Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.145 no.1 Santiago ene. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872017000100013 

 

Tabla 3. Índice de gravedad de la Clínica Mayo

 

Si bien la aplicación de alguno de estos índices no es imprescindible, son de utilidad para categorizar en forma más objetiva la gravedad del paciente y para el seguimiento.

Los pacientes con crisis grave deben ser hospitalizados y manejados desde su ingreso por un equipo multidisciplinario, constituido por gastroenterólogos, nutriólogos y coloproctólogos (o en su defecto por cirujanos con experiencia en cirugía de colon).

Una vez hospitalizados, la reposición de volumen con cristaloides es importante y debe ser titulada de acuerdo a variables hemodinámicas como presión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis. En pacientes con anemia, esta puede ser tratada con transfusión de glóbulos rojos o aporte de hierro intravenoso de acuerdo a variables hemodinámicas y comorbilidades del paciente. El objetivo debe ser mantener una hemoglobina entre 8 y 10 g/dl⁷.

Debe evitarse el uso de antiinflamatorios no esteroidales ya que estos pueden exacerbar la CU^8,9. La fiebre debería tratarse con medidas físicas y paracetamol.

Hipokalemia e hipomagnesemia podrían desencadenar megacolon por lo que deben ser corregidas^10,11.

Es reconocido que pacientes con EII activa se encuentran en un estado de hipercoagulabilidad, por lo tanto, la administración de heparina profiláctica subcutánea está indicada para prevenir eventos tromboembólicos¹². El uso de heparina es seguro en estos pacientes y la presencia de sangre en deposiciones no es un impedimento para su uso, a menos que exista una hemorragia hemodinámicamente significativa¹³.

Fármacos como anticolinérgicos y narcóticos pueden precipitar la aparición de megacolon, por lo que debe evitarse su uso¹⁰. En el pequeño grupo de pacientes en que el dolor es un problema, el uso juicioso de opioides puede ser aceptable, con monitorización de signos de megacolon y síndrome de intestino narcótico¹⁴. El uso de antidiarreicos está contraindicado, dado el riesgo de desarrollo de megacolon.

Infección por Clostridium difficile y otros enteropatógenos en CU grave

La frecuencia de la infección por C. difficile (ICD) en pacientes con EII se ha incrementado¹⁵. Además, los pacientes con ICD y EII tienen estadías hospitalarias más prolongadas, mayor tasa de colectomía y mortalidad que aquellos con solo EII¹⁶.

Si bien los factores de riesgo para ICD son similares a la población general, C. difficle puede gatillar crisis de CU sin la presencia de estos factores, incluso en ausencia de uso previo de antibióticos¹⁷. Por lo tanto, todo paciente con exacerbación de CU debe investigarse ICD, independiente de sus antecedentes. Los estudios microbiológicos de elección, por su alta sensibilidad, son aquellos basados en técnicas de amplificación de ácidos nucleicos en deposiciones¹⁸.

En pacientes con EII, estudios han mostrado que el tratamiento con metronidazol oral de la ICD se asocia a mayores tasas de falla de tratamiento y recurrencia, comparado con vancomicina oral¹⁹. Por lo tanto, se recomienda el uso de esta última como terapia de primera línea en crisis grave de CU asociada a ICD. Una vez que se inicia el tratamiento adecuado de la ICD, los tratamientos de la crisis grave de CU, como corticoides, se pueden mantener.

Con respecto a otras infecciones entéricas bacterianas o parasitarias, no existe claridad si deben buscarse en pacientes con crisis de CU. Infecciones por Campylobacter jejuni han sido encontradas frecuentemente en pacientes con crisis de CU²⁰. Por otro lado, infecciones parasitarias, como las producidas por Entamoeba histolytica, son encontradas infrecuentemente en países desarrollados²¹, no obstante en países latinoamericanos aún se encuentran altas tasas de parasitosis, las cuales son mayores en pacientes con EII²². Por lo tanto, colitis infecciosas deben ser excluidas con coprocultivo y eventualmente parasitológico seriado de deposiciones, sobre todo ante el inicio abrupto de diarrea, vómitos o fiebre alta, antecedentes de contactos o viajes. Sin embargo, el tratamiento no debe ser retrasado mientras se esperan los resultados microbiológicos.

El tratamiento antibiótico empírico no ha demostrado beneficio en pacientes con CU grave^23-25. Situaciones en que se considera el uso de antibióticos son: antecedentes epidemiológicos de exposición (viajes, contactos afectados); infección demostrada por un enteropatógeno, signos de sepsis o megacolon tóxico.

Rol de citomegalovirus en crisis grave de enfermedad inflamatoria intestinal

El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN perteneciente a la familia Herpesviridae y como tal produce una infección latente crónica que afecta a 30 a 90% de los adultos en distintas series^26-28. Sus principales reservorios son el endotelio y los monocito-macrófagos. El sistema inmune adaptativo permite que la infección sea asintomática, evitando la replicación y la reactivación de CMV^29-31. La EII es una condición de riesgo de reactivación viral, tanto por la inmunosupresión como por los episodios de crisis, en donde la liberación de citoquinas y el reclutamiento de monocitos-macrófagos favorecen la replicación local de CMV^31-33.

En la CU, la reactivación local de CMV se manifiesta habitualmente por crisis graves refractarias a corticoides^31,32,34-37. Estudios de cohorte informan una prevalencia de reactivación viral que varía entre 4,6 y 25%^38-44.

El diagnóstico se puede realizar mediante técnicas de detección en sangre periférica y muestras tisulares. La antigenemia de CMV es la alternativa en sangre periférica más utilizada, corresponde a la detección de la proteína viral pp65 en leucocitos periféricos⁴⁵. La serología para CMV no se recomienda, dada su baja sensibilidad y difícil interpretación^46-48. La detección tisular es superior a las técnicas en sangre, ya que permite buscar evidencia de replicación local en biopsias de colon, ya sea mediante tinción con hematoxilina-eosina (sensibilidad 30-50%), inmunohistoquímica (IHQ, sensibilidad 60-90%) o reacción de polimerasa en cadena (RPC, sensibilidad mayor a 90%)^29,31,49. En las publicaciones más recientes, las técnicas más utilizadas son inmunohistoquímica o RPC en biopsia de mucosa colónica, dada su mayor sensibilidad^38-43.

Nuestra recomendación es buscar dirigidamente la reactivación de CMV en crisis graves cortico-refractarias al tercer día de tratamiento a través de IHQ o RCP en biopsias obtenidas en la rectosigmoidoscopía⁵⁰. En pacientes con estudio positivo, la medición de carga viral en sangre o antigenemia pueden ayudar a guiar la terapia, aunque los valores de corte no son claros. La terapia antiviral sugerida es ganciclovir endovenoso por 14 días, cuya tasa de respuesta varía entre 60 y 86%; sin embargo, la evidencia está limitada a estudios observacionales de tipo cohorte^{35,45,49,51-53}. La respuesta se observa al quinto o séptimo día de tratamiento.

Estudios de imágenes y endoscópicos en CU grave

Pacientes con crisis grave de CU deben ser evaluados con radiografía de abdomen simple a su ingreso, con el fin de detectar precozmente signos de íleo, megacolon o perforación. El hallazgo de íleo o dilatación del colon (diámetro de colon transverso ≥ 5,5 cm) se asocia a mayores tasas de colectomía^54,55. Además, en algunos casos permite estimar la extensión de la enfermedad y realizar una evaluación basal para comparar en caso de deterioro clínico⁵⁶. Evaluaciones con tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) de abdomen deben ser reservados para pacientes con sospecha de complicaciones.

La rectosigmoidoscopía flexible con biopsia de la mucosa afectada es parte de la evaluación de los pacientes con debut o exacerbación de CU. En los primeros permite confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad⁵⁷, mientras que en los pacientes con exacerbación permite evaluar la gravedad y tomar muestras para búsqueda de CMV. La rectosigmoidoscopía sin preparación y con mínima insuflación es segura en manos experimentadas⁵⁸. La colonoscopía total, si bien ha sido reportada segura en pacientes con crisis grave, se puede asociar a mayor tasa de complicaciones, tanto por el procedimiento como por la preparación. Dado que no aporta mayores datos que la rectosigmoidoscopía, en el escenario de CU grave la colonoscopía total no es recomendada⁵⁹.

Evaluación y manejo nutricional

El soporte nutricional es parte fundamental del tratamiento de la crisis grave de CU. Existen varios mecanismos fisiopatológicos que explican la alta prevalencia de compromiso nutricional (75%)⁶⁰: disminución de ingesta (anorexia, dolor abdominal, restricciones dietéticas), aumento de requerimientos calóricos-proteicos (inflamación, complicaciones infecciosas y/o tratamiento esteroidal) o malabsorción^60,61.

Al ingreso debe realizarse evaluación nutricional con cuantificación de ingesta calórico-proteica, antropometría que incluye peso, talla, índice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital y circunferencia muscular braquial. Otras variables a considerar son porcentaje de pérdida de peso, dinamometría y calorimetría indirecta, si es posible, para ajustar requerimientos calóricos. Esta evaluación, más la determinación de pre-
albúmina, albúmina, proteína C reactiva (PCR) y nitrógeno urinario total, permiten diagnosticar y estimar la magnitud, tanto de la desnutrición como del catabolismo, para ajustar el plan de soporte nutricional y monitorizar su eficacia^60-62.

A menos que esté contraindicada, la vía enteral es la de elección. Al ingreso se indica régimen de ayuno por 24 h y, según evolución clínica, se progresa desde hídrico a régimen sin residuos, utilizando suplementos orales (600 Kcal/día en adición a la dieta). Si hay intolerancia, se inicia nutrición enteral continua con formula polimérica. Si no es posible la instalación de sonda enteral o estuviera contraindicada se inicia nutrición parenteral⁶³.

Los pacientes candidatos a cirugía con albúmina sérica < a 3 g/l o pérdida de peso significativa (> 10% los últimos 3 a 6 meses o IMC < 18,5 kg/m²) tienen más complicaciones postoperatorias, por lo que deben recibir soporte nutricional preoperatorio, de preferencia por vía enteral. En estos pacientes con frecuencia el apoyo parenteral es necesario para alcanzar balance energético y nitrogenado positivo. Se requiere un mínimo de 5 días de soporte nutricional preoperatorio para disminuir las complicaciones postoperatorias. Si la cirugía no es urgente, es preferible apoyar a los pacientes hasta que la actividad de la enfermedad sea menor y presenten una albúmina por encima de 3 g/l. Independiente de la vía de soporte nutricional, deben reevaluarse parámetros nutricionales al quinto o sexto día de soporte para ajustar los aportes^59,63-66.

Dado que los pacientes con EII presentan una alta prevalencia de déficit de micronutrientes, siendo más frecuente en EC que en CU, se sugiere identificar el déficit de micronutrientes como vitamina D, ácido fólico, vitamina B12 y fierro. Suplementar en caso de ser necesario incluyendo además calcio y zinc⁶¹.

Tratamiento

Tratamiento de primera línea

Los corticoides siguen siendo la terapia de primera línea en la crisis grave de CU, ya que reducen la morbilidad y mortalidad^3,5,67. El uso de dosis mayores a 60 mg de metilprednisolona o equivalente no es recomendado dada la falta de evidencia de mayor eficacia y el aumento de efectos adversos, no existiendo diferencias tampoco entre los diferentes corticoides o administración en bolo o infusión^3,68,69. Por esto, se recomienda la administración de metilprednisolona 20 mg cada 8 h o hidrocortisona 100 mg cada 8 h endovenosos.

Evaluación al tercer día (cortico-refractariedad)

Si el paciente no ha respondido a la terapia inicial con corticoides endovenosos, se considera cortico-refractario y candidato a terapias de segunda línea, cuyo objetivo es evitar la colectomía de urgencia e idealmente lograr una remisión que pueda ser mantenida a largo plazo.

Tradicionalmente se ha considerado una crisis grave de CU como cortico-refractaria cuando no responde a tratamiento con corticoides endovenosos luego de 7 días. Sin embargo, este plazo se ha acortado a 3 días en los últimos años, para evitar la exposición prolongada a corticoides en pacientes potenciales candidatos a colectomía. Así, se han utilizado índices para evaluar precozmente la cortico-refractariedad en el escenario de CU grave. El más utilizado es el de Oxford, que evalúa al tercer día de tratamiento con corticoides la frecuencia de deposiciones y la PCR⁵⁵. Pacientes con una frecuencia de deposiciones mayor a 8 por día o frecuencia de deposiciones de 3 a 8 por día asociado a una PCR igual o mayor de 45 mg/L son considerados refractarios y con un alto riesgo de colectomía. En estos pacientes debe evaluarse la reactivación de CMV e iniciarse terapias de segunda línea. Además, se debe evaluar la presencia de infección por virus de la hepatitis B y C, serología para virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) y tuberculosis latente (radiografía de tórax asociado a test de tuberculina o ensayos de liberación de interferón gamma) antes del inicio de terapia inmunosupresora más potente. Si la obtención de los resultados de estos exámenes es lenta, se sugiere realizarlos al ingreso del paciente con crisis grave de CU.

Tratamiento de segunda línea

Las opciones en pacientes cortico-refractarios son ciclosporina o terapias biológicas como infliximab. Estos fármacos deberían ser manejados en centros con experiencia en su uso. En aquellos pacientes que no han recibido terapia previa con inmunomoduladores del tipo tiopurínicos (azatioprina o 6-mercaptopurina), la ciclosporina es una buena opción y se recomienda iniciar con dosis de 2 mg/kg/día endovenoso y ajustarla según niveles plasmáticos, logrando concentraciones de 100-200 ng/ml por 7 días y luego cambiar a terapia oral en dosis de 5 mg/kg/día por un mes. Si existe una adecuada respuesta se puede continuar terapia con tiopurínicos. En aquellos pacientes que han recibido tratamiento con tiopurínicos, la opción es el uso de infliximab en inducción con 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas. Recientemente se demostró que ambas terapias son igualmente efectivas en evitar la colectomía, por lo tanto, la decisión debe basarse en la experiencia y recursos del centro, así como en las comorbilidades y preferencias del paciente⁷⁰. La respuesta a ambas terapias se observa al quinto a séptimo día de tratamiento. En pacientes con triple inmunosupresión o en tratamiento con ciclosporina, se sugiere profilaxis contra Peumocystis jirovesii con cotrimoxazol oral.

En caso de fracaso de una de las terapias de segunda línea, algunas series reportan el uso de ciclosporina después de infliximab o viceversa; sin embargo, la eficacia de esta estrategia muestra resultados variables y existe un alto riesgo de efectos secundarios, principalmente infecciones. Su aplicación se recomienda sólo en centros con alta experiencia en el manejo de pacientes con crisis grave de EII^71,72.

De esta forma, ante el fracaso a terapias de segunda línea o si existe contraindicación a su uso, la cirugía realizada por cirujanos con experiencia es la opción para la resolución de la enfermedad.

Manejo quirúrgico

La causa más frecuente de cirugía de urgencia por crisis grave de CU está constituida por aquellos pacientes que no tienen respuesta al tratamiento médico intensivo. Otras causas de cirugía de urgencia mucho menos frecuentes son el megacolon tóxico, la perforación del colon y la hemorragia masiva.

Tomar la decisión de realizar la cirugía precozmente puede llevarnos a operar un mayor número de pacientes y, por otro lado, la demora en tomar la decisión quirúrgica puede conducir a que operemos pacientes en peores condiciones generales, más desnutridos e inmunodeprimidos, lo que conlleva un aumento de la morbilidad y mortalidad postoperatoria⁷³. Por lo tanto, la eficacia de la terapia médica debe ser evaluada precozmente, como se señaló en secciones previas. El paciente y su familia deben ser informados del pronóstico y de las alternativas terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas, desde su ingreso por crisis grave de CU.

Una vez que se ha tomado la decisión de someter al paciente a una cirugía de urgencia, la colectomía total con ileostomía terminal es el procedimiento de elección^74,75. De esta forma, se evita la morbilidad de la disección pélvica y no se realiza una anastomosis intestinal que potencialmente podría filtrar. Por otro lado, mantiene abiertas todas las posibilidades de reconstrucción futura del tránsito intestinal. La mortalidad de la cirugía es < 1% en centros especializados y la morbilidad fluctúa entre 33 y 42%⁷⁴.

En la actualidad, el abordaje mínimamente invasivo (laparoscópico), realizado por cirujanos entrenados en centros con experiencia, es seguro y tiene resultados comparables a la cirugía abierta en términos de morbimortalidad postoperatoria. Más aun, se ha reportado una menor tasa de complicaciones en los pacientes operados por vía laparoscópica vs abierta (20% vs 57%)⁷⁶. El contar con enfermeras especialistas en el manejo de ostomas ayuda en el manejo a corto y largo plazo de los pacientes con ileostomía.

Conclusión

La crisis grave de CU es una emergencia médica que como tal requiere un manejo oportuno y agresivo. Corticoides sistémicos y nuevas terapias han disminuido la morbilidad y mortalidad de este cuadro. El manejo multidisciplinario con escalamiento rápido en la terapia médica evitando el uso prolongado de corticoides constituye el paradigma de manejo actual. La colectomía sigue siendo la terapia de rescate en pacientes que no responden a terapia médica y su implementación no debe ser retrasada innecesariamente. Según lo revisado en este artículo proponemos un algoritmo de manejo de la crisis grave de CU, el cual se presenta en la Figura 1.

 

Figura 1. Algoritmo de manejo de la crisis grave de colitis ulcerosa. CU: colitis ulcerosa.
TVP: trombosis venosa profunda. CMV: citomegalovirus. IV: intravenoso.
PCR: proteína C reactiva.

 

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Recibido el 24 de agosto de 2015, aceptado el 29 de mayo de 2016.

Fuente de financiamiento: Este trabajo fue financiado por el Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología de Chile (FONDECYT) de inicio N° 11130502 de C.H.-R. y FONDECYT regular N° 1131012 de M.A.-L.

Correspondencia a: Dr. Cristian Hernández-Rocha
Departamento de Gastroenterología. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Marcoleta # 367. Santiago de Chile. Teléfono: +56223543820.
cristian.hernandez.rocha@gmail.com