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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.142 no.4 Santiago Apr. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014000400010 

ARTÍCULO DE REVISÓN

 

Delirium postoperatorio: una consecuencia del envejecimiento poblacional

Postoperative delirium among older people

 

Eduardo Vega P.1, Claudio Nazar J.1, Marcos Rattalino F.1, Juan Pedemonte T.1, Marcela Carrasco G.2

1 División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Departamento de Medicina Interna, Programa de Geriatría, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a:


Delirium (acute confusional state) is a common and disabling complication among surgical older people. It is often underdiagnosed and undertreated. Its incidence varies by type of intervention and it is associated with several complications such as functional impairment, cognitive dysfunction, prolonged hospitalization and institutionalization. These increase hospitalization costs and the risk of death. There are precipitating and predisposing risk factors, which increase the susceptibility for postoperative delirium. This condition should be considered as a syndrome of epidemiological importance, which needs to be prevented or treated in a timely manner through a multidisciplinary intervention. The perioperative care of elderly patients involves different medical specialties and is a subject of general knowledge.

Key words: Delirium; Geriatrics; Postoperative complications.


 

En Chile existe un dramático envejecimiento poblacional, siendo alrededor de 8% la población mayor de 65 años con una proyección de 22% de la población total para el año 20501. Entre 30 y 40% de esta población será sometida a algún procedimiento quirúrgico-anestésico, determinando una mayor frecuencia en la que estemos asistiendo a este tipo de pacientes2, siendo su cuidado perioperatorio transversal a diferentes especialidades y un tema de conocimiento general.

El procedimiento quirúrgico en el paciente mayor de 65 años pone en riesgo su vida y autonomía, pudiendo provocar cambios cognitivos en el postoperatorio, los cuales se dividen en delirium del despertar, delirium postoperatorio (DPO) y disfunción cognitiva postoperatoria. El DPO es el más severo, comparable a una falla de cualquier otro órgano posterior a una cirugía3. La definición actual de delirium está dada según el Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM IV-TR) (Tabla 1)4.

 

Tabla 1. Criterios diagnósticos de delirium según el DSM IV-TR (4)
 

Existe otra entidad, el delirium subsindromal5, en la cual el paciente tiene uno o dos síntomas de delirium, pero no cumple con todos los criterios para su diagnóstico y no existe una progresión de los síntomas. Está asociado a peores resultados que aquellos que no lo presentan, pero mejor que quienes desarrollaron el cuadro de delirium completo6-8. Al delirium subsindromal lo podríamos considerar como un "estado confusional de bajo grado", destacando la necesidad de clasificar la severidad de los estados confusionales9.

Métodos

Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library, con artículos publicados en inglés y español, desde el año 1985 hasta el año 2013, utilizando las palabras claves (MeSH database) delirium, postoperative complications, postoperative delirum, geriatric patient, antipsychotics y elderly surgical patient. Seleccionamos preferentemente metaanálisis, revisiones sistemáticas y trabajos prospectivos. Además, realizamos búsqueda secundaria de las referencias de los diferentes artículos revisados y se consideraron las recomendaciones de la Sociedad Americana de Medicina Intensiva, el Colegio Americano de Medicina Intensiva y del National Institute for Health and Care Excellence.

Epidemiología y resultados asociados a delirium

La incidencia de DPO es alrededor de 37%10, teniendo relación directa con el envejecimiento. Es un síndrome de gran importancia epidemiológica11 ya que es frecuente, prevenible, habitualmente subdiagnosticado, subtratado y asociado a resultados adversos, aumentando los costos por paciente, tanto de la hospitalización (U$ 2.000-3.000)12 como los anuales (U$ 60.000)13,14.Existen diferentes incidencias según la severidad de la enfermedad o cirugía y del método de evaluación empleado. Las mayores incidencias corresponden a grandes cirugías, como vascular15, abdominal mayor16, revascularización miocárdica17 y reparación de fractura de cadera18,19; siendo esta última la que presenta el mayor porcentaje de DPO (Figura 1). Dos tercios de los casos de DPO se presentan en los primeros tres días postoperatorios20 y prácticamente entre 90% y 100% durante la primera semana21,22, teniendo una presentación transitoria23,24 y asociado a resultados adversos tanto intrahospitalarios25,26 como luego del alta (Figura 2). En un reciente meta-análisis de delirium intrahospitalario se demostró que los riesgos de mortalidad e institucionalización aumentan dos veces, mientras que el riesgo de demencia en más de 10 veces27. En pacientes con diagnóstico preoperatorio de demencia, que sufren DPO, la velocidad de progresión del deterioro cognitivo puede acelerarse hasta en tres veces12. Sin embargo, hay que considerar que el delirium puede contribuir de forma directa o tan sólo ser un marcador de fragilidad. Independientemente de esto, el delirium es una alerta, hablándonos de un paciente en "riesgo" de presentar resultados adversos28.

 

 
Figura 1. Incidencia de delirium en cirugías de alto y bajo riesgo.

 

 
Figura 2. Resultados adversos asociados a delirium.

 

Además, el delirium aumenta la duración de la hospitalización (5-10 días más) versus quienes no lo presentan29-31.

Subtipos

Según el comportamiento psicomotor32, existen tres subtipos: hipoactivo, hiperactivo y mixto. El hipoactivo es el más común, destacando una reducida atención y vigilancia, opuesto al subtipo hiperactivo, con un paciente agresivo e hipervigilante. En el subtipo mixto se alternan episodios de hipo e hiperactividad. Las prevalencias varían según los servicios clínicos, con alrededor de 20% correspondiente al delirium hiperactivo y 40-50% al mixto o hipoactivo. Por lo tanto, el menos frecuente (hiperactivo) es clínicamente obvio y de fácil diagnóstico, mientras que el más frecuente (hipoactivo) es el más subdiagnosticado y subtratado, asociándose con resultados más adversos33-35.

Fisiopatología

La etiología del DPO aún no está aclarada, existiendo diferentes mecanismos que juegan un rol preponderante en diversos escenarios clínicos36. En la cirugía se liberan mediadores proinflamatorios (interleukinas 1, 6 y 8 y factor de necrosis tumoral α)37-39, los cuales en pacientes con aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, como los pacientes añosos, la cruzan provocando daño neuronal (desde disfunción a muerte neuronal), produciendo la presentación clínica subsecuente como delirium de corta o larga duración, disfunción cognitiva postoperatoria o demencia40. Dicha neuroinflamación determinará una alteración de la neurotransmisión, con una disminución de la liberación de acetilcolina41 y un aumento en los niveles de dopamina42, ácido gamma amino butírico (GABA), serotonina y norepinefrina43,44 (Figura 3).

 

 
Figura 3. Mecanismo fisiopatológico de delirium. Ach: Acetilcolina, Dopa: Dopamina, NE: Norepinefrina, GABA: ácido gama amino butírico.

Adicionalmente, el estímulo quirúrgico aumenta los niveles de cortisol plasmático, pudiendo originar o mantener el DPO45-47.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico de delirium es clínico. El año 2010 un meta-análisis estudió 11 métodos clínicos objetivos de evaluación del delirium48, concluyendo que su elección dependería de la especialidad del examinador y del tiempo disponible para realizarlo. Sin embargo, la mejor evidencia sustenta el uso del Confusion Assesment Method (CAM)49, tomando menos de cinco minutos en su realización por una persona entrenada50, con una sensibilidad de 86% y especificidad de 93%. Los criterios diagnósticos del CAM se basan en el DSM-IV-TR, requiriendo obligatoriamente la presencia de los siguientes dos criterios: 1) inicio agudo y curso fluctuante y 2) inatención; más cualquiera de los siguientes dos criterios: pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia, para finalmente obtener o no, el diagnóstico de delirium (Figura 4).

 

 
Figura 4. Algoritmo diagnóstico de delirium según CAM49.

En los pacientes de unidad de cuidados intensivos (UCI) los instrumentos diagnósticos son más recientes51, siendo el más estudiado el CAM ICU52-57.

Pese a los resultados asociados al DPO, no existe evidencia sólida que evalúe el impacto del tamizaje en los pacientes hospitalizados, concluyendo que el beneficio neto de su uso estaría definido por la edad, comorbilidades y severidad de la enfermedad actual58. Pese a esta carencia de evidencia, diversas organizaciones recomiendan su uso rutinariamente a todo paciente que ingresa al hospital, especialmente en pacientes con factores de riesgo para DPO. A pesar de los métodos diagnósticos objetivos, su aplicación sistemática no ha sido adoptada59,60, contribuyendo a que se mantenga como un problema subdiagnosticado y subtratado.

Factores de riesgo

Es conveniente dividirlos en dos grupos: predisponentes y precipitantes. El primero indica un paciente con mayor vulnerabilidad y baja reserva cognitiva para resistir diversas injurias. El segundo, son aquellos factores que precipitan el DPO en un paciente que presenta mayor o menor susceptibilidad61. Así, un paciente que posea muchos factores predisponentes necesitará unos pocos factores precipitantes para desarrollar DPO, mientras que el paciente con bajo número de factores predisponentes necesitará de un mayor número o una mayor severidad de factores precipitantes para presentar esta complicación.

Diversos modelos predictivos se han propuesto en base a estos factores de riesgo62-67, existiendo el problema de poder adaptar sólo uno a una población tan heterogénea como los pacientes quirúrgicos. Una reciente revisión68 concluye que la clave para predecir el DPO es tomar en consideración tres variables: rapidez del desarrollo de la injuria69, severidad de ésta70 y estado de salud preoperatorio (Figura 5). Este último envuelve múltiples factores como edad avanzada70,71, comorbilidades importantes, demencia preexistente72, depresión activa72, alteración funcional69,70 y alteraciones de natremia, glicemia, nitrógeno ureico plasmático y proteína C reactiva71,72.

 

 
Figura 5. Predicción del delirium postoperatorio según los 3 factores principales involucrados en su génesis68.

Medidas de prevención

Debido a los resultados adversos del DPO se ha propuesto realizar medidas preventivas en todos los adultos mayores con factores precipitantes, consistentes en medidas no farmacológicas y farmacológicas.

Medidas no farmacológicas

Existe una sólida evidencia demostrando su efectividad, conteniendo costos73 y evitando adicionar nuevos fármacos.

El primer estudio realizado en población con patología médica evaluó seis factores de riesgo (alteración cognitiva, deprivación de sueño, inmovilidad, alteración visual o auditiva y deshidratación) e implementó sus respectivas intervenciones, disminuyendo el riesgo relativo de delirium en 40%74, lo cual fue reproducido en población sometida a cirugía abdominal mayor, con 0% de DPO en grupo intervención versus 16,7% en el control75.

Otro modelo es la evaluación activa del equipo de geriatría. Marcantonio76 realizó el primer estudio aleatorio en pacientes mayores sometidos a cirugía de fractura de cadera, enfocado en diez medidas preventivas (control del dolor, reducción de medicamentos psicotrópicos y drogas anticolinérgicas, aporte de oxígeno, balance hidroelectrolítico, nutrición, mantención de la función intestinal y micción, prevención de complicaciones postoperatorias, movilización precoz, estimulación cognitiva y tratamiento precoz de agitación y delirium), logrando una reducción del riesgo relativo de DPO de 36% y, específicamente, de delirium severo en más de 50%.

Esta aproximación diseñada por un equipo multidisciplinario puede prevenir alrededor de un tercio los casos de DPO77, siendo eficaz tanto en el sistema privado como público de atención en salud78. Sin embargo, el peso específico de cada intervención se desconoce (Tabla 2).

 

Tabla 2. Factores de riesgo y medidas de prevención
 

En pacientes de UCI, la temprana movilización y el manejo protocolizado de sedación y ventilación mecánica79,80 han reducido los días de asistencia ventilatoria y hospitalización en la unidad, y las tasas de delirium, logrando una mayor independencia física luego del alta81.

Lamentablemente, la aplicación de estas medidas es poco frecuente, pese a la sólida evidencia existente.

Medidas farmacológicas

Incluyen el uso de antipsicóticos, inhibidores de la acetilcolinesterasa y aquellas utilizadas en el manejo anestésico.

Antipsicóticos típicos y atípicos

El haloperidol (antipsicótico típico) fue evaluado contra placebo en pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera82, utilizando 0,5 mg c/8 h vía oral, disminuyendo la duración y severidad del delirium, pero sin impacto en su incidencia. Probablemente debido a que ambos grupos recibieron la consulta activa del equipo de geriatría. Otro estudio83 evaluó el uso profiláctico de 1,7 mg de haloperidol versus placebo, en pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca, demostrando una menor incidencia de DPO en el grupo haloperidol. Esta disparidad en la incidencia de delirium respecto al primer estudio, podría deberse a los mayores niveles plasmáticos alcanzados al administrar el fármaco vía endovenosa.

Entre los antipsicóticos atípicos, el uso de risperidona84 y olanzapina han disminuido la incidencia de DPO. Sin embargo, cuando se utilizó olanzapina el delirium fue más severo y de mayor duración, descartándose como opción profiláctica85.

Pese a estos estudios, el uso profiláctico de antipsicóticos aún no está recomendado.

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

En la fisiopatología del delirium existe un déficit de acetilcolina en el sistema nervioso central. La administración de un fármaco capaz de aumentar sus niveles podría prevenir o tratar el delirium. Varios estudios han evaluado el donepezil86-88 y la rivastigmina89,90 sin demostrar un rol positivo en la prevención, tratamiento o disminución de la severidad del delirium, pudiendo incluso tener una relación con el aumento de la mortalidad en pacientes de UCI, como en el caso de la rivastigmina90.

Cuidado anestésico y sedación en UCI

Anestesia general versus anestesia regional

Una de las preguntas que surge cuando un paciente se somete a una cirugía y presenta DPO es si la anestesia general fue el desencadenante de éste. Existen a la fecha una revisión sistemática91 y un meta-análisis92, los cuales concluyen que el uso de anestesia general no es un factor desencadenante de DPO. Por lo tanto, ¿qué otros factores influyen en la aparición de DPO en quienes reciben anestesia regional? La respuesta podría estar en el grado de sedación durante este tipo de anestesia93, concluyendo que su limitación se asociaría con un menor porcentaje de DPO.

Alfa 2 agonista

La dexmedetomedina ha demostrado tener una más baja incidencia de delirium al compararla con morfina94, haloperidol95, propofol96, midazolam96,97 y lorazepam98. Sin embargo, un reciente meta-análisis no logró demostrar un impacto positivo en la incidencia de delirium en el grupo dexmedetomedina99. Esta conclusión se debería a que no en todos los trabajos se evaluó como resultado primario la incidencia de delirium o no se utilizaron herramientas objetivas para su detección.

Su principal beneficio sobre los agentes de uso habitual para sedación estaría dado por la carencia de efectos anticolinérgicos, regulación del ciclo sueño vigilia y un menor requerimiento de opioides y agonistas GABA100-103, asociado también a una importante contención de costos104. Además su uso es útil en los casos de delirium refractario, considerando sus efectos adversos y requerimiento de monitorización.

Todos estos resultados alientan su uso en el futuro, necesitándose mayores estudios que lo sustenten.

Opioides y analgésicos

Tanto el dolor postoperatorio como su manejo están involucrados en la aparición de DPO105,106. El uso opioides debe ser juicioso y administrado en cantidad suficiente para un manejo óptimo del dolor con la menor incidencia de efectos adversos. Una revisión sistemática107 evaluó diferentes opioides, demostrando que sólo el uso de meperidina sería un factor precipitante para el desarrollo de DPO. Brouquet y cols. evaluaron el uso de tramadol (300 mg endovenosos al día en infusión continua) en pacientes sometidos a gran cirugía abdominal, demostrando ser el principal factor de riesgo de DPO. Por lo tanto, en pacientes de riesgo sería aconsejable administrar otros agentes analgésicos o proveer menores dosis a las administradas en este estudio108.

El uso de bloqueos regionales como método analgésico ha demostrado impactar favorablemente en la incidencia, severidad y duración del delirium109,110.

Tratamiento

La evidencia que sustenta el tratamiento, es más escasa que la que soporta las medidas profilácticas.

Las medidas de tratamiento también se pueden dividir en no farmacológicas y farmacológicas.

Medidas no farmacológicas

Idealmente realizada por un equipo multidisciplinario. Al parecer la efectividad de estas medidas tendría impacto en reducir la duración y severidad del delirium, así como los días de hospitalización111-113. Aunque no tengan respaldo suficiente basado en la evidencia, diversas guías clínicas las recomiendan114,115. Estas medidas son: descartar una complicación quirúrgica o médica, cuidado continuo de enfermería, asegurar nutrición e hidratación, movilización precoz, asegurar patrón de ciclo sueño-vigilia y manipulación del ambiente, reorientación (reloj, calendario, recordar el espacio-tiempo), evitar cambios excesivos de personal y minimizar alteraciones sensoriales (uso de lentes ópticos y audífonos)116. Las restricciones físicas son cuestionables ya que pueden aumentar la agitación117,118, pero si ésta pone en riesgo al paciente (retiro de catéteres, tubo endotraqueal, caídas, etc.) se hacen necesarias119. Muy importante es el involucrar a la familia en el cuidado del paciente116, teniendo un impacto altamente positivo en su evolución119.

Medidas farmacológicas

No existe consenso acerca del tratamiento farmacológico ideal120,121. En la práctica, el manejo de delirium está basado en reporte de casos y series retrospectivas120,121. La Sociedad de Medicina Intensiva y el Colegio Americano de esta subespecialidad recomiendan el haloperidol para controlar la agitación y síntomas psicóticos122, sin embargo, el diagnóstico de delirium no es una indicación del uso de sedantes o antipsicóticos123. Lo que sí está claro, como primera medida, es corregir los factores médicos desencadenantes o agravantes del cuadro, así como optimizar el manejo preventivo ambiental. En cuanto a la terapia farmacológica, preferir la monoterapia, iniciar con la mínima dosis y ajustarla gradualmente124. La meta debe ser un paciente despierto, no agitado y libre de síntomas psicóticos.

Entre los antipsicóticos el más utilizado es el haloperidol125,126, recomendándose una dosis inicial de 0,5 a 1 mg vía oral. En el manejo agudo del paciente agitado y combativo se recomienda su administración endovenosa, la cual se ha asociado a prolongaciones del segmento QT del electrocardiograma y desenlaces fatales127. En marzo de 2012, el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) recomendó evitar el uso de haloperidol endovenoso, limitando el tratamiento agudo de un paciente agitado. Esta recomendación cambió al mes siguiente, pudiendo usarse haloperidol endovenoso, pero asociado a monitoreo cardiaco, reapareciendo esta importante herramienta terapéutica. Se recomienda comenzar con haloperidol endovenoso con dosis de 0,5-1 mg y titular según efecto clínico, evaluando al paciente cada 20 min y, según necesidad, doblando la dosis previa. Al día siguiente de iniciada la terapia se sugiere evaluar el paso a vía enteral e ir disminuyendo en 50% la dosis total requerida en el día previo, con una duración del tratamiento, según evolución, entre 5-7 días. Los antisicóticos atípicos no han demostrado superioridad respecto al haloperidol en términos de eficacia122,128-130, sin embargo, presentarían un menor porcentaje de efectos secundarios. Además, el uso de estos agentes en población mayor con demencia se ha asociado a accidentes cerebrovasculares y muerte. Entre los más utilizados destaca: la quetiapina, recomendándose comenzar con dosis orales de 25 a 100 mg al día, la risperidona, 0,5 a 1 mg cada ocho a doce horas y la olanzapina, con dosis de 2,5 a 5 mg al día en una o dos tomas. Si los mayores síntomas de agitación ocurren durante la noche, se recomienda que el uso de antipsicóticos sea entre las 21 y 23 h.

Las benzodiacepinas no están recomendadas para el manejo del delirium ya que pueden aumentar el nivel de agitación o incluso empeorar su curso y duración127,131. Los únicos casos que recomiendan su uso son el delirium asociado a abstinencia de alcohol o benzodiacepinas, el delirium asociado a convulsiones y aquellos pacientes con contraindicación de antisicóticos (enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy o el antecedente de síndrome neuroléptico maligno).

Conclusiones

El DPO es una complicación frecuente en el adulto mayor y su incidencia depende del tipo de cirugía. Su aparición puede significar un resultado adverso en el período perioperatorio inmediato y a largo plazo. Es importante su prevención y búsqueda diagnóstica activa, especialmente en aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta complicación. En caso de diagnosticarse se deben continuar las medidas de prevención e implementar idealmente un manejo multidisciplinario.

 

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Recibido el 4 de julio de 2013, aceptado el 14 de octubre de 2013.

Correspondencia a: Dr. Claudio Nazar Jara.
Teléfono: 2-6398766
cenazar@med.puc.cl
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Conflictos de Intereses:

Eduardo Vega P.

Claudio Nazar J.

Marcos Rattalino F.

Juan Pedemonte T.

Marcela Carrasco G.