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La promoción del cuidado materno ha sido un pilar fundamental en la elaboración de políticas públicas alrededor del mundo, particularmente interpuestas por los “Objetivos del Milenio” como parte del quinto compendio que se enfocó en la salud materna. Las Naciones Unidas plantearon como meta que todos los estados deben disminuir la mortalidad materna en 75% para 2015, en cambio, esta ha disminuido en 50% globalmente1.
Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualizadas al 2014, calculan que cada año se realizan unos 22 millones de abortos inseguros en todo el mundo, casi todos ellos en países en desarrollo. Las defunciones debidas a “abortos peligrosos” representan 13% de todas las defunciones maternas2.
Cada año, unos 5 millones de mujeres ingresan a hospitales como consecuencia de un aborto peligroso y más de tres millones de mujeres que han sufrido complicaciones no reciben atención médica2.
Sesenta y un países (39,5% de la población mundial) permiten el aborto sin restricción en cuanto a razón, 66 países (25,5%) lo permiten para salvar la vida de la mujer o está prohibido totalmente, 59 países (13,8%) lo permiten para preservar la salud de la mujer, 13 países (21,3%) lo permiten por razones socioeconómicas, y sólo cinco estados de los 193 que integran la Organización de las Naciones Unidas (ONU) prohíben totalmente el aborto: Malta, Ciudad del Vaticano, El Salvador, Nicaragua y Chile3.
En Chile, actualmente, se está discutiendo un proyecto de ley que regula la despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo en tres causales4:
Frente a riesgo vital de la madre.
Por malformaciones fetales incompatibles con la vida.
Por embarazos originados por casos de violación sexual.
Chile ha asumido importantes compromisos con organismos internacionales, así como con nuestra propia población, a través de las metas sanitarias. Para el período 2000-2010, la meta fue reducir la tasa de mortalidad materna (TMM) en 50%, es decir reducirla desde 23,0 * 100.000 nacidos vivos (NV) a 12*100.000 NV5,6.
Entre los años 2011 y 2020 no hubo un objetivo de la década en torno a este indicador, sin embargo, se ha trabajado por cumplir la meta del “Objetivo del Milenio”, de lograr una TMM de 10*100.000 NV al 20156.
Para responder si es el aborto una causa importante de la mortalidad materna y es, por ende, un problema de salud pública en Chile, se analizaron indicadores de salud y la tendencia de ellos, directamente relacionados con el aborto y otros en forma indirecta.
Material y Método
Estudio ecológico de series de tiempo cuyo período comprendió los años 1982 y 2012.
Para la obtención de los datos, se usó información desde el Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) de Chile7.
Para el análisis se registraron las muertes maternas, las muertes maternas por causas específicas y los egresos hospitalarios de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)8.
La mortalidad materna se expresó como el número de muertes maternas que ocurren durante el embarazo y hasta 42 días después del parto respecto a los recién nacidos vivos (RNV), amplificado por 100.000. Estas muertes maternas ocurren durante el embarazo, parto o puerperio, por causas propias de la gestación o agravadas por esta, excluidas las causas accidentales e incidentales. Para calcular la mortalidad materna por causas específicas se extrajo la información de acuerdo a CIE 10, códigos O00 a O99, graficándose las causas más relevantes y amplificada por 100.000 RNV. En la Tabla 1 se muestra la codificación de muertes maternas por causas específicas. Para efectos de egresos hospitalarios, se analizó la información oficial proporcionada por el DEIS de los egresos por abortos, dentro de los cuales se encuentran los abortos no especificados, cuyo código es O06 y en lo que eventualmente pudiesen estar incluidos los abortos inducidos.
Tabla 1 Codificación de muertes maternas y egresos hospitalarios según CIE-10
| Código CIE-10 | Causa de muerte materna |
|---|---|
| O00-O08 | Aborto |
| O10-O16 | Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y el puerperio |
| O20-; O46.; O67.; O72. | Hemorragia en el embarazo, parto y el puerperio |
| O21-O26; O29-O45; O47-O48; O60-O66; O68-O71; O73-O75 | Complicaciones predominantes, relacionadas con el embarazo y el parto |
| O85.-; O86.-; O91. | Sepsis puerperal y otras infecciones |
| O87-O90; O92. | Complicaciones relacionadas con el puerperio |
| O95. | Muertes obstétricas de causa no específica |
| O96.-; O97 | Muerte materna debida a cualquier causa obstétrica que ocurre después de 42 días pero antes de un año del parto |
| O98.-; O99.- | Muertes obstétricas indirectas |
Por último, se analizaron los datos sobre muertes por anomalías congénitas en el total de muertes infantiles. Entre las anomalías congénitas estarían incluidas causas incompatibles con la vida, más aun las que causan muertes en el período neonatal precoz.
Los análisis de tendencia se realizaron a través del modelo lineal autoregresivo de primer orden (Regresión de Prais-Winsten)9, usando el software estadístico Stata versión 13.0, con nivel de significación de 5%.
Resultados
La tasa de mortalidad materna en Chile ha descendido de 51,8 a 18,3 en el período 1982-2012. Se deduce que el descenso de este indicador ha sido exponencial, p = 0,0000, con una calidad del ajuste de 92,6% (raíz cuadrada de R2) (Figura 1).
Figura 1 Tendencia de la tasa de mortalidad materna en Chile (x 100.000 RNV) desde el año 1982-2012.
La tasa del año 2011 fue de 18,5 *100.000 RNV y en el 2012 de 18,3 *100.000 RNV.
Las causas de mortalidad materna más importante son en primer lugar: muertes obstétricas indirectas; en segundo lugar: edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio; en tercer lugar: complicaciones del embarazo, parto y puerperio y en último lugar el aborto.
Las tasas de mortalidad materna por estas causas desde el año 2000 a 2012 son las siguientes: la primera causa ha tenido un aumento desde 3,1 *100.000 RNV a 6,6 *100.000 RNV, la segunda causa ha sufrido un descenso desde 4,6*100.000 RNV a 4,1*100.000 RNV, la tercera causa ha disminuido desde 3,1*100.000 RNV a 2,5*100.000 RNV y el aborto como causa de mortalidad materna ha disminuido desde 5,0*100.000 RNV a 1,6*100.000 RNV (Figura 2).
Figura 2 Tendencia de las causas más importantes de mortalidad materna en Chile (x 100.000 RNV), desde el año 2000 a 2012.
Al extraer el aborto como causa de mortalidad materna, esta no sufrió ninguna alteración (no tiene peso significativo diferente a otras causas).
En la Tabla 2, se observa que el número de abortos totales van en disminución, al igual que los abortos por causas no especificadas, donde eventualmente pudiesen estar incluidos los abortos inducidos. Los abortos por esta última causa han disminuido desde 36,6% a 26,1% en el período 2001-2012 en Chile.
Tabla 2 Egresos por aborto en Chile 2001-2012
| Año | Abortos totales (CIE 10: O00-O09) | Abortos por causas no especificadas (O06) | Proporción de abortos por causas no especificadas en relación a abortos totales (%) |
|---|---|---|---|
| 2001 | 33.991 | 12.436 | 36,59 |
| 2002 | 34.456 | 12.971 | 37,65 |
| 2003 | 33.030 | 11.970 | 36,24 |
| 2004 | 33.305 | 12.113 | 36,37 |
| 2005 | 32.721 | 11.646 | 35,59 |
| 2006 | 32.672 | 11.213 | 34,32 |
| 2007 | 32.035 | 10.980 | 34,28 |
| 2008 | 32.918 | 10.914 | 33,16 |
| 2009 | 33.277 | 10.247 | 30,79 |
| 2010 | 31.344 | 9.785 | 31,22 |
| 2011 | 30.383 | 8.751 | 28,80 |
| 2012 | 30.023 | 7.838 | 26,11 |
Durante el decenio, la mortalidad neonatal precoz, como proporción de la mortalidad infantil, se ha mantenido constante, en promedio 55,4% (p-value = 0,439). La Figura 3 muestra la proporción de muertes de neonatos durante los primeros 7 días de vida respecto de las muertes infantiles (menores de 1 año), desde el año 2000 al 2010. Posteriormente, se quiso identificar cuáles eran las principales causas de mortalidad neonatal precoz (RNV que fallecen en el puerperio, desde que nacen hasta los 7 días de vida). La Tabla 3 muestra estas causas, cuyas frecuencias acumulan sobre 50,0% de ellas.
Figura 3 Proporción de la mortalidad neonatal precoz en la mortalidad infantil en Chile (%), desde el año 2000 a 2010.
Tabla 3 Principales causas de muerte neonatal precoz, Chile 2000-2010
| Causa | Frecuencia (n) | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Dificultad respiratoria del recién nacido | 526 | 13,92 |
| Trastornos relacionados con la duración corta de la gestación y con bajo peso al nacer | 418 | 11,06 |
| Hemorragia intracraneal no traumática | 237 | 6,27 |
| Sepsis bacteriana del recién nacido | 222 | 5,87 |
| Hemorragia pulmonar originada en el período perinatal | 200 | 5,29 |
| Síndrome de Edwards y síndrome de Patau | 190 | 5,03 |
| Otras malformaciones congénitas del corazón | 171 | 4,53 |
Entre 50,0% más frecuente se encuentran, en orden descendente: la dificultad respiratoria del recién nacido (RN), los trastornos relacionados con la duración del embarazo, la hemorragia intracraneal no traumática, la sepsis bacteriana del RN, la hemorragia pulmonar, el síndrome de Edwards y síndrome de Patau y otras malformaciones congénitas del corazón.
De un total de 7.292 muertes en el menor de 1 año en el período 2000-2010, 2.492 ocurrieron debido a anomalías congénitas, es decir, 34,2%. Si se analiza la mortalidad neonatal precoz en el mismo período, de 3.976 muertes, 1.310 fallecieron a causa de anomalías congénitas, es decir, 33,0% (Figura 4).
Figura 4 Número de muertes neonatales precoces y tardías por anomalías congénitas en Chile, desde el año 2000 a 2010.
Mediante una regresión de Poisson, se observa que la tendencia de la proporción de anomalías congénitas en muertes precoces no ha cambiado en el decenio (p = 0,763).
Discusión
El aborto como causa de mortalidad materna en Chile ha tenido un descenso radical entre los años 2000 y 2011, siendo esta última cifra la más baja, comparativamente, de los países de América del Sur (18,3*100.000 RNV vs 44,2*100.000 RNV) e incluso una de las más bajas del continente10. En esta importante disminución ha jugado un rol fundamental la gran cobertura de control de embarazos y, especialmente, la atención profesional del parto, que alcanza 99,8%11, la mejor de América Latina. Adicionalmente, se cuenta con importantes intervenciones para evitar las principales causas específicas de mortalidad materna, tales como un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de hipertensión arterial, diabetes mellitus o mejor manejo de complicaciones del embarazo. Otras razones fundamentales que han conducido a la importante disminución de la mortalidad materna e infantil son el sostenido desarrollo educacional, social, económico y sanitario12,13.
Entre 1990 y 2014, las tasas de aborto han disminuido significativamente en los países más desarrollados del mundo, de 46 a 27 interrupciones de embarazo anuales por cada 1.000 mujeres en edad fértil (de 15 a 44 años). Sin embargo, durante estos 24 años, en las regiones más pobres, las cifras sólo han sufrido una variación de 39 a 37 por cada 1.000 mujeres.
Los mejores resultados se registraron en el este de Europa, donde la tasa pasó de 88 abortos anuales por cada 1.000 mujeres en 1990 a 42 en 2014; en el sur de Europa, de 38 a 26 abortos anuales por cada 1.000 mujeres; en el norte de Europa de 22 a 18 abortos anuales por cada 1.000 mujeres y en América del Norte de 25 a 17 abortos anuales por cada 1.000 mujeres14.
Hay lugares en los que se ha registrado mayor proporción de abortos. Por ejemplo, en América Latina y el Caribe, la proporción aumentó de 23% a 32% en los 25 años analizados. En Asia del Sur y Central, el porcentaje pasó de 17% a 25% y en África del Sur, de 17% a 24%, desproporcionadamente afectada, ya que dos tercios de todas las defunciones relacionadas con el aborto tienen lugar en ese continente14.
Chile ha logrado disminuir en forma drástica la mortalidad materna por aborto, sin necesidad de recurrir a una legislación15 llegando a tener una tasa de 1,6*100.000 RNV, aunque hay evidencia que sustenta el daño físico y psicológico que el aborto genera en toda mujer.
Si bien aplicamos los criterios de priorización de problemas de salud pública según la OPS-CENDES12, el aborto como causa de muertes maternas no cumple con ellos. Estos criterios son:
Magnitud del problema, expresada como prevalencia o incidencia.
Severidad del problema, expresada como letalidad, mortalidad, años de vida saludables (AVISA) que se traducen en altos costos de atención.
Trascendencia del problema de salud, sería el único criterio que se cumple, pues una muerte materna o una muerte materna debida a aborto tiene implicancias clínicas y de salud pública.
Vulnerabilidad del problema, es decir, contar con capacidades reales para evitar el daño.
Evaluación de costo-efectividad de la o las intervenciones.
En cuanto al aborto, un importante factor de riesgo es el antecedente de haber tenido un aborto previo, por tanto, en ese grupo de mujeres es necesario que precozmente se le ofrezca apoyo y consejería para prevenir futuros abortos16.
El aborto provocado es, a todas luces, un acontecimiento negativo en el plano de la salud sexual y reproductiva de toda mujer, puesto que existe certeza de los daños físicos y psicológicos que este provoca durante el ciclo de vida de la mujer.
Está claro que una consejería preventiva ante la posibilidad real de aborto es no sólo saludable, sino indispensable. Pero los contenidos de dicha consejería deben basarse en hechos objetivos y fundamentarse en el conocimiento científico existente, los que debieran enseñarse desde la etapa escolar. Solo de esta forma se podrá conducir a una medida eficiente en la prevención del aborto.
Hay estudios nacionales que demuestran que las tasas más altas de mortalidad materna se concentran en las mujeres mayores de 35 años, por ello sería recomendable definir como embarazo de alto riesgo a embarazos que ocurren en mujeres por sobre esa edad, así como mantener programas de educación continua para el personal de salud, de modo que estén capacitados para diagnosticar y tratar las enfermedades concomitantes que se puedan encontrar en mujeres de esas edades, siendo la hipertensión arterial una de las principales15,17.
Cualquier análisis que se realice en relación a mortalidad materna y sus causas debe incluir otras variables altamente relacionadas a ella, como lo son: nivel de la educación de las mujeres, programas de nutrición complementaria para mujeres embarazadas pobres, acceso a control del embarazo, acceso a centros de atención especial para la salud materna equipados con unidades de emergencia obstétricas, acceso a servicios sanitarios, los que en su conjunto pueden facilitar una transición epidemiológica en la disminución de tasas de mortalidad materna.
Conclusión
El aborto no es un problema de salud pública en Chile. Para continuar disminuyendo la mortalidad materna es necesario implementar programas de detección precoz de riesgos tales como diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial, entre otras. El aborto inducido es un acontecimiento negativo en la salud sexual y reproductiva de toda mujer.
