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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.142 no.8 Santiago ago. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014000800009 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Violencia intrafamiliar en Chile y su impacto en la salud: una revisión sistemática

Domestic violence in Chile

 

Tomás León1,a, Marcela Grez2,b, Juan Andrés Prato1, Rafael Torres1, Sergio Ruiz1,3,4

1 Departamento de Psiquiatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Universidad del Desarrollo, Facultad de Psicología, Santiago, Chile.
3 Centro Interdisciplinario de Neurociencias, Pontificia Universidad Católica de Chile.
4 Institut für Medizinische Psychologie und Verhaltensneurobiologia. Eberhard Karls. Universität Tübingen. Deutschland.
a Residente de Psiquiatría.
b Psicóloga.

Correspondencia a:


According to recent surveys, there is a high prevalence of domestic violence (DV) in Chile. A systematic review was conducted in PubMed, Scielo, and Lilacs with the MesH terms “Chile”, “Mental Health”, “Health”, “Domestic Violence”, to explore the impact of DV on health in Chile. Eleven studies fulfilled the inclusion criteria. Two studies were prospective, exploring the influence of DV on maternal-infant health. Nine studies explored the influence of DV on mental health in adults. DV was associated with deranged mental health indicators specially anxiety and depressive symptoms and suicidal ideation. Similar results were observed among mothers who were victims of violence and their children. It is concluded that DV is a complex phenomenon with serious effects on health. However the number of studies on the subject is low and new follow up studies are required. Predictive models for DV and effective preventive measures are urgently needed.

Key words: Chile; Domestic Violence: Mental Health.


 

A pesar de la creciente preocupación por las desigualdades de género, una de sus más graves manifestaciones, la violencia intrafamiliar (VIF) -o violencia doméstica-, se presenta aún con alta frecuencia. Estudios internacionales han mostrado que su prevalencia puede llegar a 70%1. Ya sea de forma psicológica, física o sexual, la VIF se ha asociado a mayores gastos en salud2 y a una mayor prevalencia de diversas patologías de salud mental, tales como trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y trastornos anímicos1,3-5.

Literatura internacional sugiere que los factores de riesgo para la presencia de VIF son múltiples, e incluyen un bajo nivel socio-económico (NSE), la baja escolaridad de los integrantes de la familia, la situación de embarazo de la víctima, entre otros5-8. Como factores protectores se han descrito tener empleo, el apoyo familiar y social y encontrarse casado9.

En Chile, estudios realizados en las últimas décadas sugieren que la VIF es un fenómeno frecuente, con prevalencias de vida descritas entre 35 y 80%, dependiendo de la población analizada y la metodología utilizada10-12. A modo ilustrativo, datos presentados por el Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM) muestran que durante el año 2012 ocurrieron 34 femicidios13. Sin embargo, a pesar de que una serie de estudios sugieren que la VIF se presenta frecuentemente en nuestro país10-12,14, el conocimiento que poseemos de las particularidades de la relación entre de la VIF y la salud en Chile es limitado.

El presente estudio busca revisar la literatura nacional que explore la relación entre la VIF y la salud física y mental. Asimismo, se intentará identificar los factores de riesgo o protectores que hayan sido estudiados para la aparición de VIF y su influencia en la salud de las víctimas.

El objetivo final de esta revisión es establecer el grado de conocimiento respecto al fenómeno de la violencia y su impacto en la salud en nuestro país. De esta forma, se espera establecer la base teórica sobre la que, a posteriori, se inicien nuevos estudios que permitan una mayor comprensión de este importante fenómeno en Chile.

Objetivos

Revisar la literatura disponible en nuestro país que estudie la VIF y su relación con la salud tanto física como mental.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática con los términos MESH “Chile”, “Mental Health”, “Health” y “Domestic Violence” en PubMed donde se encontraron 13 artículos, en Scielo donde se encontraron 29 publicaciones y en Liliacs donde se encontraron 62 trabajos. Mediante lectura de resúmenes se seleccionaron 11 trabajos que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: a) trabajo realizado con población Chilena; b) que incluyera algún tipo de estandarización para la evaluación de la VIF y la salud.

Resultados

Nueve de los 11 estudios encontrados fueron de carácter transversal y realizados en comunidades urbanas. El detalle respecto a la metodología y el tipo de población evaluada en cada estudio se resume en la Tabla 1.

 

Tabla 1. Descripción de los estudios que exploran la relación entre VIF y salud en Chile

 

 

A continuación se presentan resultados de estos estudios incluyendo los valores estadísticos disponibles.

Prevalencia de VIF

En general, los estudios incluidos en esta revisión confirmaron que la VIF en Chile presenta una alta prevalencia de vida. En población general se reportó un prevalencia de vida de 40,85% (15), 49,3% (16) y 50,3% (10). En servicios de atención pública de salud (APS) se reportó una prevalencia de vida de 42,2% (17), 64% (14), 79% (12) y 86,4% (11).

Sólo dos estudios evaluaron la prevalencia de último año de VIF encontrando 22% de prevalencia en APS11 y 14,5% en pacientes embarazadas que consultaron a sus controles de natalidad en APS17.

Seis estudios exploraron la prevalencia de los distintos tipos de violencia, mostrando que el tipo más frecuente es la violencia psicológica, seguida por la violencia física y por último la sexual11,12,14-17. Las combinaciones de estas distintas formas de violencia fueron también frecuentes, variando entre 13,2% para la combinación de violencia física y psicológica y 12,5% para la violencia física-psicológica-sexual10.

Con respecto a los factores de riesgo o protectores, en cuatro estudios10,12,14,15 se evaluó la relación entre el NSE y VIF. Los resultados mostraron que un nivel socio económico bajo se asoció a una mayor prevalencia de VIF, especialmente en el caso de la violencia sexual. Urzúa y cols. mostraron que la prevalencia de VIF en el NSE alto era 26,7%, versus 42,8% en los NSE medio-bajo y bajo. Este estudio señaló además que un mayor nivel educacional de ambos integrantes de la pareja se comporta como un factor protector10. En la misma línea, Vizcarra mostró que la menor educación se asoció a VIF física (p = ,019)15. El antecedente de VIF durante la infancia del cónyuge se asoció significativamente a la presencia de violencia psicológica (p = ,02) pero no a violencia física (p = ,1) ni sexual (p = ,06)15.

En relación al rol de las redes sociales y familiares se observó que una adecuada red de apoyo se asoció a una disminución de la VIF en el estudio de Urzúa y cols.10, pero no se comportó como factor protector en el estudio de Vizcarra y cols. (p = ,07)15. El estado conyugal por su parte no influyó en la prevalencia de VIF10,12,15.

El consumo de alcohol se asoció a una mayor prevalencia de VIF, tanto el consumo de la mujer (p = ,001) como el del marido (p = ,000)15.

Finalmente, la edad de la mujer no mostró relación significativa con la presencia de VIF10.

Impacto de la VIF en la salud

a) Salud general

La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión mostraron que la VIF tiene un efecto negativo en la salud (Tabla 2).

 

Tabla 2. Principales resultados de los estudios incluidos

 

Cuatro estudios evaluaron el estado de salud general por medio de escalas de autoreporte. Dos fueron de carácter prospectivo18,19, mientras que los otros fueron de carácter transversal, analizando la situación de mujeres en controles ambulatorios11 o en comunidades urbanas10.

El estudio realizado por Urzúa y cols., en que se incluyó a mujeres de la comunidad de la Región Metropolitana y de la Araucanía mostró que las mujeres que han sufrido VIF tienen peor percepción de su propia salud que el grupo control: 65% de las mujeres sin VIF reportaban su salud como “muy buena o excelente” en comparación con 47% de las mujeres que reportaron VIF física o sexual10. Un mayor porcentaje de mujeres víctimas de VIF reportaron problemas de salud en el último mes (56%) comparadas con las mujeres sin VIF (42%)10. En la misma línea, Arcos y cols. evaluaron mujeres de un consultorio rural mostrando que aquellas que sufrieron VIF consultaron significativamente más a medicina general que mujeres que no reportan experiencias de violencia (media: 4,3 vs 3,3 consultas; p < ,05)11.

b) Salud Materno-Infantil

Dos trabajos evaluaron la salud materno-infantil y su asociación con violencia, ambos de carácter longitudinal, incluyendo madres en control de embarazos en APS18,19.

Los resultados mostraron que la presencia de VIF de cualquier tipo se asoció con un mayor número de consultas por bronconeumonía (35,5 vs 23,9; p < .05, RR 2,8; IC 95%: 1,01-7,8)19, a una mayor comorbilidad en el embarazo18 y a peores resultados en las evaluaciones de salud de estos niños19.

Además, la mayoría de los indicadores de salud empeoraron significativamente en el grupo que reportaba haber sido víctima de violencia previo al embarazo. Este grupo presentó una significativa (p < ,05) mayor incidencia de parto prematuro (6,5% vs 2,0%), amenaza de aborto (RR 1,44), síndrome hipertensivo (RR 1,5) y colestasia intrahepática del embarazo (CIE; RR 1,47). Si la violencia persistía durante el embarazo, se reportó además un aumento de riesgo de infección urinaria (RR 2,88), retardo del crecimiento intrauterino (RR 3,7), y CIE (RR 2,58), comparado con el grupo que sólo experimentó violencia previa al embarazo18.

Luego del parto, los neonatos del grupo de madres víctimas de VIF presentaron una mayor incidencia, aunque no significativa, de prematuridad (5,1% vs 2,0%), peso insuficiente (19,2% vs 10,2%) y bajo peso al nacer (3,8% vs 2,0%)18. Además, los neonatos del grupo VIF tuvieron mayor morbilidad respiratoria que el control. El resto de las variables, como talla, apgar y circunferencia craneana, no mostraron diferencias significativas18,19.

El seguimiento durante un año del nacer mostró que los niños cuyas madres sufrieron violencia tuvieron una menor asistencia a “controles de salud niños sano” (56,5% vs 75,5%, respectivamente, p < ,05), siendo 1,8 veces mayor el riesgo relativo de incumplimiento para el grupo índice (RR: 1,8; IC 95%: 1,0-3,5, p < ,05). No se encontraron diferencias significativas en las variables antropométricas entre ambos grupos y no hubo diferencias en la prevalencia de otras morbilidades19.

c) Salud mental

De los 11 trabajos analizados, 9 evaluaron la salud mental de sus participantes. Todos estos trabajos fueron de carácter transversal, en mujeres consultantes en servicios de atención ambulatoria (ya sea en control en servicios APS11,12,14,17 o centros especializados en VIF (20)), o evaluadas en sus hogares10,15,16,21. La escala de medición más utilizada fue el “Cuestionario de auto-reporte” (SRQ por sus siglas en inglés) creado por la Organización Mundial de Salud (OMS)22,23, que reúne síntomas ansiosos y depresivos (aunque sin establecer diagnósticos).

Síntomas ansioso-depresivos

La asociación entre VIF y detrimento de la salud mental fue evaluada en tres estudios utilizando el cuestionario SRQ. Dos de estos trabajos reunían mujeres de comunidades urbanas del sector de Santa Rosa, en la comuna de Temuco15,21. Mientras que uno de estos estudios mostró que todo tipo de violencia se asoció a una mayor sintomatología (p = ,000)15, el segundo estudio (estudio multinacional, que reunió información de mujeres seleccionadas en cuatro países con encuestas estandarizadas) no encontró relación entre violencia actual y empeoramiento de síntomas psiquiátricos21.

El estudio de Illanes y cols., realizado en Temuco, mostró que tanto la violencia psicológica como la sexual se asociaron a un mayor puntaje en el SQR con ORs de 3,2 (p = ,000) y 9,72 (p = ,007) respectivamente16.

Crempien y cols., por su parte, utilizaron la escala heteroaplicada de Goldberg para síntomas ansiosos y depresivos. Esta escala se aplicó en mujeres durante su control prenatal, reportándose que la violencia se asociaba una mayor sintomatología psiquiátrica, con r = ,247 (p = ,000)17.

Suicidio

La historia de VIF se asoció con un riesgo cuatro veces mayor de ideación suicida, y a mayor número de intentos suicidas10.

Consumo de alcohol

Urzua y cols. no encontraron asociación entre presencia de VIF y consumo de alcohol en mujeres10.

Depresión post-parto

El estudio de Quelopana14 evaluó la asociación entre VIF y síntomas de depresión post parto en mujeres en control en APS de una comunidad urbano-rural. La presencia de violencia actual o previa se asoció a una mayor prevalencia de síntomas de depresión post parto (OR = 5,31, 95% CI = 2,52-11,18), usando la “Escala de tamizaje para depresión post parto”, escala validada en Chile24.

Trastorno de estrés postraumático

Aguirre y cols. evaluaron a mujeres en tratamiento en centros de atención a víctimas de VIF. Los resultados mostraron que 60,7% de las encuestadas presentaba síntomas de trastorno por estrés post traumático (TEPT). Además, 40,5% cumplía los criterios para establecer diagnóstico, según la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV por sus siglas en inglés). El subtipo más frecuente encontrado en este grupo fue el de TEPT crónico20. En la misma línea, el trabajo de Ceballo12 realizado en APS encontró que la violencia psicológica y verbal se asociaban significativamente a la presencia de TEPT, usando los criterios del DSM III-R (R = ,33, p < ,01).

Discusión

A la fecha, once estudios publicados han explorado la relación entre la VIF y la salud en nuestro país. Los resultados de estos estudios arrojan una alta prevalencia de vida de VIF (50-80%), cifras mayores a las reportadas en estudios epidemiológicos en Chile, que han descrito prevalencias cercanas a 35%25,26. Esta diferencia podría ser explicable pues la mayoría de los trabajos incluidos en esta revisión incluyen poblaciones consultantes, donde, debido a la potencial relación entre VIF y salud, es esperable una mayor prevalencia de VIF. Los estudios que incluyeron poblaciones no consultantes, también reportaron prevalencias mayores a las descritas por el SERNAM10,16,21, diferencias que pudieran explicarse por las distintas metodologías utilizadas.

Comparados con datos disponibles en la literatura internacional, las prevalencias de VIF encontradas en nuestro país son en general comparables o tienden a ser superiores. A modo de ejemplo, el estudio realizado por la OMS en distintos países desarrollados y no desarrollados mostró prevalencias de VIF entre 15 y 71%27. Otro estudio en atención primaria de un país en vías de desarrollo encontró cifras comparables a las chilenas, con una prevalencia de vida de 80,8%28.

Respecto a la modalidad de violencia, la violencia psicológica mostró ser la de mayor prevalencia11,12,14-17, de forma congruente con lo reportado por estudios internacionales28-30. La asociación entre VIF, bajo NSE y la baja escolaridad de ambos cónyuges6,31, coincide también con lo descrito en la literatura.

Con respecto al apoyo social, encontramos resultados contradictorios, apareciendo como protectores en algunas poblaciones32,33 y sin asociaciones significativas en otras7,34.

En relación al impacto de la VIF y la salud general, los estudios coinciden en mostrar que la VIF se asocia a un detrimento de distintos parámetros de salud. En efecto, los resultados indican que las mujeres víctimas de VIF poseen un mayor utilización de servicios de salud11 y una peor percepción de su estado de bienestar10. Además, al menos dos estudios confirman el negativo impacto de la VIF durante el puerperio18 y en la salud neonatal19.

Respecto a la salud mental, la mayoría de los estudios revisados muestran que la VIF se asocia a peores índices de salud, ya sea a nivel de síntomas ansioso-depresivos17, de síntomas de estrés post traumático12 o de ideación suicida10. La única excepción es el estudio de Vizcarra y cols.21, en que la alta prevalencia de sintomatología psiquiátrica en la muestra seleccionada pudiera dificultar el hallazgo de asociaciones entre las variables. Comprensiblemente, el trastorno mental más estudiado fue el TEPT. Los hallazgos confirmaron que es un trastorno frecuente en victimas de VIF20 y que se asocia a las distintas modalidades de violencia12.

En resumen, los trabajos incluidos en esta revisión confirman la asociación entre la VIF y el detrimento de salud de las víctimas, tanto física como psicológica.

Sin embargo, la interpretación de estos resultados posee severas limitaciones. En primer lugar, el número de estudios que han abordado este tema es escaso, resultado llamativo si se considera la alta prevalencia de VIF en nuestra sociedad, el demostrado impacto de la VIF en la salud poblacional y la alta difusión mediática de este fenómeno.

Además, si bien se ha analizado el rol de algunos factores de riesgo y protectores, la mayoría de los análisis son descriptivos y correlacionales. El uso de modelos conceptuales que permitan un análisis más complejo de la interrelación entre los distintos factores predictores de violencia y su impacto en la salud es aún una excepción12.

En el caso específico de la salud mental, no existe en Chile ningún trabajo de carácter prospectivo que investigue la presencia de VIF y su asociación con síntomas mentales, ni que analice cómo estos factores se interrelacionan en el tiempo con otros factores epidemiológicos.

Los instrumentos de evaluación de la violencia por su parte no han estado siempre validados para población chilena o latinoamericana12,14,17. Además, el uso de instrumentos de “auto-reporte” pudiera producir una sub-valoración tanto de la VIF como de la salud. Con sólo dos excepciones12,14, la mayoría de los trabajos han utilizado escalas que miden la presencia de síntomas psiquiátricos, pero que no establecen la presencia de entidades diagnósticas.

Por otra parte, no existen en nuestro país estudios en población consultante a centros especializados de salud mental, ya que la mayoría de la información publicada se enfoca en centros de atención primaria. Tampoco existen estudios nacionales que establezcan el potencial impacto de la prevención de VIF (medidas de intervención sobre los factores de riesgo, promoción de autonomía, educación para la denuncia) o del tratamiento médico sobre el pronóstico en salud. Otros elementos no estudiados en Chile, pero descritos en la literatura internacional, incluyen el efecto a largo plazo en la salud mental de la víctima, el seguimiento a largo plazo de niños de madres víctimas de VIF durante la gestación, o el efecto en la salud mental de niños testigos de VIF35-37.

Finalmente, todos los estudios encontrados incluyeron como población de estudio a mujeres, de modo que no existe información a nivel nacional en relación al impacto de la VIF en la salud masculina. Si bien la VIF contra el hombre tiene una prevalencia menor, no es inexistente y probablemente se comporte de forma distinta a la VIF contra la mujer38.

Comparados con estudios de otros países, los estudios a nivel nacional presentan algunos resultados que son similares respecto a la prevalencia, factores de riesgo, tipo y efecto de la VIF27. Sin embargo, el escaso número de investigaciones en nuestro país no permite asegurar que esta aparente coincidencia se deba a un fenómeno real o simplemente a la falta de mayores y más complejos estudios. El conocimiento de las características “locales” del fenómeno de la VIF y su impacto en la salud permitirá el uso adecuado tanto de intervenciones individuales como de políticas públicas de salud, y el establecimiento de medidas dirigidas a fortalecer cambios culturales que permitan la adecuada prevención y tratamiento de este fenómeno.

Agradecimientos: Agradecemos a la Dirección de Investigación de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, y a María José García por su desinteresada y valiosa ayuda.

 

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Recibido el 5 de Noviembre de 2013, aceptado el 18 de Julio de 2014.

Correspondencia a: Dr. Sergio Ruiz Poblete
Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Centro Interdisciplinario de Neurociencias, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 391, oficina 201c, Santiago. Teléfono: + 56 9 50059213
smruiz@med.puc.cl

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Juan Andrés Prato

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