ARTÍCULO ESPECIAL

Medicina hospitalaria a 15 años de su implementación. ¿Cuáles son los potenciales beneficios en nuestro medio?

Hospital medicine in Chile

Gonzalo Eymin^1,2, Amir K. Jaffer²

¹Departamento de Medicina Interna, Grupo de Medicina Hospitalaria, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
²Department of Medicine, Leonard M. Miller School of Medicine, University of Miami, Miami, Florida, USA.

Correspondencia a:

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After 15 years of development of Hospital Medicine in Chile, there are several benefits of this discipline. Among others, a reduction in the length of hospital stay, readmissions, costs, and improved medical teaching of students, residents and fellows have been observed. However, in South América there are only isolated groups dedicated to Hospital Medicine in Chile, Argentina and Brazil, with a rather slow growth. The unjustifiedfear of competitionfrom sub specialists, and the fee for service system ofpayment in our environment may be importantfactors to understand this phenomenon. The aging of the population makes imperative to improve the safety of our patients and to optimize processes and resources within the hospital, to avoid squandering healthcare resources. The following is a detailed and evidence-based article, on how hospital medicine might benefit both thepublic and prívate healthcare systems in Chile.

Keywords: Home care services, hospital-based; Hospitalists; Hospital medicine.

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La medicina hospitalaria es una disciplina dedicada a entregar cuidados médicos exhaustivos a pacientes hospitalizados, a la vez que se encarga de la docencia clínica, investigación y liderazgo en el campo de la medicina interna. A diferencia del internista general, el hospitalista brinda una atención completa y oportuna de todas las necesidades del paciente, incluyendo diagnóstico, tratamiento y procedimientos de variada índole, incorpora técnicas de mejoramiento de procesos y de calidad, colabora, comunica y coordina los cuidados prestados por los diferentes profesionales de la salud, hace uso eficiente de los recursos hospitalarios y se encarga de que las transiciones del paciente a través del hospital y entre este y su domicilio sea segura¹. Sus competencias son variadas, y se pueden agrupar en condiciones clínicas, procedimientos y en los sistemas al interior del hospital (seguridad de pacientes, docencia, mejoría de procesos). Esta especialidad, descrita en Estados Unidos de Norteamérica en 1996, ha alcanzado un desarrollo y crecimiento sin precedentes en ese país, superando el crecimiento de todas las especialidades de la medicina²⁴, crecimiento que coincide con el cambio en la forma de reembolso de las prestaciones médicas⁵, y con el creciente aumento del interés por mejorar la seguridad en los hospitales después de la publicación "To err is human" (1999) en la cual se describe que entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada año en Estados Unidos de Norteamérica producto de eventos adversos potencialmente prevenibles⁶. Antiguamente el pago de prestaciones de salud en Estados Unidos de Norteamérica se hacía por servicios prestados (Fee for service), sin embargo, actualmente se hace en relación a un determinado grupo de diagnósticos relacionados, en el cual todas las condiciones codificadas bajo un mismo grupo son reembolsadas con un monto fijo independientemente del curso hospitalario del paciente⁷. Así, si los hospitales acortan las estadías y realizan menos exámenes, el ahorro para el hospital es mayor. Además, a partir del 2010 el CMS (Entidad pagadora de prestaciones en salud) comenzó a negar el reembolso asociado a reingresos a 30 días en pacientes con neumonía, insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio, y tromboembolismo después de artroplastias de cadera y rodilla^8,9. Todo esto, sumado a la aparición de sitios como http://hospitalcompare.com en el cual se comparan los resultados de distintos hospitales, propició las condiciones para el surgimiento de la medicina hospitalaria, disciplina que rápidamente permeó en los hospitales dada su eficiencia en disminuir la duración de las estadías hospitalarias, los costos, los reingresos y los errores mediante la estandarización de los procesos^10,11. No obstante, esta disciplina ha permeado lentamente en Chile, con sólo unos pocos grupos de médicos en algunos hospitales. El gasto en salud per cápita en Chile expresado en dólares, es 7 veces menor que en Estados Unidos de Norteamérica¹², sin embargo, el lento progreso en nuestros países va más allá del aspecto económico. En nuestra cultura desde siempre los médicos han hecho las cosas de la manera que su experiencia les dicta, y no de forma estandarizada y apoyada en evidencia. Personal paramédico, por otro lado, (muchas veces funcionarios con decenas de años de servicio), son reacios a cambiarla forma en que se hacen las cosas, y cada intervención es tomada como un bache más en el trabajo, más que como una oportunidad para mejorar¹³. A esto hay que sumar el temor de sub-especialistas que ven a los hospitalistas como competencia.

Cuando se evalúan ciertos estándares básicos de muchos hospitales, podemos percatarnos que estamos lejos de tener una cultura de seguridad y de optimización de procesos. El crecimiento de nuestra salud no pasa por construir más hospitales, sino que por una reformulación y reingeniería de los procesos hospitalarios, tal como sucedió con la medicina ambulatoria en los últimos años¹⁴. Los costos asociados a la implementación de la medicina hospitalaria es otro factor a considerar en el lento desarrollo de esta disciplina en nuestro país, ya que los ingresos del hospitalista se generan casi exclusivamente de la actividad hospitalaria. Sin embargo, los hospitales pueden compensar esta inversión con una disminución en los tiempos de estadía y en la tasa de reingresos. Hay que considerar que más allá de los costos, el hospitalista agrega valor al mejorar la calidad de la atención sin aumentarlos. Otro factor que puede estar asociado a este lento crecimiento es la falta de reconocimiento de las competencias que un médico internista "general" pueda tener para manejar una gran gama de pacientes hospitalizados.

La introducción de médicos especialistas en estandarización de procesos, con conceptos de seguridad arraigados, exige un cambio en la estructura organizacional y de convivencia en los servicios hospitalarios. Todos los cambios implementados deben pasar a formar parte del flujo habitual de trabajo de modo de evitar que la gente pronto comience a trabajar esquivando la norma, y debe darse a conocer al personal de salud las razones que hacen necesario el cambio impuesto de modo de ir consolidando una cultura de seguridad y de calidad. La labor del hospitalista es por definición multidisciplinaria, y entender que todas las personas tienen derecho a opinar es el pilar fundamental a la hora de formar un buen equipo. El hospitalista no puede optimizar la prestación de servicios sin contar con un equipo de trabajo comprometido que vele por los mismos intereses, es decir, el paciente por un lado y el hospital por el otro. De hecho, el programa nacional de salud para los próximos 10 años habla de fortalecer los equipos de trabajo y mejorar sus condiciones laborales¹⁵.

Mejoría de los procesos

El hospitalista, debiéndose al paciente por un lado y al hospital por el otro, debe velar por la seguridad del paciente y por la optimización de los procesos. La presencia de hospitalistas es una gran ventaja para los centros que desarrollan proyectos de "quality improvement" (mejoría de calidad), puesto que la cobertura y el contacto con personal ancilar casi permanente, asociado a las habilidades de liderazgo, lo dejan en una posición única para solucionar en tiempo real problemas que puedan aparecer. White mostró que en 71% de 65 artículos revisados, los hospitalistas mejoraron la calidad¹⁶. Rifkin encontró que pacientes con neumonía manejados por hospitalistas eran más susceptibles de recibir prevención de enfermedad tromboembólica y vacuna antineumocócica (p < 0,001)¹⁷. Lindenauer reportó que los hospitalistas documentaban la fracción de eyección en pacientes con insuficiencia cardiaca con mayor frecuencia que no hospitalistas (p = 0,04)¹⁸. Roytman demostró una reducción de la estadía hospitalaria, un mayor uso de inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina, un mayor uso de diuréticos IV, y menores costos en pacientes con insuficiencia cardiaca manejados por hospitalistas (p < 0,003)¹⁹. Sin embargo, el hospitalista no ha demostrado beneficios en pacientes con VIH ni en pacientes con dolor torácico^20,21. No hay estudios que comparen la demora en la entrega de atención médica, la calidad de las entregas de turno y las altas entre hospitalistas y no hospitalistas. No hay estudios que comparen el impacto del hospitalista en la mejoría de procesos versus servicios manejados con internistas generales de la mano de expertos en gestión clínica.

Duración de estadías hospitalarias y reingresos

La estadía hospitalaria promedio en Chile es de 5,8 días, cifra similar a la de otros países. Sin embargo, no contamos con estadísticas claras respecto a reingresos. Dado el gran volumen de pacientes que absorbe el sistema de salud, incluso pequeñas reducciones en la duración de las estadías tendría un tremendo impacto económico a nivel global⁷. A modo de ejemplo, un estudio en un hospital público nacional mostró que 41% de los pacientes tuvo estadías hospitalarias más largas de lo esperado²², y puesto que el hospitalista conoce los factores de riesgo para hospitalizaciones prolongadas y reingresos, su gestión puede conllevar a hacer un uso más adecuado de los recursos de salud^23,24. El hospitalista es el médico en mejor posición para acortar las hospitalizaciones, puesto que al tener presencia permanente en el hospital puede dar de alta pacientes a casi cualquier hora, evitando postergarla hasta el día siguiente en espera de algo pendiente, cosa que médicos con menor presencia en el hospital, incluso teniendo formación en gestión clínica probablemente no son capaces de hacer en forma sistemática⁷. White encontró una disminución significativa en la duración de la estadías en 60% de los 48 estudios evaluados, cifra que se eleva a 88% cuando se compara a hospitalistas académicos con médicos de la comunidad¹⁶. Dos estudios encontraron una disminución en la duración de la estadía hospitalaria en pacientes con neumonía manejados por hospitalistas versus no hospitalistas (p = 0,001 y p < 0,004)^25,26. Si bien los estudios de Meltzer y de Auerbach en servicios de medicina no demostraron una disminución del tiempo de estadía en el primer año de implementación de la medicina hospitalaria, si lo lograron en el segundo año (p = 0,001 y p = 0,002)^27,28, hecho que podría explicarse por la fuerte correlación que existe entre experiencia y la calidad de la atención entregada, tal como ha sucedido en las unidades de cuidados intensivos, y en otras áreas²⁹. Sin embargo, con el fin de no tener un rebote en la tasa de reingresos, es crucial considerar como es la comunicación con los proveedores primarios de salud antes de implementar iniciativas destinadas a reducir la duración de las hospitalizaciones³⁰.

Infecciones asociadas a la atención en salud

(IAAS)

Las IAAS, la mayoría de las cuales son prevenibles, provocan 90.000 muertes al año sólo en Estados Unidos de Norteamérica³¹, y las infecciones del torrente sanguíneo adquiridas en el hospital son la octava causa de muerte en ese país²⁸. Las medidas necesarias para evitar las IAAS en relación a catéteres venosos centrales, catéteres urinarios y ventilación mecánica son ampliamente conocidas y difundidas³²³⁴ y, en teoría, la presencia del hospitalista favorecería la diseminación, adherencia y consolidación de éstas para disminuir la tasa de IAAS, puesto que su mayor presencia y nivel de alerta respecto a esto le permitiría trabajar en forma sistemática y continua con todos los miembros del equipo de salud.

Docencia

El hospitalista es el médico que más tiempo pasa con estudiantes, internos y residentes en el entrenamiento de destrezas en el manejo de pacientes hospitalizados. En la medida que los hospitalistas reemplazan a sub-especialistas en el manejo de pacientes hospitalizados, se refuerza el concepto de manejo clínico general integral. Varios son los estudios que demuestran la preferencia de residentes por los hospitalistas en cuanto a satisfacción, calidad de las visitas, experiencia educativa, conocimientos del manejo intrahospitalario, discusiones de fisiopatología, énfasis en costo efectividad y feed-back (p < 0,05)³⁵³⁷. Los estudiantes de medicina consideran que los hospitalistas proveen de una mejor experiencia educativa, de visitas más docentes y entusiastas, usan más la evidencia, modelan mejor los buenos modales, y tienen mayor presencia y compromiso con los pacientes (p < 0,03)^38,39. El meta-análisis de Natarajan que incluye estudios en estudiantes y residentes tiene conclusiones similares⁴⁰.

Manejo peri-operatorio

En el meta-análisis de White se encontró una disminución en el tiempo de espera a cirugía de 35 a 50% cuando la admisión y evaluación preoperatoria era realizada por hospitalistas versus cirujanos, sin reducción en los costos¹⁶. Huddleston demostró una reducción en las complicaciones post operatorias en pacientes ortopédicos manejados por hospitalistas (p < 0,01)⁴¹. Phy y Roy encontraron que pacientes ortopédicos co-manejados por hospitalistas tuvieron una latencia menor a cirugía (p < 0,001 y p = 0,004)⁴²>⁴³, y estadías hospitalarias más cortas que los pacientes manejados sin hospitalistas (p < 0,001)⁴².

Satisfacción

Wachter comparó un sistema tradicional de un servicio de medicina con uno hospitalista, encontrando una tendencia a una mayor satisfacción tanto en médicos de planta como en residentes (p = 0,06), reconociendo ambos que el modelo hospitalista hacía mucho más énfasis en conceptos de costo-efectividad (p < 0,001)⁴⁴. Wachter describe que la satisfacción de pacientes no se deteriora con el modelo hospitalista⁷.

Mortalidad

En 20% de los estudios en el meta-análisis de White, se encontró una disminución de la mortalidad en pacientes manejados por hospitalistas¹⁶, hallazgo también descrito por Peterson⁴⁵. Si bien la calidad metodológica de los estudios no es la mejor, el estudio randomizado de Meltzer encontró una menor mortalidad a 30 días en pacientes manejados por hospitalistas en el segundo año de implementación del programa (p = 0,04)²⁸.

Costos

En el meta-análisis de White 63% de los estudios mostraron una reducción de los costos con los hospitalistas, beneficio también encontrado por Meltzer y Auerbach a partir del segundo año de implementación del programa hospitalista (p = 0,01 y p = 0,002), lo cual sugiere fuertemente que estos resultados se van logrando en equipos con experiencia^27,29,35. En pacientes con neumonía, Rifkin y Scheurer encontraron una disminución de los costos en pacientes manejados por hospitalistas (p = 0,01y p < 0,003)^25,26. Gregory sugiere que los beneficios económicos de la medicina hospitalaria se deben a que se mejora el flujo de pacientes, optimizándose el rendimiento⁴⁶. Por otro lado, Diamond encontró que casi todo el ahorro se hace en las patologías de mayor nivel de consumo, lo cual es coherente con que la mayor reducción en la duración de las estadías se logró en aquellas patologías con mayor estancia promedio⁸.

Uso de sub-especialistas

Peterson encontró en su meta-análisis una disminución en el requerimiento de interconsultas en pacientes manejados por hospitalistas⁴⁵. En la medida que el manejo de pacientes en el hospital se profesionaliza, el requerimiento de interconsultas podría disminuir, lo cual ofrece una atractiva solución en lugares del país en que aun hay escasez de sub-especialistas.

Desafíos de la medicina hospitalaria

La llegada del hospitalista introduce discontinuidad a los cuidados, aumentando teóricamente el riesgo de errores médicos y eventos adversos durante las transiciones⁴⁷. Esto es particularmente importante en nuestro sistema público de salud, en el que existe un abismo entre la atención primaria y los hospitales, por lo tanto, mejorar la comunicación y el flujo entre hospitalistas y médicos primarios es crucial. Por otro lado, el hospitalista no siempre está al tanto de las preferencias del paciente y su familia en relación a la resucitación y otras medidas de rescate, de ahí que sea importante intercambiar información con el médico primario al ingreso, al alta y cuando la condición clínica del paciente lo amerite⁴⁸. Para el Dr. Wachter, la presencia del médico primario en la discusión sobre medidas de resucitación con la familia es invaluable, y concluye que el hospitalista y el médico primario deben actuar como un equipo para cuidar de forma efectiva al paciente en su transición hacia su hogar o hacia el hospital⁴⁹. Por otro lado, el burn-out es un factor a considerar. A juicio del Dr. Wachter, 12 meses como hospitalista en práctica clínica es la fórmula para el burn-out, siendo 3 a 6 meses al año más sostenible en el tiempo, tal como sucedió con los intensivistas, realidad difícil de implementar en nuestro medio²⁹.

En la Tabla 1 se visualizan los objetivos del gobierno de Chile para el período 2011-2020 y como el hospitalismo podría ayudar en su cumplimiento.

Tabla 1. Objetivos del gobierno de Chile para el período 2011-2020 y como el hospitalismo podría ayudar en su cumplimiento

Conclusión

El actual escenario en salud, con una población envejecida y con múltiples patologías crónicas hace primordial contar con hospitalistas. Esto, que es bastante evidente en el sector público de salud, no lo es tanto en el sector privado. Si bien el sector privado aparentemente no se beneficia en reducir la duración de las estadías hospitalarias o los costos, si lo haría mejorando la seguridad y optimizando los procesos. El disminuirlos eventos adversos y reducir los costos sin alterar la satisfacción del paciente es la mejor propaganda que se puede tener. Se sabe que una opinión positiva puede acercar muchos usuarios, sin embargo, una negativa puede alejar aun a más. Si bien en nuestro medio no existen recursos como hospitalcompare. com, siguiendo la tendencia en Estados Unidos de Norteamérica, no es raro que esto suceda en el futuro, lo cual pone de relieve la necesidad de mejorar los procesos desde ya. En caso de proliferar el modelo, no estamos preparados para suplir la demanda, y en este sentido, en vez de contar con una nueva especialidad, se podría otorgar al tercer año de la residencia en medicina interna un enfoque más hospitalario, con especial énfasis en aspectos de calidad y seguridad asistencial. Hay que dejar en claro que el hospitalista no compite con el subespecialista. Si bien en lugares con escasez de estos pueden ser una solución, en grandes centros hospitalarios su rol es ser el director de orquesta durante la hospitalización de los pacientes, encargándose de ámbitos tan prevalentes como son la prevención de tromboembolismo, manejo del delirium, diabetes y dolor, prevención de IAAS y aplicación de guías clínicas en el manejo de patologías frecuentes. Además podrían ser de gran ayuda en el manejo de pacientes quirúrgicos y en la docencia de estudiantes de medicina. En este mismo sentido hay que dejar en claro que el hospitalista no es un experto en gestión clínica, sino que es un operador con arraigados conceptos de gestión en su quehacer diaria, y por lo tanto, no debe ser visto como la única solución a los problemas en la administración hospitalaria. Sin una inversión inicial, con un apoyo gubernamental e institucional robusto, es difícil que el hospitalismo pueda diseminarse. Si bien el plan de salud del gobierno para el período 2010-2020 no hace mención alguna al hospitalismo, si cuenta con varios puntos que atañen directamente a la administración hospitalaria, la seguridad de pacientes y optimización de los procesos, y de este modo dejan la puerta abierta para que se pueda implementar el modelo en el mediano plazo. En la medida que se les exija a los directores de hospitales cumplir con metas exigidas por agencias de salud como Joint Commission, el hospitalista va a tomar el real valor que merece en nuestro medio. Por último cada centro debería implementar medidas para evitar el burn-out de sus hospitalistas, de modo de hacer el sistema viable en el tiempo.

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Recibido el 26 de abril de 2012, aceptado el 28 de octubre de 2012.

Correspondencia: Dr. Gonzalo Eymin . División of Hospital Medicine, Miller School of Medicine. University of Miami. 1120NW, 14th Street, Suite 1183, Miami, Florida, Zip Code 33136, USA. Fono: 1-305-2432754 Fax: 1-305-2431538. Email: glago@med.miami.edu / geymin@med.puc.cl

Conflictos de Intereses:

Amir K Jaffer
Gonzalo Eymin