ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Distancia recorrida y costo fisiológico según el nivel socioeconómico y género durante la prueba de caminata en seis minutos en adultos mayores autovalentes de la ciudad de Talca

Effects of gender and socioeconomic status of older people on the execution of the 6 minute walk test

 

Paul Medina G.^1,2,a, Eladio Mancilla S.^1,2,b,c, Rodrigo Muñoz C.^1,3,d, Máximo Escobar C.^1,3,a

¹ Departamento de Kinesiología Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.
² Laboratorio de Envejecimiento y Funcionalidad. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.
³ Laboratorio de Función Ventilatoria. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.
^a Magíster en Kinesiología.
^b Doctor en Gerontología Social. cMagíster en Ciencias, mención Patología.
^d Magíster © en Kinesiología.

Correspondencia a:

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Background: The six minute walk test (6MWT) is an important physical performance measure used in older people. Aim: To assess the total distance walked and the physiological cost of the 6MWT in non-disabled older people. Material and Methods: Fifty six females aged 69 ± 5 years with a body mass index (BMI) of 31 ± 4 kg/m² and sixteen males aged 70 ± 7 years with a BIM of 29 ± 4 kg/m² underwent a 6MWT. The total distance walked was registered and the physiological cost (PC) of the test was calculated as the ratio between the difference of heart rate at work and at rest and the walking speed. The socioeconomic status (SES) of participants was determined using a questionnaire designed in Chile. Results: Among participants of middle-lower and middle-upper SES, the PC was 0.43 ± 0.1 and 0.44 ± 0.09 beats/min, respectively, p = NS. Males of middle-upper SES had a significantly higher PC than their middle-lower SES counterparts. The total distance walked was 493 ± 58 and 501 ± 63 m among participants of upper and lower SES. The plateau in reserve heart rate appeared earlier among participants of upper SES of both genders. Conclusions: Older participants of middle-upper SES had a higher physiological efficiency during the execution of the 6MWT.

Key words: Aging; Exercise test; Monitoring, physiologic; Socioeconomic factors.

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La transición demográfica hacia una estructura poblacional envejecida es una situación evidente para poblaciones en vías de desarrollo, al respecto, América Latina ha experimentado un aumento sostenido de la esperanza de vida, llegando a 73,4 años¹. Esta situación se traduce en un incremento cuantitativo de la población de adultos mayores (AM)², que desde una perspectiva de desarrollo humano tienen requerimientos específicos, los cuales desafían el planteamiento de políticas públicas atingentes hacia el mantenimiento y mejoras en la calidad de vida³, considerando para esto la implementación efectiva de planes que consoliden el envejecimiento activo y saludable⁴.

Se ha documentado que la determinación de la capacidad funcional es la manera más pertinente para caracterizar la salud y calidad de vida de los AM⁵. En este escenario, la expresión de movimiento considerando la postura bípeda y su correspondiente estado dinámico de marcha, resultan fundamentales como hitos de función motora, tanto para su desarrollo en las primeras etapas del ciclo vital⁶, como durante el proceso de envejecimiento avanzado, en el que condiciona y traduce diferentes niveles de independencia y autonomía⁷.

La herramienta más utilizada en la clínica para determinar la capacidad funcional en sujetos es la prueba de caminata en seis minutos (PC6m), la cual reporta investigaciones para diferentes contextos etarios^8,9 y funcionales^10-12. Sin embargo, en la población de AM, el enfoque predominante del análisis clínico se centra en el rendimiento obtenido en metros, así como el comportamiento de frecuencia cardiaca (FC), sensación subjetiva de fatiga (SSF) y saturación de oxígeno (SpO₂) antes y después de la prueba^9,13, dejando en una sistemática interrogante el costo fisiológico temporal durante cada minuto que involucra la ejecución de esta tarea aeróbica.

El gasto energético de la marcha humana ha sido frecuentemente utilizado como un traductor de eficiencia fisiológica¹⁴, al respecto, las mediciones de referencia proponen valorar cuantitativamente el costo fisiológico a través de pruebas que consideran como indicador el consumo de oxígeno mediante análisis de gases espirados^15,16. Sin embargo, en la práctica clínica esta propuesta tiene dificultades de aplicabilidad, debido a los altos costos que significa implementarla y principalmente la falta de confort para el participante al momento de utilizarla. Existen alternativas que cumplen con la propiedad clinimétrica de aplicabilidad, manteniendo niveles aceptables de confiabilidad¹⁷ y validez^17,18. Para tal contexto, se incluyen herramientas que miden el gasto energético de la marcha mediante el comportamiento de la frecuencia cardiaca de trabajo (FCw) en relación a sus niveles basales. Al respecto, se ha propuesto en la literatura el índice de costo fisiológico (ICF) como un indicador, el cual, considera para el análisis el comportamiento de la FCw y la velocidad de marcha, reportando resultados para investigaciones realizadas en diferentes poblaciones y contextos funcionales^17-21.

Existe evidencia que el ambiente tendría influencia sobre la expresión de funcionalidad y salud en AM²². Algunos artículos relacionan de manera inversa y significativa aspectos ecológicos pertinentes al hombre contemporáneo tales como nivel de ingresos y educación, con la manifestación de limitaciones funcionales^23-25. En este escenario, Chile es un ejemplo de inequidades sociales y económicas lo que se traduce en menores niveles de salud en los quintiles más bajos de la población²⁶, además esta brecha aumenta con el proceso de envejecimiento, reportándose mayores tasas de discapacidad para niveles socioeconómicos (NSE) bajos²⁷. El propósito de la presente investigación es evaluar el rendimiento en metros y costo fisiológico de la PC6m según estratificación socioeconómica en una muestra de AM autovalentes pertenecientes a los sectores norte y oriente de la ciudad de Talca-Chile.

Material y Método

Participantes

En esta investigación observacional y transversal, participaron mediante un muestreo por conveniencia y no probabilístico, 72 AM provenientes de instituciones sociales de la comunidad pertenecientes a los sectores norte y oriente de la ciudad de Talca-Chile; los participantes firmaron un consentimiento que cumplió con las normas propuestas en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética Científico de la Universidad Católica del Maule (informe de seguimiento N° 2/2014). Los criterios de inclusión fueron controlados mediante la aplicación del Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM)²⁸, verificando edad entre 60-75 años, antropometría específica de normopeso o sobrepeso (Estadímetro DETECTO, modelo 2392), autovalentes según la Evaluación Funcional del Adulto Mayor-Chile, parte A (EFAM-Chile), nivel cognitivo normal (Test Minimental abreviado ≥ 13 puntos) y sin depresión establecida (Escala de Yessavage < 5 puntos). Por su parte, fueron excluidos los sujetos con enfermedades crónicas descompensadas, riesgo de caídas, secuelas de enfermedades neurológicas o cardiovasculares y dolor moderado de miembros inferiores. El NSE se determinó mediante la aplicación de la encuesta ADIMARK²⁹, en este sentido se hizo operacional el NSE en dos grupos: a) medio-bajo (MB) para los estratos C3 y D (n = 40, 30 mujeres) y b) NSE medio-alto (MA) para Abc1 y C2 (n = 32, 26 mujeres).

Las características generales de los participantes se presentan en la Tabla 1.

 

Tabla 1. Características demográficas y antropométricas de los participantes (n total = 72)

Procedimiento

Posterior a la caracterización inicial, se determinó el comportamiento fisiológico basal a través de FC (Polar, FS3 GRY, USA/CAN), frecuencia respiratoria, presión arterial (esfigmomanómetro digital, Omron, modelo Hem-7114), SSF³⁰ (escala de Borg modificada) y percepción de dolor (escala visual análoga), Tabla 2.

 

Tabla 2. Características fisiológicas basales de los participantes (n total = 72)

 

Dos evaluadores (evaluador 1 = E1; evaluador 2 = E2) otorgaron las instrucciones pertinentes y solicitaron la ejecución de la PC6m en un circuito elíptico de setenta metros, el que se demarcó para la identificación de cada metro, lo que permitió el registro de la distancia cada 15 segundos, por su parte, el control temporal de la FCw se obtuvo mediante un telémetro. Finalmente, se ubicaron conos para establecer los límites de la pista (Figura 1). Cabe destacar que la utilización de un circuito elíptico, tiene el propósito de garantizar el blanco de acción aeróbico evitando mecanismos neuromotores de desbalance e inestabilidad dados por abruptas aceleraciones y desaceleraciones, lo cual en AM es particularmente sensible³¹.

 

Figura 1. Planificación del circuito elíptico correspondiente a la ejecución
de la PC6m. La línea discontinua representa el circuito. E1 = evaluador 1,
E2 = evaluador 2, AM = adulto mayor participante, FC w =frecuencia cardiaca
de trabajo, DR = distancia recorrida y VAV = ventana de acción valorativa.
Las flechas negras indican la dirección del movimiento y los triángulos grises
representan los conos de demarcación del circuito.
Nota: la demarcación no está desarrollada a escala.

 

Ambos evaluadores controlaron el tiempo simultáneamente mediante un cronómetro (CASIO, HS-3 Basic Trainer V. 1.2.0), al respecto el E2 se encargó de registrar cada 15 segundos la FCw, por su parte, el E1 se encargó de registrar la distancia recorrida cada 15 segundos e incentivar la ejecución correcta de la prueba para garantizar la sinceridad del esfuerzo y el trabajo de características predominantemente aeróbico. La estandarización del incentivo durante la ejecución de la PC6m consideró una ventana de acción valorativa (VAV) consecuente con los desempeños fisiológicos y perceptuales reportados en este grupo etario^13,16. En consecuencia, la VAV contempló particularmente una SSF ≥2/10 y ≤7/10, en tanto que el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizada (%FCRu) fue ≥40% y ≤70%. Complementariamente se indicó al participante ejecutar una adecuada coordinación de la respiración³² y tolerar la fatiga periférica generada por la musculatura dorsiflexora de tobillo³³. Datos fuera de la VAV condicionaron el fin y la repetición posterior de la prueba.

El ICF se determinó cada 15 segundos mediante la siguiente fórmula de cálculo: ICF = (FCw – FCb)/v. En donde, ICF =índice de costo fisiológico (latidos/metros), FCw =frecuencia cardiaca de trabajo (latidos/minuto), FCb =frecuencia cardiaca basal (latidos/minuto) y v =velocidad de marcha (metros/minuto). Para el comportamiento temporal del %FCRu, se definió como punto crítico fisiológico (PCF) el momento en el cual se alcanzan diferencias significativas desde el reposo.

Análisis estadístico

El manejo descriptivo de las variables fue mediante promedio y ±1 desviación estándar. Para determinar si existen diferencias en el comportamiento de variables demográficas, antropométricas y fisiológicas de base según la intersección de los factores NSE y género, se realizó un modelo de comparación de medias.

Para la comparación del rendimiento en metros y el costo fisiológico de marcha según NSE y género se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes. El nivel de significación estadística se estableció en un p ≤ 0,05. Los programas que se utilizaron para el manejo de los datos fueron el SPSS versión 18.0 y GraphPad Prism versión 5.0.

Resultados

El comportamiento del ICF de marcha según el NSE y género se reporta en la Figura 2. En este contexto, la Figura 2A muestra que el promedio de este indicador es significativamente superior en hombres del NSE MB en relación al alto (p = 0,046). Complementario a esto, la representación del costo fisiológico cada 15 segundos expone que el estado estacionario fisiológico lo alcanza el grupo de AM pertenecientes al NSE MA (Figura 2C) antes que su contraparte (Figura 2B).

 

Figura 2. Comportamiento del ICF durante la PC6m según NSE y género.
A) Promedio y ± SEM del costo fisiológico de la PC6m según NSE y género para
la totalidad de participantes NSE MB, n = 40 (F = 30 y M = 10)
y NSE MA, n = 32 (F = 26 y M = 6).
***p < 0,001 al comparar el ICF según género y ^#p < 0,05 al comparar
ICF según NSE para el género masculino; B) Comportamiento del promedio
y ± SEM del ICF durante 6 min de marcha máxima, las cajas representan
el registro cada 15 segundos según el género en el NSE MB y C) NSE MA.
*p < 0,05 respecto del minuto 0:15 para ambos géneros y NSE.
⁺Estado estacionario fisiológico para ambos géneros y NSE.
El color blanco representa el NSE MB, mientras que el color negro representa
el NSE MA. Los cuadrados representan las mujeres y los triángulos invertidos los hombres.

 

Considerando el rendimiento en metros y su correspondiente utilización porcentual de frecuencia cardiaca de reserva, se reportan los resultados obtenidos durante la ejecución de la PC6m (Figura 3). El rendimiento en metros obtenido durante la PC6m fue cercano a 500 metros para ambos NSE operacionalizados, no existiendo diferencias significativas (Figura 3A), por su parte, el análisis según género si reporta diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001), siendo menor en las mujeres de ambos NSE (Figura 3A). En este contexto, los hombres del NSE MB tuvieron un rendimiento superior en 21 metros, mientras que en las mujeres este fue superior en el NSE MA con una distancia recorrida mayor en 21 metros (Figura 3A). Al observar los comportamientos de las curvas de trabajo (Figuras 3B, 3C y 3D), estas presentan mediante el %FCRu el punto de inicio para el estado estacionario y el punto de recuperación crítico (ver leyenda Figura 3). Al respecto, alrededor del primer minuto posterior al inicio de marcha, se logra el estado estacionario fisiológico siendo temporalmente anterior en el NSE MB (Figura 3B), este comportamiento cambia cuando se analiza según género, en donde las mujeres del NSE MA alcanzan antes esta situación fisiológica (Figura 3C). Además, se aprecia una forma de la curva de trabajo diferente según género, la cual es independiente del NSE (Figura 3C y Figura 3D).

 

Figura 3. Comportamiento de la DR y %FCRu según NSE y género durante la PC6m. A) Promedio y ± SEM de la DR en la PC6m según NSE y género, ***p < 0,001; B) Promedio del registro cada 15 segundos del %FCRu de trabajo y reposo según NSE general; C) según NSE en género femenino y D) según NSE en género masculino. *p < 0,05 y **p < 0,01 respecto del minuto 0:15 para ambos NSE. ^#p < 0,05 y ^##p < 0,01 recuperación respecto del minuto seis de trabajo. ⁺estado estacionario fisiológico para ambos NSE. La línea sólida representa el NSE MB, por su parte, la línea interrumpida el NSE MA.

 

Discusión

El análisis del costo fisiológico ante demandas de trabajo que se acercan a una máxima capacidad ha sido un foco frecuente de estudio¹⁵. Se dispone de información para diferentes pruebas que valoran este comportamiento en contextos como: bicicleta estática, cinta rodante y marcha en pasillo³⁵. Estas miden principalmente consumo de oxígeno, sin embargo, se ha reportado la utilidad que ofrece la frecuencia cardiaca como indicador complementario de costo fisiológico para marcha que se acerca a máximos requerimientos^18,36. Cabe mencionar, que este tipo de análisis han generado diversos protocolos para exigir pertinentemente al sistema cardiovascular en un contexto clínico.

Desde el punto de vista del ICF para marcha máxima (velocidad máxima del sujeto durante la ejecución de la PC6m), existe una experiencia documentada por Danielsson et al, en la que evaluaron el costo fisiológico durante la ejecución de la PC6m según norma ATS en sujetos con secuela de accidente cerebrovascular, reportando resultados cercanos a 0,6 ± 0,41 latidos/m³⁷. Estos resultados son superiores a los del presente estudio (Figura 2A) debido a que se trata de sujetos con compromiso neuromotor, lo que se traduce en una distancia total de 352 ± 136 metros, contrastando desde el punto de vista de eficiencia fisiológica y mecánica con los resultados obtenidos en la presente investigación. En tal contexto, el ICF sería un indicador sensible a procesos que involucran ineficacia mecánica y fisiológica de la marcha; tal aseveración concerniente a la validez de tipo discriminativa, se fortalece al comparar los resultados del ICF obtenidos en nuestra investigación, los cuales sobrepasan en aproximadamente 75% lo reportado para marcha confortable en sujetos asintomáticos¹⁹. Además, siendo esta la primera experiencia que reporta el comportamiento del ICF durante marcha de máxima exigencia en AM autovalentes, pensamos que los datos obtenidos podrían orientar como referencia el análisis del costo fisiológico en situaciones clínicas y de investigación. El comportamiento general del ICF durante la ejecución de la PC6m no expresó diferencias según el NSE, esto se podría explicar por la condición de autovalencia similar de los sujetos que participaron en este estudio (Tabla 1), lo que conjuntamente a la velocidad promedio alcanzada les permitiría desempeñarse de manera hábil y eficiente en dicho contexto funcional³⁸. No obstante, al analizar los datos según el género, el NSE como factor presentó diferencias a favor del MB para el género masculino (Figura 2A). Esta situación se podría explicar por las experiencias laborales de los AM^23-25, donde la mayoría de los sujetos del NSE MB tendrían trabajos de requerimientos físicos y que demandarían traslados frecuentes en terrenos irregulares, mientras que los del NSE MA preferentemente se desempeñarían en trabajos de oficina, con un requerimiento más cognitivo asociado a la toma de decisiones. En este escenario, pareciera que el contexto laboral impacta en el costo fisiológico de la marcha máxima de AM de género masculino, al respecto resulta pertinente considerar que la distancia recorrida también fue mayor en este grupo (Figura 3A), lo que se podría traducir en un mayor consumo de oxígeno^15,16 y por tanto una amplia adaptabilidad funcional para aquellos que lo demandaron con mayor énfasis en etapas anteriores de su ciclo vital. Es probable, que la diferencia etaria entre los NSE operacionalizados para el género masculino (6 años mayor en el NSE MA, Tabla 1), además del bajo número de hombres participantes podrían haber sesgado los resultados obtenidos, por lo que deben ser tomados con cautela además de comprobarse en próximas experiencias.

Los resultados del rendimiento en metros obtenido durante la PC6m fueron consistentes con los reportados como referencia para grupos con características demográficas similares¹³. Al respecto, el mayor costo fisiológico asociado a un menor rendimiento en metros para el género femenino es concordante con experiencias anteriores¹⁵ y se podría explicar por el proceso de reserva funcional y fisiológica el cual sería divergente según el género³⁴.

Desde el punto de vista de la monitorización del costo fisiológico, durante la ejecución de la PC6m, las diferencias reportadas en la forma de la curva de trabajo traducida por el %FCRu invitan a plantearnos interrogantes acerca de la autorregulación de la carga de trabajo. Esta podría depender de factores asociados al género tales como motivación o sinceridad del esfuerzo. La aparición del PCF tiene diferentes temporalidades según el NSE (Figuras 3B, 3C y 3D), este comportamiento indica que el NSE tendría un impacto en la capacidad adaptativa fisiológica ante demandas de esfuerzo elevadas, la explicación a este fenómeno podría ser por dos vías: a) calidad de la indumentaria condicionada por el poder adquisitivo de los individuos²⁴ y b) hábitos de alimentación los cuales son significativamente favorables hacia los NSE más altos³⁹. Complementando lo anterior y en el contexto de aparición de compromisos metabólicos asociados a elementos multifactoriales, entre ellos el nutricional, se ha reportado a los niveles séricos de bicarbonato como un posible factor que en condiciones descendidas (< 23 mEq/L), explicarían una menor velocidad de marcha y fuerza muscular debido a la aparición de acidosis metabólica y su consiguiente catabolismo proteico⁴⁰. No obstante, en el presente trabajo no se evidencian diferencias significativas en la velocidad de marcha lo que invita a profundizar esta temática en futuras investigaciones considerando indicadores a nivel molecular y celular junto a la expresión de variables más sensibles a esta realidad tales como el ritmo de desarrollo de fuerza de extensores de rodilla y el análisis cinético de marcha.

Dentro de las limitaciones de la investigación exponemos que no se utilizaron por separado las categorías socioeconómicas descritas en el instrumento original²⁹, además la muestra no es representativa de la población y el número de sujetos hace incipiente el análisis según género. Por último, una de las explicaciones más contundentes a los resultados obtenidos para el género masculino emerge de la diferencia de edad entre los NSE operacionalizados (Tabla 1), la cual al ser de 6 años se estima como clínicamente significativa para la expresión de fuerza como velocidad en AM japoneses autovalentes⁴¹. No obstante lo anterior, esta propuesta metodológica forma parte de una línea de trabajo que busca orientar investigaciones focalizadas en el movimiento humano en sus distintos niveles de expresión⁴².

En conclusion, nuestros resultados reflejan que en AM autovalentes de la comunidad, el NSE tendría una influencia dependiente del género para el comportamiento de la DR y costo fisiológico durante la ejecución de una PC6m. Sin embargo, la adaptación temporal fisiológica tiende a una mayor eficiencia en el NSE MA para ambos géneros, por esta razón se recomienda analizar y evaluar esta situación en futuras investigaciones y situaciones profesionales considerando que una mayor profundidad en la información garantizaría mejores decisiones diagnósticas e investigativas.

 

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Recibido el 26 de junio de 2014, aceptado el 29 de marzo de 2015.

Correspondencia a: Paul Medina González
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