedio de edad para los hallazgos unilaterales fue de 50,2 años (± 12,6), mientras que para los bilaterales fue de 55,7 años (± 14,1), con diferencias estadísticamente significativas entre ambos (p = 0,000). Además, se evidenció que los hallazgos bilaterales aumentaban a medida que aumentaba el compromiso (p = 0,000) (Tabla 2). De este modo, la mayoría de los STC unilaterales presentaron un grado de compromiso leve, mientras que la mayoría de los bilaterales fueron graves. Se encontró una mayor probabilidad de presentar STC bilateral en casos de STC moderado, grave y a mayor edad, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0000). La mayor asociación fue con STC moderado, donde fue 7,4 veces más probable que los hallazgos sean bilaterales al compararlo con un STC leve. Por otro lado, el sexo no fue un factor de riesgo para STC bilateral.
Tabla 2 Grado de compromiso electrofisiológico de STC según lateralidad
| Compromiso STC | Unilateral n (%) | Bilateral n (%) |
|---|---|---|
| Leve | 143 (65,3) | 131 (27,8) |
| Moderado | 20 (9,1) | 142 (30,2) |
| Grave | 56 (25,6) | 198 (42,0) |
Tabla 3 Riesgo de presentar STC bilateral según compromiso, ajustado por edad y sexo
| STC bilateral | OR | IC 95% | p-value |
|---|---|---|---|
| Leve | 1,00 | – | – |
| Moderado | 7,42 | 4,36 – 12,62 | 0,000 |
| Grave | 3,37 | 2,27 – 5,00 | 0,000 |
| Edad | 1,02 | 1,01 – 1,04 | 0,001 |
| Sexo | 1,27 | 0,83 –1,94 | 0,268 |
Complementariamente, se evaluó la concordancia entre el diagnóstico de STC hecho por el neurofisiólogo y el diagnóstico según la clasificación electrofisiológica, siendo de 91,84% (índice kappa = 0,8; p = 0,0000), demostrando una alta concordancia entre ambos.
Discusión
Este estudio describe el perfil epidemiológico y electrofisiológico de pacientes con STC que consultan a un centro terciario de salud. Al igual que en la literatura internacional, gran parte de las derivaciones por sospecha clínica de STC fueron mujeres. La edad promedio de 50,1 años es similar al estudio de Bland, 2000, (51 años) y algo menor que en otros estudios internacionales, pudiendo deberse a la utilización de criterios de inclusión más amplios e inespecíficos19,20.
Un elevado porcentaje de pacientes (40,3%) obtuvo un estudio electrofisiológico negativo, lo cual se explica en parte debido a una sensibilidad de 80-90% de la técnica, y por otro lado, debido a la derivación de pacientes con sospecha de STC realizada por médicos generales y especialistas de diversas áreas, no solo especialistas neurólogos25.
El aumento progresivo del compromiso según edad fue concordante con la literatura internacional. Se necesitan estudios de cohorte para determinar causalidad, sin embargo, se plantea que pudiese haber una progresión más rápida en adultos mayores, y, por otro lado, que fuese un proceso crónico, lento y progresivo que comienza a edades tempranas6. Apoya a esto último el hecho que la mayoría presentaron STC bilateral, asociándose a mayor edad y mayor compromiso que los casos unilaterales.
Pese que aún hay discusión en la literatura sobre la relación entre compromiso del STC y sexo, los resultados avalan la teoría que los hombres presentarían casos más graves que las mujeres4.
La principal fortaleza del estudio es tener un gran número de pacientes, la ausencia de pérdida de datos y la objetividad de las variables medidas para poder realizar la clasificación electrofisiológica. Como se mencionó previamente, varios estudios han demostrado una correlación entre el compromiso clínico y el deterioro de los hallazgos electrofisiológicos, por lo cual los resultados de este estudio aportan evidencia objetiva en la evaluación del compromiso del STC26.
Los datos evidencian un aumento del compromiso electrofisiológico del STC a mayor edad; sin embargo, no es posible determinar la asociación entre ambas variables al no tener sujetos controles pareados por edad. Estos cambios pudiesen ser atribuidos al envejecimiento normal, donde se ha demostrado un aumento en las latencias distales y una disminución en las velocidades de conducción tanto sensitivas como motoras, además de un aumento en la variabilidad de los resultados27,28. De todas formas, estudios internacionales han demostrado que en pacientes de mayor edad con STC, el aumento en la latencia distal y la disminución en la velocidad de conducción del nervio mediano son significativamente mayores que en sujetos normales sin STC de la misma edad29-31. Al ser un estudio retrospectivo, no permite el seguimiento de los pacientes para medir la evolución electrofisiológica del STC con el paso de los años, para lo cual sería adecuado realizar un estudio de cohorte.
Dado el diseño del estudio, no se dispone de otros antecedentes clínicos de los pacientes, incluyendo factores de riesgo que pudiesen afectar la clasificación del compromiso del STC. En una publicación reciente se evidenció que el grado de lesión desmielinizante y axonal fue mayor en pacientes con STC asociado a diabetes mellitus, artritis reumatoide o hipotiroidismo que en pacientes con STC idiopático32.
Cada paciente fue evaluado por uno de los cuatro operadores sin determinar concordancia entre ellos, pudiendo existir un sesgo operador dependiente, sin embargo, hay estudios que han demostrado una alta confiabilidad en las mediciones del nervio mediano en manos de electromiografistas con experiencia33. Los operadores son neurólogos especialistas en electrofisiología de nervio periférico, disminuyendo la variabilidad interoperador y la posibilidad de error. Como fue mencionado en la metodología, el diagnóstico se basó en los hallazgos electrofisiológicos y no en el diagnóstico del operador.
Existe sesgo de selección, ya que son pacientes referidos a un centro terciario privado de alto estrato socioeconómico en nuestro país, otorgando mayor acceso y oportunidad para estudiarse que en otros sectores. Esto permite realizar un diagnóstico precoz, aumentando la cantidad de casos clínicamente leves que son estudiados y tener un mejor control de las patologías asociadas a STC. Además, pueden optar a un tratamiento médico temprano disminuyendo el compromiso de la patología en algunos casos. Por otro lado, los pacientes que acuden a CAS, en general, no realizan actividades laborales que requieran de trabajo manual extremo o muy repetitivo, minimizando a este grupo de la población con mayor riesgo de desarrollar STC34. Destaca el bajo número de pacientes excluidos por cirugía previa de STC, esto pudiese ser explicado por las características de la población estudiada, o bien por falta de información en el diagnóstico de derivación.
El haber utilizado una escala empírica para la clasificación del compromiso de STC agrupando los 6 estadios de Bland en 3 grandes grupos (leve, moderado y grave), permite acercarse más a la práctica clínica habitual y realizar comparaciones con estudios internacionales que han utilizado métodos similares6. Se debe recordar que esta escala permite reconocer el compromiso de la neuropatía del nervio mediano en la muñeca, por lo cual es necesario complementar siempre con la clínica del paciente35.
Es de suma importancia mencionar que la ausencia de hallazgos electrofisiológicos no descarta un STC, por lo cual el diagnóstico podría estar subestimado, sin embargo, la combinación de la sospecha clínica asociada a hallazgos electrofisiológicos de STC representa el mayor nivel de precisión diagnóstica2,28. Cabe destacar que no se incluyeron pacientes asintomáticos, evitando falsos positivos.
Esta investigación aporta a la literatura nacional un mayor conocimiento sobre el STC que hasta ahora no había sido estudiado en nuestro país. Se puede concluir que a mayor edad, mayor es el compromiso electrofisiológico del STC. Se asociaron también a mayor compromiso el sexo masculino y la presencia de hallazgos bilaterales.
