Artículos de Revisión

 

Pacientes simulados en la formación de los profesionales de salud: el lado humano de la simulación

Simulated patients in health care training: the human side of simulation

 

Philippa Moore^1,2, María Inés Leighton^1,3,a, Constanza Alvarado^3,a, Cecilia Bralic³

¹Unidad de Pacientes Entrenados, Centro de Educación Médica. Escuela de Medicina (EMUC). Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
²Departamento de Medicina Familiar. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
³Escuela de Teatro, Facultad de Artes, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
^aActriz.

Correspondencia a:

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Simulated patients (SP) are now used in the majority of the institutions that train health care professionals in patient-centered care. This article summarizes the information about the use of SP in health education using information from the literature and from the 15 years’ experience in the medical school of the Pontificia Universidad Católica de Chile. It describes the different definitions in use, the roles and scenarios that can be used when teaching with SP and the organization that any institution working with SP should have in order to promote the optimal use of SP. Working with SP allows faculty to center their teaching on their students while keeping the focus on the patient. Students appreciate learning with SP and particularly value feedback from the patients’ perspective.

Key words: Education, Professional; Patient Simulation; Teaching.

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En la formación de los profesionales de salud en este siglo XXI, se exige una docencia centrada en el estudiante en la cual, además de altos estándares científicos y tecnológicos, se incluyan otros dominios tales como comunicación, profesionalismo, trabajo en equipo, entre otros¹. El contacto con pacientes siempre ha sido una parte fundamental de la formación de los profesionales de la salud; se entiende que la interacción precoz con pacientes aumenta la motivación de los estudiantes, permite una transición gradual entre los años pre-clínicos y clínicos, y favorece que el estudiante aprenda sobre temas que son difíciles de abordar desde los libros o un plano teórico, tales como empatía, responsabilidad por el paciente, profesionalismo². Por otra parte, la observación de los estudiantes en interacción con sus pacientes permite el aprendizaje basado en competencias y una evaluación en las escalas más altas de la pirámide de Miller³.

El ejercicio de los profesionales de salud ha cambiado dramáticamente en los últimos años⁴. El que la estadía de los pacientes en los hospitales sea cada vez más breve, y que la mayoría de los pacientes hospitalizados tengan una condición de salud grave, hace inadecuado que sean el centro de docencia del gran número de estudiantes que hoy aprendan en los campos clínicos. Las universidades deben asegurar que tienen protocolos claros sobre los temas éticos y legales implicados en la relación paciente-estudiante y contar con un sistema que protege a los pacientes que están involucrados en cualquier aspecto de la educación médica⁵. La nueva Ley de Derechos y Deberes de los pacientes recalca la importancia de un balance favorable en la relación equipo docente-paciente, que se fundamenta en la entrega de una atención centrada en los pacientes, promoviendo una cultura de calidad y seguridad en toda la actividad⁶. Los pacientes en Chile tienen una buena disposición a colaborar con la docencia, pero al mismo tiempo exigen ser respetados en su derecho a decidirlo⁷. Con el creciente número de estudiantes en los establecimientos de salud, la presencia de ellos y la observación de la atención médica debe ser organizada de tal manera que no perjudique o incomode a los pacientes^8,9. En el marco de estos antecedentes es posible observar la existencia de una tensión para el docente clínico: es difícil centrarse en el paciente y en el estudiante en la misma instancia. Buscando una alternativa para abordar esta tensión, la simulación clínica tiene como fin representar experiencias reales de pacientes a través de escenarios adecuadamente guiados y controlados: esto permite al docente centrarse en el estudiante pero enfocado en el paciente¹⁰. Dos vertientes en simulación han emergido en estos años: la simulación tecnológica con maniquíes y máquinas y la simulación humana en lo cual los simuladores son personas que han sido formados para representar un caso clínico en contextos de docencia. El uso de simulación tecnológica ha sido resumido recientemente en esta revista¹¹. Este artículo tiene por objetivo el complementar esa revisión con una sinopsis del uso de la simulación humana en la formación de los profesionales de salud desde la literatura y la experiencia en Chile en la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (EMUC).

Definiciones y Desarrollo

Un paciente simulado (PS) es una persona que no padece una enfermedad sino que la simula o actúa para fines docentes, siendo capacitado para aportar a la docencia o evaluación desde el rol de paciente. Barrows desarrolló el primer trabajo con PS con residentes de neurología en los años 60, publicando en 1993 una revisión del tema¹². Cuando el paciente simulado, además, ha sido capacitado para repetir su caso varias veces con exactitud se habla de paciente estandarizado (PE). En 1975, Harden introduce los Exámenes Clínicos Objetivos y Estandarizados (ECOE/OSCE), metodología en cual los PE son claves¹³. En la literatura anglosajona el concepto standardized patient se ocupa en términos genéricos como equivalente de PS y PE. El concepto de paciente entrenado surge con la finalidad de tener un nombre genérico para las diferentes personas que han recibido capacitación para aportar como pacientes a la formación de los profesionales de salud e incluye los pacientes simulados, pacientes estandarizados y también pacientes reales, quienes consienten en acudir a una sesión docente en la cual el fin no radicará en conseguir un beneficio propio sino con propósitos netamente docentes.

Actualmente la simulación con PS está siendo utilizada en la mayoría de las escuelas de medicina en Estados Unidos de Norteamérica¹⁴, Canadá¹⁵ y Europa¹⁶, y también en la formación de otros profesionales de la salud¹⁷ como odontología¹⁸, fonoaudiología^19,20, nutrición, kinesiología y enfermería²¹. En Chile, el trabajo con PS comienza en la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (EMUC) en 1995 en el programa de Medicina Familiar. En 2000 se introducen los ECOE/OSCE, incluyendo estaciones con pacientes simulados^22,23. Desde entonces a la fecha el aporte de los PS/PE ha tendido a un crecimiento exponencial en la educación de los profesionales de salud en Chile²⁴.

Diversos roles y escenarios en el trabajo con pacientes simulados

Existe un amplio abanico de diferentes metodologías empleadas con PS, tanto en docencia como en evaluación²⁵ (Tabla 1).

Tabla 1. Diversos roles y escenarios en el trabajo con pacientes simulados (PS)

1. Role-play en docencia clínica

La docencia con PS se puede desarrollar aplicando la metodología de role-play, en la cual un estudiante asume el rol del profesional de salud y entrevista y/o examina al PS como si fuera su paciente. Este último es capaz de interactuar con el “profesional de salud” desarrollando respuestas acordes a los estímulos entregados durante el desarrollo de la entrevista. El rol del docente, capacitado como facilitador, es fundamental para optimizar el aprendizaje con PS^26,27. El role-play expone al estudiante a la observación y feedback de sus pares y docentes, y la tensión que agrega una persona externa (el PS) al grupo de aprendices, puede aumentar esta sensación de exposición²⁸. Si el docente logra crear un ambiente seguro y ayuda a sus estudiantes a “entrar en el juego”, esta tensión puede devenir en un espacio de aprendizaje más complejo y profundo²⁹. Un ambiente docente que representa lo más fielmente posible el ambiente en el cual se atiende pacientes reales (ej.: PS con bata y en camilla si el caso es hospitalario) facilita “entrar en el juego”. Los pasos para realizar docencia utilizando role-play con PS están resumidos en Tabla 2.

Tabla 2. Los pasos para realizar docencia utilizando role-play con pacientes simulados

En el trabajo que hemos desarrollado en la EMUC, una de las preguntas comunes que hemos debido abordar es cuándo es el momento adecuado de informar al estudiante que atenderá a un paciente simulado y no a un paciente ‘real’. ¿Debería el docente presentar al PS como paciente, como actor o no decir nada? Nuestra experiencia, tal como lo sugiere Kurtz, nos ha demostrado que es preferible que los estudiantes sepan que están trabajando con un PS, para que puedan aprovechar la simulación y optimizar su aprendizaje, atreviéndose a “practicar” más allá de lo que se podría en una situación real, además de no sentirse defraudados en el momento de “la verdad”²⁶.

Los beneficios de incluir PS en la formación de los profesionales de salud son diversos (Tabla 3). Los PS son capaces de representar los detalles de un caso en forma fidedigna y mantener uniformidad en su estilo emocional y comunicacional³⁰ especialmente si su entrenamiento incluye el uso de vídeo³¹ y si hay una evaluación de su desempeño usando instrumentos validados³². La interacción “profesional de salud” - PS puede acercarse a representar una entrevista real de tal manera que no hay diferencias en los aprendizajes de competencias cuando se compara PS y pacientes reales en la docencia de pre-grado^33-36. Sin embargo, hay un llamado a “cuidar la brecha” entre la experiencia simulada y la no-simulada (con pacientes reales), especialmente en el aprendizaje de empatía, profesionalismo y en el caso del trabajo con pacientes con enfermedades psiquiátricas^37-39. Se recomienda usar casos “simples” en los primeros encuentros de los estudiantes con PS, y luego incluir situaciones que sea difícil que los estudiantes las enfrenten en el mundo real: situaciones de emergencia o de poca frecuencia; entregar una mala noticia o discutir temas delicados como disfunción sexual; entregar un plan de manejo en común acuerdo con el paciente; ayudar a un paciente a un cambio en su estilo de vida, entre otras⁴⁰. En docencia de postgrado el aprendizaje es mayor si los casos son basados en casos desafiantes identificados de la propia experiencia de los residentes. También el trabajo con escenas de simulación tecnológica con maniquíes que incluyen además un PS, simulación híbrida, permiten observar múltiples competencias en una sola instancia.

Tabla 3. Los beneficios y dificultades del uso de PS en la educación de los profesionales de salud

Los estudiantes valoran la posibilidad de aprender en un clima seguro, donde el error no tiene mayores consecuencias que la posibilidad de generar una instancia para revisar dónde estuvo el error, qué síntoma se pasó por alto o qué pregunta pertinente olvidó de realizar³³. Los estudiantes perciben que tanto PS como pacientes reales son un gran aporte a su aprendizaje distinguiendo ventajas y desventajas específicas a cada encuentro: un PS nunca puede ser tan real como un paciente real a quien le valoran por su autenticidad, pero la disponibilidad y selección de los pacientes reales puede ser difícil. En cambio, los estudiantes valoran el aprendizaje con PS por el feedback del PS y la posibilidad de practicar sus habilidades comunicacionales⁴¹. Otra forma de role-play es cuando los propios estudiantes representan a un paciente y al profesional de salud. Esto tiene el beneficio de disminuir costos, y permite a los estudiantes experimentar la vivencia desde la perspectiva de la persona que padece una determinada patología, lo cual es claramente un beneficio en relación al desarrollo de habilidades empáticas⁴². Sin embargo, algunos estudiantes presentan dificultades al momento de entrevistar en forma natural a un par que encarna el rol de un paciente y aun más complejo es dar un feedback en forma objetiva y desde la perspectiva del paciente^43,44. El PS está entrenado específicamente para representar el caso en forma fiel y permitir que el role-play fluya en respuesta a las competencias del estudiante. No se ha logrado demostrar mayor aprendizaje con role-play o sin role-play con PS⁴⁵.

2. Rol como agente educativo: feedback, PS-docente, estudiante simulado

A pesar de que el rol principal del PS sea representar un paciente, el aporte que estos brindan a la docencia puede ser tanto mayor. Hay experiencias con estudiantes simulados (para la capacitación de los docentes), administradores simulados (para capacitación en acreditación) y PS-Docente, standarized patient trainer, (cuando está capacitado en enseñar, por ejemplo, el examen físico a los estudiantes sin requerir de la presencia de un académico)⁴⁶. El feedback del PS es la acción educativa mas valorada por los estudiantes. Un PS bien capacitado es capaz de observar cuidadosamente lo ocurrido durante la entrevista, recordar los detalles de las competencias demostradas por el estudiante y luego entregarle esta información en forma constructiva y acorde con las necesidades de aprendizaje⁴⁷. Este feedback, que puede ser dado en forma verbal, o escrita (usando una pauta de cotejo) puede ser:

• Desde la perspectiva del paciente.

• Sobre las habilidades demostradas por el estudiante durante la entrevista: ej.: si obtuvo toda la información pertinente, si llevó a cabo el examen físico en forma correcta.

En su feedback el PS puede lograr sintetizar una visión objetiva del desempeño del estudiante durante la entrevista con una visión subjetiva desde su propia experiencia como paciente y así complementar el feedback dado por el docente⁴⁸. Hay escasa información sobre la mejor forma de entrenar el PS en feedback^41,49.

3. Rol en evaluación

El uso de PE en estaciones de ECOE/OSCE forma parte del “gold standard” para la evaluación de competencias⁵⁰. En un tiempo determinado, (entre 5 y 30 min según los objetivos del estación), el estudiante debe entrevistar y/o examinar al PE como si fuera su paciente. Un docente-evaluador y/o el PE recogen el desempeño observado en una pauta de cotejo.

Los PE logran repetir el mismo escenario varias veces de manera estándar, sin perder la espontaneidad requerida para poder responder en forma adecuada a las preguntas de cada estudiante⁵¹. Comparando PE y pacientes reales en un ECOE/OSCE, se demostró que PE responden en forma más consistente, permite duplicar la estación para permitir múltiples estaciones idénticas y mantienen su estandarización en diferentes centros^19,52. Los estudiantes se quejan de la sensación de artificialidad en los encuentros con PE en ECOE/OSCE; sin embargo, se plantea que esto se debe más al escenario evaluativo que a la falta de realismo del PE, dado que si el PE consulta en forma incógnita, ni médicos con experiencia distinguen entre un PE de un paciente real, (tasas de detección 10-20%)⁴⁸.

Un PE bien capacitado puede completar una pauta de cotejo en forma válida con una concordancia promedio con un equipo de docente-evaluadores de 88-92%^53-55 y la precisión global de los PE fue de 91% usando “examinados estandarizados”^56,57. Si un PE comete un error en su pauta de cotejo tiende a dar crédito al evaluado por algo que no demostró⁵⁸. Desde el 2005, en el OSCE de Stage 2 USMLE (el examen médico nacional de Estados Unidos de Norteamérica) no hay académicos presentes. Los PE están entrenados en completar pautas de cotejo del desempeño del examinado en habilidades comunicacionales y en examen físico. El docente evalúa al estudiante utilizando la información recogida por el PE y la información escrita por el examinado en la ficha clínica^59,60. Con un control de calidad estricta, los PE ofrecen una forma costo-efectiva para organizar estos evaluaciones que son de alto riesgo (“high-stakes”) para los evaluados⁶¹.

Organización de pacientes simulados

Utilizando ejemplos de nuestra experiencia en EMUC, describimos las especificaciones propuesta por Wallace para el óptimo trabajo con PS⁴⁷.

El presupuesto

Introducir simulación en el currículo tiene un costo importante. Hay esfuerzo en estimar el costo-efectividad de simulación; no es una tarea fácil, requiere describir en términos monetarios el valor de la seguridad para el paciente y su calidad de vida⁶². Al contrario a la simulación con fantomas que puede requerir gran inversión al inicio y luego un mínimo costo de mantención, un programa de PS requiere un presupuesto anual para financiar su desempeño en la docencia y/o evaluación, además de un costo fijo para la organización, contratación y capacitación de las personas que se desempeñan como PS. El uso de PS debe ser programado en el currículo en forma lógica y de tal manera que optimice su aporte a la formación de profesionales de salud. Medidas como buscar un PS de menor costo o minimizar su capacitación no son efectivas; cuando no hay presupuesto, puede ser mejor buscar otros métodos alternativos⁶³.

Contratación de staff del programa PS

El rol de quien dirige y del “coach” o coordinador de PS son fundamentales para el óptimo uso de PS⁶⁴. Sus roles están resumidos en Tabla 4. En nuestra experiencia en EMUC, el coach debe ser una persona con formación en teatro y con experiencia como PS, además de sus capacidades en coaching. Para aproximadamente 1.880 h anuales de representaciones PS se requiere un “coach” contratado por un mínimo de 33 h semanales.

Tabla 4. Responsabilidades de staff en un Programa PS

Creación del caso

La planificación según los objetivos de la docencia de los casos que los PS deben representar es un trabajo en conjunto entre el docente y el “coach” PS. El docente requiere tiempo protegido para escribir los objetivos y la patología del paciente, el “coach” enriquece el guión entregado por el docente, creando un personaje y sugiriendo metodologías, lo cual se chequea con el docente en el piloto (Tabla 5). Si la metodología propuesta requiere feedback escrito, es necesaria diseñar pautas de cotejo para el docente y/o paciente simulado. Cuando el PS conoce las pautas de cotejo de antemano, facilita que no entregue de forma gratuita información que debe ser indagada en forma especifica por el estudiante.

Tabla 5. Elementos fundamentales en un guión PS

La selección cuidadosa de personas

Se busca las personas que cumplen con la edad y físico requerido para el caso. Se puede reclutar con un aviso en el diario, en el cual se hace un llamado a personas que reúnan un determinado número de características como sexo, edad, contextura, nivel educacional, entre otras. En EMUC (y otras escuelas de medicina)⁶⁵ reclutamos principalmente (aunque no exclusivamente) a actores profesionales. Es nuestra experiencia que el actor profesional tiene competencias que le permiten asumir el rol de PS con mayor facilidad que personas que no tiene formación en teatro (Tabla 6). Sin embargo, no todos los actores son buenos PS. El actor debe ser capaz de dejar de lado su protagonismo y reconocer las necesidades que el escenario pedagógico clínico presenta. Aquí lo central no es su actuación o desempeño como paciente, sino el contexto de aprendizaje en juego y, por lo tanto, su relación con el estudiante y docente.

Tabla 6. Características de actores profesionales que facilita su rol como PS

Entrenamiento en simulación y estandarización

El entrenamiento del PS es de 4 a 12 h, dependiendo de la complejidad del caso. Debe incluir un piloto con el docente quien creó el caso.

Control de calidad y evaluación de la docencia

La evaluación intermitente junto con feedback sobre su desempeño son factores importante en la mantención de la calidad de desempeño de los PS⁶¹. En EMUC realizamos visitas “inesperadas” para observar la docencia, y recogemos periódicamente las opiniones de los docentes y los estudiantes sobre el desempeño de nuestros pacientes simulados. En cada estación de ECOE/OSCE los evaluadores tienen la posibilidad de expresar su opinión sobre el desempeño de su PE; en ECOE/OSCE de alto riesgo (“high-stakes”), para los evaluados, se filma las estaciones creando un registro que permite evaluar la estandarización y correcta representación de los casos.

Mantener el entusiasmo y un sentido de pertenencia a un gran proyecto de formar profesionales de salud de excelencia

Un programa PS es incompleto si no crea instancias para fortalecer la misión de los PS de aportar a la formación de profesionales de salud de excelencia: tales como capacitación en temas relacionado con educación (ej. feedback, como afinar su observación), feedback sobre su desempeño. Además, es importante cuidar la salud de los PS, por ejemplo, procurar tener una colación cuando tiene que trabajar largas horas.

Conclusiones

La simulación con PS es una herramienta eficaz para la formación de profesionales de la salud, ya que facilita a los estudiantes una visión holística del paciente. Los PS no surgen con la pretensión de reemplazar a los pacientes reales ni a los docentes, sino a fin de colaborar con la docencia médica a través de un espacio de experimentación que, partiendo del error como punto de partida, y utilizando la potencia del aprendizaje experimental, espera colaborar con el correcto desempeño de los estudiantes y profesionales de salud. La conexión que brindan los PS entre medicina y teatro abre posibilidades de un trabajo interdisciplinario que tiene el potencial de enriquecer la educación de los profesionales de salud con herramientas del mundo teatral. Siendo una herramienta con un costo importante, los PS deben ser utilizados en forma óptima permitiendo una docencia centrada en el estudiante cuidando la seguridad del paciente.

Fuente de Apoyo financiero: El equipo de autores recibieron recursos de Proyecto VRI Interdisciplinaria, Pontificia Universidad Católica de Chile 2012-2013. La institución no tuvo influencia en el diseño del estudio; ni en la recolección, análisis o interpretación de los datos; ni en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

 

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Correspondencia a:

Dra. Philippa Moore
Departamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
moore@med.puc.cl

Recibido el 27 de agosto de 2015, aceptado el 16 de noviembre de 2015.