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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.143 no.12 Santiago dic. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872015001200006 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Evaluación de presencia y severidad de periodontitis en pacientes chilenos con artritis reumatoide atendidos en el Hospital Padre Hurtado

Frequency and severity of periodontitis among patients with rheumatoid arthritis

 

Sebastián Ibáñez V.1,2, Cristina Ferreiroa, Andrés Contreras2,b, Omar Valenzuela L.1,2, Nicolás Giadalaha, Vicente Jara3, Francisca Jaime4, Elena Jarpa1

1 Reumatólogo, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana de Santiago.
2 Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
3 Residente Medicina Interna, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
4 Gastroenteróloga pediátrica, Pontificia Universidad Católica de Chile.
a Estudiante Odontología, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
b Docente Odontología, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.

Correspondencia a:


Background: Periodontitis may have a triggering and aggravating role of various medical conditions, including rheumatoid arthritis. Aim: To evaluate the periodontal status in Chilean patients with rheumatoid arthritis (RA), treated in a public hospital. Patients and Methods: A trained professional conducted a periodontal examination in 40 patients with RA aged 23 to 73 years (85% women). When present, the severity of periodontitis and its relationship with gender, smoking, age, corticosteroids dose and AR activity were assessed. AR activity was evaluated using the Disease Activity Score Calculator for Rheumatoid Arthritis (DAS 28). Results: Thirty five of the 40 patients had periodontitis and in 13, it was severe. Men, smokers, and older patients had more severe stages. Patients using higher doses of corticosteroids had lower severity of periodontitis. No relationship between the severity of periodontitis and AR activity was found. Conclusions: Periodontitis is common and severe in patients with RA, and is influenced by gender, age, smoking and corticosteroid dose.

Key words: Arthritis, Rheumatoid; Glucocorticoids; Periodontitis.


 

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmue, sistémica, crónica y destructiva, caracterizada por acumulación y persistencia de infiltrados inflamatorios en la membrana sinovial, y por la inflamación de articulaciones, tendones y estructuras periarticulares1,2.

Sin tratamiento puede conducir a la destrucción de hueso y cartílago articular, de ligamentos y tejidos blandos, lo que provoca discapacidad grave e impacto clínicamente importante en la calidad de vida, con efectos sustanciales en términos de pérdida de productividad y costos3. En Chile la AR afecta aproximadamente al 0,46% de la población4. Las enfermedades periodontales son enfermedades que afectan a los tejidos que sostienen los dientes. El primer paso es la gingivitis, una respuesta inmune inflamatoria a la colonización bacteriana de las superficies del diente, sin pérdida de hueso. La gingivitis puede progresar hacia periodontitis, una etapa avanzada y más grave de la enfermedad de las encías, que incluye la pérdida de hueso alveolar, llevando eventualmente a pérdida de dientes5. La periodontitis es una infección oral crónica causada por reacciones inflamatorias a bacterias gram-negativas anaeróbicas, y afecta a alrededor de 35 a 50% de los adultos en estudios internacionales, aunque las diferecnias en las prevalencias puede estar dada por distintas definiciones de caso6,7. En Chile la prevalencia de periodontitis fue de 93,85% al considerar 3 mm de pérdida de inserción y 38,65% al considerar 6 mm en personas entre los 35 y 44 años, y 97,58% y 69,35%, al considerar 3 y 6 mm respectivamente, entre los 65 y 76 años según un estudio publicado el 20108, donde además identificaron como factores de riesgo para mayor severidad el ser hombre, fumador, de mayor edad y de menor nivel educacional.

El objetivo de este estudio transversal, descriptivo, es evaluar el estado periodontal de pacientes chilenos que sufren de AR, atendidos en el Hospital Padre Hurtado, determinando la presencia y gravedad de periodontitis, y su posible relación con la actividad de la AR y otros datos demográficos.

Pacientes y Método

Pacientes

Se incluyeron en el estudio pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de AR según criterio ACR 2010, atendidos en forma consecutiva en el Hospital Padre Hurtado, hospital público perteneciente al Servicio de Salud Sur Oriente de Santiago. Se excluyeron a los que hubieran recibido tratamiento periodontal en los 6 meses previos, a los con menos de 12 piezas dentales naturales, pacientes con diabetes mellitus, a los que hubieran recibido terapia antibiótica en los últimos 3 meses, a las pacientes embarazadas, a los con diagnóstico de síndrome de Sjögren, y a los usuarios de más de 20 mg de prednisona al día. En cada paciente se calculó el puntaje de actividad de AR DAS 28 (VHS) previo a la evaluación odontológica.

Se registraron las variables tabaquismo y dosis de corticoides.

Evaluación periodontal

Un periodoncista previamente entrenado, que desconocía la actividad de AR de los pacientes, realizó el examen periodontal, que consistió en el sondaje periodontal de las piezas dentarias naturales remanentes en boca, exceptuando los terceros molares. Sólo se consideraron aquellos terceros molares que se encontraban aislados, mesializados, siendo el único molar remanente por cada grupo. Se excluyeron piezas dentarias rotadas, con coronas sobrextendidas o sobrecontorneadas, coronas dentarias fracturadas y aquellas piezas dentarias con límite amelocementario (LAC) difícil de determinar. La mediciones se realizaron con la sonda periodontal calibrada Hu-Friedy de la Universidad Carolina del Norte número 15.

Se midieron los siguientes parámetros clínicos: 1) Número de piezas dentarias; 2) Profundidad al sondaje (PS); 3) Nivel de inserción clínica (NIC) y 4) Sangrado al sondaje (SS). Esta información fue registrada en un periodontograma. Las mediciones de PS y NIC fueron aproximadas al milímetro más cercano. Se midieron seis sitios en cada diente (por vestibular y palatino/lingual: mesial, vestibular y distal).

Para el diagnóstico de enfermedad periodontal, se consideró como profundidad de sondaje a la distancia medida desde el margen gingival libre hasta el fondo de saco. El nivel de inserción clínica se midió desde el LAC hasta el fondo de saco. La inflamación gingival se determinó por el sangrado al sondaje, expresada en porcentaje por los sitios que sangran.

Según la definición de caso de Eke, Page, Wei y colaboradores se catalogó como periodontitis leve la pérdida de inserción mayor o igual a 3 mm de 2 o más sitios y 2 o más sitios interproximales con una profundidad del sondaje mayor o igual a 4 mm, que no corresponda al mismo diente o un sitio con una profundidad de sondaje mayor o igual 5 mm. Periodontitis moderada se definió como la pérdida de inserción mayor o igual a 4 mm de 2 o más sitios o dos o más sitios interproximales con una profundidad al sondaje mayor o igual a 5 mm que no correspondan al mismo diente. Periodontitis severa se definió como la pérdida de inserción mayor o igual a 6 mm de 2 o más sitios que no corresponda al mismo diente y 1 o más sitios interproximales con una profundidad al sondaje mayor o igual a 5 mm9.

Ética

Todos los procedimientos respetaron las normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki, y fueron revisados y aprobados por el comité ético científico de la facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Todos los participantes firmaron consentimiento informado.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron utilizando el software SPSS v.20.0. Para evaluar diferencias entre las variables categóricas se utilizó test de chi-cuadrado, para evaluar diferencias entre variables categóricas y numéricas se utilizó U de Mann Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un p < 0,05.

Resultados

Características de los participantes

Cincuenta y dos pacientes cumplieron los criterios para ingresar al estudio, de los cuales 12 no asistieron a la evaluación odontológica por motivos personales. Se describen las características de los 40 pacientes en la Tabla 1. De los 40 pacientes, 35 sufrían de periodontitis (87,5%), en 13 casos severa (32,5%).

Tabla 1. Características de los participantes

 

Severidad de periodontitis

Los hombres presentaron estados más severos de periodontitis (p = 0,038) (Tabla 2). Igualmente, aquellos pacientes de mayor edad (p = 0,021) (Tabla 3), y los fumadores (p = 0,011) (Tabla 4) presentaron mayor severidad de periodontitis. En cuanto al uso de corticoides destaca que los pacientes que recibían mayores dosis presentaron menor severidad de periodontitis (p = 0,012) (Tabla 5). No se encontró diferencias significativas en cuanto a sexo y tabaquismo y su relación con la actividad de AR medida por DAS 28.

Tabla 2. Relación de género y severidad de periodontitis y actividad de AR

Tabla 3. Relación entre severidad de periodontitis y edad de los pacientes

Tabla 4. Relación de tabaquismo y severidad de periodontitis y actividad de AR

Tabla 5. Relación entre dosis de prednisona y severidad de periodontitis

 

Relación entre AR y periodontitis

No se encontró relación estadísticamente significativa entre severidad de periodontitis y actividad de AR medida por DAS 28 (p = 0,6138) (Tabla 6).

Tabla 6. Relación entre severiad de periodontits y actividad de AR

Discusión

Presentamos el primer reporte del estado periodontal de pacientes chilenos que sufren de AR.

Varios estudios recientes han demostrado que la periodontitis podría tener una influencia importante en la carga inflamatoria sistémica, y podría desencadenar o empeorar muchas condiciones médicas, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular10,11, el control glicémico en pacientes con diabetes12,13, los nacimientos prematuros14,15, ocurrencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y complicaciones respiratorias16, e incluso disfunción eréctil17. AR y periodontitis comparten algunas características: ambas son enfermedades inflamatorias crónicas con influencia genética y ambiental, y desequilibrio inmunorregulador, y ambas conducen a la destrucción de tejidos conectivos y duros18,19. Un estudio reportó que la frecuencia de AR es significativamente mayor en pacientes con enfermedad periodontal que en los sujetos sin periodontitis (3,95% frente a 0,66%)20.

Otros estudios han reportado una mayor incidencia de falta de dientes, placa dental, una mayor profundidad de la bolsa periodontal, o peores niveles de inserción clínica en los pacientes con AR19-21. La prevalencia reportada de periodontitis en AR es variable en estudios internacionales, entre 25 y 97%, lo que depende en parte de las distintas definiciones de caso22-25. Es probable que los pacientes con AR tengan más dificultades para lograr una buena salud oral debido al dolor en las articulaciones o a la limitación funcional21,26, pero existe la hipótesis de que la periodontitis podría ser un factor de riesgo o un factor agravante para la AR. En particular, el papel de Porphyromonas gingivalis, una bacteria periodontopatógena bien conocida, ha sido ampliamente estudiado, porque esta bacteria oral posee una enzima endógena, peptidil arginina deaminasa27, capaz de citrulinar residuos de arginina, uno de los primeros pasos en el desarrollo de la AR28,30.

Nuestros resultados son concordantes en cuanto a prevalencia y factores de riesgo de severidad de periodontitis (ser hombre, mayor edad, tabaquismo) con los obtenidos en el principal estudio realizado en población general chilena8, donde evaluaron a 1.561 pacientes. Agregamos a estos datos la menor severidad de periodontitis en pacientes que utilizan mayor dosis de corticoides.

Varios investigadores han postulado que la terapia corticoidal tendría un efecto terapéutico en la enfermedad periodontal. Pero la evidencia no es concluyente, se ha reportado aumento de osteoporosis mandibular y candidiasis oral, pero no mejoría ni deterioro de periodontitis31-34. En nuestro estudio se estableció como criterio de exclusión el uso de más de 20 mg de prednisona al día, pero ningún paciente fue excluido por este criterio.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, el número de pacientes evaluados, los pocos hombres evaluados, nos impiden concluir con mayor certeza sobre los factores de riesgo para sufrir de periodontitis más o menos severa.

Un punto importante que sigue siendo una incógnita es el rol del estado periodontal en la actividad de la AR. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento periodontal puede inducir una disminución significativa de la velocidad de sedimentación globular (VHS) o de la actividad de la enfermedad (DAS28)35-38. Pero estos trabajos son pequeños y de baja calidad, por lo que se requieren otros estudios, especialmente ensayos controlados aleatorizados, para determinar si el tratamiento de la periodontitis en los pacientes con AR resulta en la mejora de resultados clínicos o de calidad de vida. Los datos obtenidos en este estudio sirvieron como base para el diseño de un estudio prospectivo, randomizado, controlado, actualmente en curso en nuestro centro, cuyo objetivo es evaluar el efecto del tratamiento periodontal en la actividad de la AR.

 

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Recibido el 7 de julio de 2015, aceptado el 28 de septiembre de 2015.

Correspondencia a: Sebastián Ibáñez Vodnizza
Av. Manquehue 1410, piso 7, Vitacura, Santiago, Chile.
sibanez@alemana.cl

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