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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.141 no.3 Santiago Mar. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872013000300004 

 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Heteroplasmia de la mutación del ADN mitocondrial m.3243A>G en la diabetes y sordera de herencia materna

Mitochondrial DNA heteroplasmy of the m.3243A>G mutation in maternally inherited diabetes and deafness

Luis Rodrigo Cataldo1,4,a, Pablo Olmos1, Susan Valerie Smalley1,b, Alberto Díez1,c, Alejandra Parada1,d, Roger Gejman2, Ricardo Fadic3, José Luis Santos1,e

1Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo,
2Departamento de Anatomía Patológica,
3Departamento de Neurología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
4Universidad de los Andes, Facultad de Medicina,
aBioquímico, MSc.
bBiólogo, MSc.
cAlumno medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.
dNutricionista, PhD.
eBiólogo, PhD MSc.

Correspondencia a:


Maternally Inherited Diabetes and Deafness (MIDD) is caused by mutations in mitochondrial DNA (mtDNA), mainly m.3243A>G. Severity, onset and clinical phenotype of MIDD patients are partially determined by the proportion ofmutant mitochondrial DNA copies in each cell and tissue (heteroplasmy). The identification ofMIDD allows a corred treatment with insulin avoiding drugs that may interfere with mitochondrial electrón chain transpon. We estimated the degree of heteroplasmy ofthe mutation m.3243A>G from blood, saliva, hair root and a muscle biopsy using quantitative PCR (qPCR) in a femóle adult patient. For this purpose, PCR producís were inserted in a vector creatingplasmids with 3243A or G. Mutant and wild-type vectors were mixed in different proportions to créate a calibration curve used to interpólate heteroplasmy percentages with qPCR threshold cycles. The proportions of m.3243A>G heteroplasmy were 62% (muscle), 14% (saliva), 6% (blood leukocytes) and 3% in hair root. Quantitative analysis of heteroplasmy showed marked variations in different tissues (highest in muscle and lowest in blood). Given the relatively high heteroplasmy found in saliva, this type of biológical sample may represent an adequate non-invasive way for assessing the presence of m.3243A>G mutations in epidemiologic studies.

Key words: Deafness; DNA, mitochondrial; Genetic techniques.


La diabetes afecta a más de 285 millones de personas en el mundo (http://www.who.int). La mayoría corresponde a pacientes con diabetes tipo 2, mientras que alrededor de 5% están diagnosticados como diabetes tipo 1. Un bajo porcentaje (1-2%) corresponde a formas conocidas de diabetes monogénica, entre las que se encuentran defectos del ADN mitocondrial (mtDNA)1. En 1992, se describió una enfermedad llamada MIDD ("Maternally Inherited Diabetes and Deafness"; MIM ID#520000) en diabéticos con pérdida de audición de tipo neurosensorial causadas por la mutación m.3243A>G. Aunque esta mutación es la causa más frecuente de MIDD conocida hasta el momento, otras investigaciones han encontrado diferentes mutaciones del mtDNA que también se asocian a esta enfermedad24.

La mutación m.3243A>G se ubica en el gen MT-TL1 que codifica para uno de los dos ARN de transferencia (tRNA) para la leucina existentes en el mtDNA (anticodón UUR; http://mamittrna.ustrasbg.fr/)4. Esta mutación promueve una modificación en la estructura del tRNA que impide la correcta traducción en el mitoribosoma y la consiguiente alteración de los componentes de la cadena transportadora de electrones codificados en el ADN mitocondrial59. En este sentido, la síntesis de ATP a partir de glucosa es un paso esencial para la secreción de insulina, dado que actúa bloqueando el canal de potasio dependiente de ATP, despolarizando la membrana plasmática, y permitiendo la entrada de calcio y la posterior liberación de la insulina en la célula (3-pancreática7. Por tanto, una alteración en la cadena transportadora de electrones debido a una mutación en MT-TL1 explicaría el defecto de secreción de insulina característico de MIDD8. Por otro lado, una menor producción de ATP en las células de la estría marginal del oído interno, explicaría la hipoacusia neurosensorial9.

El mtDNA humano (NC_012920) codifica un total de 37 genes: 2 ARN ribosomales, 22 ARN de transferencia y 13 polipéptidos, siendo todos ellos parte de la cadena respiratoria. Existen dos características importantes del mtDNA que le distinguen del ADN nuclear, estas son la poliplasmia y la heteroplasmia10. La poliplasmia se refiere a la existencia de múltiples copias de mtDNA, mientras que la heteroplasmia se refiere a la diferente proporción de genomas mitocondriales mutados que se presentan en cada célula, tejido o paciente11. En relación a mutaciones patogénicas, se ha propuesto que la localización tisular de mutaciones que superan cierto umbral en el grado de heteroplasmia, pueden afectar la severidad y la presentación clínica de la enfermedad9.

El objetivo de este trabajo es evaluar el grado de heteroplasmia de la mutación m.3243A>G en diferentes tejidos obtenidos de una paciente afectada con MIDD (sangre, raíz de pelo, músculo y saliva) y evaluar su utilidad diagnóstica.

Pacientes, Materiales y Métodos

Evaluación del caso clínico

El caso índice es una mujer nacida en 1954 y diagnosticada con diabetes a la edad de 40 años. La familia de la paciente presenta una agregación inusual de diabetes y sordera compatible con herencia materna; diagnosticada en tres hermanos y en su madre. Los antecedentes clínicos, el tratamiento y la evolución de MIDD en esta paciente fueron recientemente reportados por nuestro grupo9. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Obtención de muestras biológicas y extracción de ADN

El ADN se extrajo desde muestras de saliva no-estimulada (Oragene kits; http://www.dnagenotek.com), raíces de pelo mediante la resina Chelex-10012, leucocitos de sangre y biopsia de tejido muscular del antebrazo (Wizard Genomic ADN Purification Kit; Promega). La cuantificación de ADN se realizó fluorimétricamente (Quantit kit, Qubit, Invitrogen). El tejido muscular fresco se congeló en nitrógeno líquido mediante el uso de isopentano en fase líquida, y se realizaron tinciones de hematoxilinaeosina, tricrómico modificado de Gomori y métodos para NADH y ATPasa.

Identificación de la mutación m.3243A>G

Se buscaron, mediante la técnica de PCR-RFLP, las mutaciones más frecuentes asociadas a MIDD en Latinoamérica13: m.3243A>G, m. 1438A>G y m. 1310C>T. Se detectó la presencia de la mutación m.3243A>G a través de la observación en un gel de agarosa de 3% del corte parcial del producto de PCR (429 pb) con la enzima de restricción Apal en dos fragmentos de 312 y 117 pb. Se descartó la presencia de las mutaciones 1438A>Gyl310OT13.

Estimación del grado de heteroplasmia de la mutación m.3243A>G

El cálculo del grado de heteroplasmia se realizó inicialmente evaluando la proporción de intensidad de las bandas en geles de agarosa del producto de PCR digerido (banda 312 pb) versus el total (bandas de 312 y 429 pb), a través del programa IMAGEJ (http://www.rsbweb.nih.gov/ij). Para estimar de forma más exacta el grado de la heteroplasmia, implementamos una técnica de cuantificación basada en PCR de tiempo real14. Para ello, los productos de PCR iniciales (429 pb) fueron insertados en plásmidos pGEM-T Easy (Invitrogen, USA) y transformados en bacterias competentes (E. coli, cepa JM109). Posteriormente, se seleccionaron los clones plasmidiales que poseían únicamente, bien el alelo normal (3243A) o el alelo mutado (3243G), lo que se confirmó mediante secuenciación (http://www.macrogen.com). Ambos ADN plasmidiales fueron mezclados en diferentes proporciones, desde 100% de 3243A hasta 100% de 3243G. Para construir una curva de calibración, se utilizó un ensayo Taqman de PCR de tiempo real con una pareja de partidores y dos sondas que reconocen la secuencia normal (3243A) o la secuencia mutada (3243G) (10 min 95°C, seguidos de 40 ciclos de 25 seg 92°C y 80 seg a 60°C; Eficiencia PCR = 1,8)14. Las sondas de cada alelo liberan una señal específica de fluorescencia, que es recogida en las longitudes de onda de 535-555 nm (3243A) y 492-516 nm (3243G). La interpolación en la curva del ciclo umbral del inicio de la fase exponencial y la relación entre la intensidad de ambas fluorescencias para la mezcla 50:50 (3243A:3243G) permitió calcular el porcentaje de heteroplasmia en las muestras problema15. Los ensayos fueron realizados en un termociclador Agilent Stratagene 3000XP.

Determinación de haplogrupos de mtDNA

Se realizó la amplificación de las regiones polimórficas del mtDNA que definen cuatro haplogrupos característicos de las poblaciones amerindias (A, B, C y D) mediante PCR y corte con enzimas de restricción (RFLP)16.

Resultados

Se encontraron alteraciones en la biopsia muscular del paciente tales como un aumento de la variabilidad de los diámetros dado por la presencia de fibras levemente atroncas, aumento de núcleos centrales y presencia de fibras con material granular subsarcolemal de tinción basófila con la hematoxilina y tinción rojo/púrpura tricrómica de Gomori, mostrando reacción intensa conNADH. Se encontró un aumento moderado en la cantidad de lípidos presentes en el sarcoplasma (Figura 1).

La Figura 2 muestra el PCR-RFLP de la mutación m.3243A>G en las muestras provenientes de sangre, saliva, raíz de pelo y biopsia muscular. Esta mutación genera un sitio de restricción, de manera que cuando existe la mutación en un porcentaje del mtDNA, se generan dos fragmentos de 312 y 117 pb, aparte del producto de PCR original (429 pb). Tomado como base el cociente de intensidad de bandas, la Figura 2 muestra que la biopsia de músculo tiene un mayor grado de heteroplasmia de m.3243A>G en relación a los otros tejidos (51% en músculo, 22% en saliva, 5% en leucocitos y 6% en pelo). La secuenciación del ADN procedente de la biopsia muscular muestra una señal para 3243G de mayor altura que el correspondiente para A, lo que es concordante con el mayor grado de heteroplasmia encontrado en el músculo en comparación con la sangre.

Figura 1. Microscopía de biopsia muscular de la paciente con MIDD. Corte transversal de tejido muscular mostrando deterioro celular con distintas técnicas de tinción; a) presencia de fibras con cúmulos de material basófilo subsarcolemal (flecha). Hematoxilina-eosina, x 200; b) presencia de fibras con cúmulos de material púrpura subsarcolemal, denominadas fibras rojas rasgadas (flecha). Tricrómico de Gomori, x 200; c) presencia de fibras con cúmulos de material subsarcolemal que se tiñe de azul con NADH, denominadas fibras azules rasgadas (flecha) Tricrómico de Gomori, x 200; d) Microscopía electrónica de transmisión mostrando aumento en el número de mitocondrias subsarcolemales asociado a aumento en la variabilidad de sus tamaños y presencia de gotas de lípidos.

Figura 2. Detección de la mutación mt.3243A>G en diferentes tejidos de una paciente con MIDD mediante PCR-RFLP y secuenciación. a) Corte con la enzima de restricción Apal del producto de PCR aplicado a distintos tejidos de la paciente portadora de la mutación m.3243A>G, flechas indican las tres bandas con distinto tamaño e intensidad de bandas obtenidas cuando hay alelo mutado en distinto grado, b) Secuenciación del mtDNA obtenido desde tejido de sangre (leucocitos) y músculo en la región que contiene la posición mutada m.3243 (flecha), mostrando distinta ntensidad del pico de fluorescencia para alelo A (verde) o alelo G (negro) de acuerdo al grado de heteroplasmia.

La Figura 3 muestra la secuencia de los clones plasmidiales con 100% del alelo 3243 A y 100% del alelo 3243G. El grado de heteroplasmia calculado a través de los ensayos de PCR de tiempo real indicó que el grado de heteroplasmia de m.3243A>G en músculo (62%) fue muy superior al encontrado ensaliva (14%),leucocitosysangre (6%) o raíz de pelo (3%) (Figura 4). Se determinó una adecuada concordancia entre la heteroplasmia determinada mediante qPCR y la intensidad de bandas de PCR-RFLP (coeficiente de concordancia de Lin = 0,95; p < 0,0001). Por otro lado, el análisis de mtDNA reveló que la paciente poseía el haplogrupo D.

Discusión

Es importante conocerlas características clínicas propias de MIDD, dado que el diagnóstico de esta patología tiene implicancias tanto en el consejo genético como en el tratamiento. Los pacientes con MIDD tienen tendencia a desarrollar niveles de ácido láctico en reposo elevados que pueden aumentar de forma abrupta en situaciones de estrés y agravarse con el tratamiento con metformina, dado que este medicamento parece inhibir el complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial1,7. Se han descrito otros fármacos con efectos perjudiciales sobre la función mitocondrial como antibióticos (tetraciclinas y cloranfenicol) o antiepilépticos (valproato, fenitoína y fenobarbital)8. La sintomatología de MIDD a menudo no es reconocida por los médicos, quienes deberían de tener en cuenta esta posibilidad especialmente en aquellos pacientes diabéticos con patrón de transmisión por vía materna. Los signos clínicos en MIDD se presentan gradualmente y de una forma similar a la diabetes tipo 2, aunque aproximadamente 20% de los pacientes tienen un debut abrupto que puede acompañarse de cetoacidosis7. A diferencia de los pacientes con diabetes tipo 1, no presentan autoanticuerpos frente a células (3-pancreáticas. En un alto porcentaje, MIDD se presenta con hipoacusia neurosensorial variable, pudiendo acompañarse de cardiomiopatía, desórdenes neuromusculares y neuropsiquiátricos. Es importante señalar que la mutación m.3243A>G no sólo se relaciona con MIDD, sino que también tiene una estrecha relación con MELAS (Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, andstroke-likeepisodes; MIM ID#540000). En este sentido, se ha descrito que hasta 13% de portadores de m.3243A>G tienen una combinación de síntomas de MELAS y MIDD.

Figura 3. Plásmidos clónales de la mutación m.3243A>G. Corte con la enzima de restricción Apal del producto de PCR aplicado a la paciente portadora de la mutación m.3243A>G y en plásmidos clónales. La figura muestra el análisis de secuenciación que confirmó la obtención de plásmidos clónales 1 00%A y 100%G de la posición m.3243.

Figura 4. Ciclos umbrales en PCR cuantitativa (qPCR) para diferentes grados de heteroplasmia. Ciclos umbrales obtenidos en qPCR en muestras representativas de diferente grado de heteroplasmia obtenidas mediante la mezcla de proporciones variables de DNA plasmidial con el alelo 3243A y 3243G.

Aunque no existen datos de prevalencia de diabetes de origen mitocondrial en Chile, la frecuencia de MIDD en diabéticos se ha estimado en una proporción no inferior al 1%. En un estudio en Brasil, se calculó que la prevalencia de alguna de las 15 mutaciones más frecuentes del mtDNA en diabéticos tipo 2 no seleccionados fue de 2,45%, mientras que la prevalencia en diabéticos con características sugerentes de MIDD fue de 36,8%13. Mediante la secuenciación completa del ADN mitocondrial, se ha descrito recientemente una alta frecuencia de la mutación diferente a m.3243A>G en pacientes con características de MIDD2. La prevalencia calculada en distintas poblaciones es muy variable, lo que probablemente depende del criterio de inclusión de los pacientes, su procedencia étnica, el origen de la muestra biológica (saliva versus sangre) y del método analítico usado para la detección molecular18,22. Según los datos de la encuesta nacional de salud 2009-2010 (www.minsal.cl), el número estimado de diabéticos tipo 2 en Chile, es de 1.200.000 (9,4% de la población mayor de 15 años de edad), lo que significaría que en Chile existen probablemente entre 12.000 y 29.400 pacientes afectados con diabetes de origen mitocondrial.

Se han propuesto diferentes estrategias terapéuticas en desórdenes mitocondriales tales como la suplementación con carnitina, coenzima Q10, tiamina, succinato, folato, azul de metileno, bezafibrato, arginina o resveratrol2325. Debido al reducido número de casos existentes, estas terapias han sido estudiadas en ensayos con bajo poder estadístico y frecuentemente sin un grupo control adecuado. Recientemente, se han incorporado nuevas posibilidades terapéuticas basadas en la estimulación de la biogénesis mitocondrial, la regulación de la fusión/fisión mitocondrial, estrategias de cambio del nivel de heteroplasmia y transferencia de RNA25,27.

Existe gran variabilidad en el grado de heteroplasmia de la mutación m.3243A>G entre los tejidos de la paciente descrita en este trabajo: el más alto en músculo y el más bajo en leucocitos en sangre. Se ha descrito que la heteroplasmia podría variar de acuerdo a la tasa de replicación de cada tejido28 según lo cual un tejido de rápida división como las células nucleadas de la sangre tienden a reducir la proporción de ADN mitocondrial imitado con la edad, mientras que un tejido como el músculo usualmente concentra mayores niveles de heteroplasmia29. Adicionalmente, nos llamó la atención que la paciente presentó encanecimiento precoz desde la edad de 10 años, lo que podría relacionarse con observaciones previas de alteraciones de la pigmentación en enfermedades mitocondriales30. Dada la relación entre la producción de radicales libres generada por la mitocondria y la formación de canas en el envejecimiento31, quisimos averiguar si esta paciente presentaba mayores valores de heteroplasmia en la raíz de pelo blanco (cana) con respecto al pelo negro. Con este propósito, tomamos ADN extraído de raíz de ambos tipos de pelo, encontrando que la heteroplasmia de la raíz de cana (20%) era notablemente mayor que la estimada en la raíz de pelo negro (3%). Sin embargo, no ha sido posible con los datos disponibles afirmar que las raíces de cana tienen un mayor grado de heteroplasmia de m.3243A>G que las raíces de pelo negro, dado las diferencias encontradas podrían deberse a la gran variabilidad en la heteroplasmia que se ha descrito en raíces de pelo32.

En nuestra paciente, el grado de heteroplasmia de m.3243A>G encontrado en sangre es bajo (6%). Es necesario tomar en consideración este hecho, dado que en estudios epidemiológicos previos, la prevalencia de MIDD puede haber sido subestimada, dado que las técnicas de análisis frecuentemente no poseen la suficiente sensibilidad para detectar mutaciones con bajo nivel de heteroplasmia. Por otro lado, la saliva ofrece ADN en cantidad y calidad aceptable, de fácil accesibilidad y que presenta, según hemos mostrado en este trabajo, un grado de heteroplasmia de la mutación m.3243A>G relativamente alto (14%), con valores que también han sido encontrados en otros estudios29,34. Con respecto a la técnica molecular utilizada, la detección basada en qPCR presenta una adecuada sensibilidad, exactitud, rapidez, en relación a PCR-RFLP en geles o PCR-RFLP de fluorescencia de último ciclo29. Recientemente, se ha descrito la aplicación de técnicas de secuenciación masiva-paralela que podrían incrementar en forma notoria la capacidad de detección de mutaciones y su grado de heteroplasmia35. Por otro lado, nuestra paciente portadora de la mutación m.3243A>G presentó un haplogrupo mitocondrial D, que se ha descrito como de origen amerindio16. De forma interesante, este mismo haplogrupo fue identificado en otros pacientes chilenos con mutaciones en el mtDNA causantes de neuropatía óptica de Leber (MIM ID #535000)36.

En conclusión, la identificación de la mutación m.3243A>G en una paciente chilena permitió diagnosticar genéticamente la presencia de MIDD, lo que llevó a una terapia apropiada para su diabetes. El uso de mtDNA de saliva para la detección de esta mutación parece ser adecuado, dado el mayor grado de heteroplasmia que ha presentado en relación al encontrado en leucocitos y su menor grado de invasividad con respecto a la biopsia muscular. Por otro lado, es recomendable el uso de PCR cuantitativa en la estimación del grado de heteroplasmia de las mutaciones conocidas del ADN mitocondrial.

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Recibido el 6 de julio de 2012, aceptado el 8 de noviembre de 2012.

Correspondencia: José Luis Santos. Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo Edificio de Gastroenterología. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Alameda 340, Santiago. Fono: 3543862-3865. E-mail: jsantos@med.puc.cl

Conflictos de Intereses:

RODRIGO CATALDO
SUSAN VALERIE SMALLEY
RICARDO FADIC
PABLO OLMOS
ALBERTO DIEZ
ROGER GEJMAN
ALEJANDRA PARADA
JOSE SANTOS

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