Rev Med Chile 2011; 139: 886-895

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Encuesta de síntomas SNOT-20 para rinitis alérgica y rinosinusitis: validación en Chile

Validation of the sino-nasal outcome test in Chile

Hayo Breinbauer^1,a, Cecilia Varela^b, Mauricio Núñez^b, Soledad Ugarte^c, Raúl Garfias^1,a, Ximena Fonseca¹

¹Departamento Otorrinolaringología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.
^aMédico becario.
^blnterno, Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales. Santiago de Chile.
^clnterna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia

Background: Allergic rhinitis and sinusitis are common diseases that affect quality of life of pediatric and adult patients. Aim: To adapt and validate the Sino-Nasal Outcome Test 20 indicators (SNOT-20) survey in Chilean subjects. Material and Methods: In a psychometric validation study, an adapted version of the SNOT-20 adapted version was applied to 181 volunteers on two different occasions, three weeks apart. Feasibility (response time and perceived difficulty), reliability (internal consistency and test-retest) and validity (concurrent validity, correlating results with an independent instrument; predictive validity assessing its sensitivity to detect changes and discriminate validity, assessing receiver operating characteristic (ROC) curves), were assessed. An exploratory factor analysis was performed to confirm the presence of previously described underlying constructs. Results: Eighty percent of participants considered SNOT-20 easy to complete. This task was completed in less than 5 minutes. Cronbach's alpha was 0.946. Temporal stability on a healthy subgroup was strong with an intraclass correlation coefficient of0.92. SNOT-20 had a correlation coefficient of0.82 with an independent instrument and its score significantly decreased after 3 weeks of treatment (p = 0.003). The area under ROC curve was 0.895. Factor analysis identified four principal components which possessed identical structure as previously described. Conclusions: SNOT-20 survey was valid, reliable and easy to implement among Chilean subjects.

(Key words: Assessment, patient outcomes; Rhinitis, allergic, perennial; Sinusitis. )

La rinitis alérgica y la rinosinusitis crónica se encuentras dentro de las patologías crónicas más frecuentes tanto en población pediátrica como adulta¹, presentando ambas entidades sintomatología similar y sobrepuesta, al punto de considerarse por algunos autores como extremos de una gama de patologías inflamatorias de la vía respiratoria superior^2-4.

La presencia de síntomas nasosinusales (rinorrea, estornudos, congestión nasal, descarga posterior, algia facial, otalgia, etc.) alcanza 45,7% en escolares del gran Santiago⁵, con 21,9% de diagnóstico definitivo para rinitis alérgica en este grupo⁶.

En población adulta, 1,3% de todas las consultas médicas en EE.UU. de Norteamérica responden a cuadros rinosinusales, y se estima una prevalencia de 15,5% de rinosinusitis crónica en la población general norteamericana^7,8.

Estas patologías tienen alto impacto en la calidad de vida de los pacientes que las sufren, alcanzando peores indicadores que diabetes mellitus, artritis reumatoide o migraña^9,10, no sólo en relación a síntomas locales como rinorrea, algia facial o hiposmia, sino secundario a alteraciones del sueño, deterioro de la autoestima social y fatiga general¹¹.

En consecuencia se aconseja contar con instrumentos que permitan registrar intensidad percibida de síntomas y su impacto en calidad de vida, tanto en investigación, como en la práctica clínica cotidiana^2,12

El desarrollo de dichos instrumentos ha atravesado diversas etapas, comenzando con acuciosos cuestionarios como RhinoQOL y RSOM-31, ambos extensos y de compleja interpretación. Seleccionando los indicadores más representativos y sensibles de estas encuestas se diseñó SNOT-20, siendo ampliamente utilizada y recomendada^4,12-15.

El Sino-Nasal Outcome Test de 20 indicadores (SNOT-20) es un cuestionario de autoaplicación desarrollada por Piccirillo en inglés¹³ y ha sido adaptada al alemán¹⁶, chino¹⁷ y japonés¹⁸. Cada indicador es de tipo Lickert de 6 niveles (Tabla 1-a) y evalúa la intensidad de un síntoma o el impacto en algún aspecto de calidad de vida. Adicionalmente el paciente puede elegir los 5 indicadores que le parezcan más molestos y que le gustaría cambiar con un eventual tratamiento (indicadores-objetivo).

Para interpretar el instrumento se utiliza la media de los 20 indicadores (valor entre 0 y 5). Una diferencia de 0,8 puntos entre grupos es considerada como clínicamente significativa¹³. Es necesario enfatizar que SNOT-20 no está diseñada como herramienta diagnóstica (no es adecuado utilizar puntajes de corte buscando establecer existencia de rinitis alérgica o rinosinusitis). Su propósito es evaluar intensidad de síntomas e impacto en calidad de vida, con el fin de comparar efectividad de tratamientos sobre patologías nasosinusales².

Su interpretación y significado clínico ha sido enriquecida al incorporar el análisis de 4 sub-escalas: síntomas rinológicos, síntomas ótico-faciales, función del sueño y función psicológica¹⁴ (Tabla 1).

Este cuestionario ha sido ampliamente utilizado, principalmente en la evaluación de efectividad de distintos tratamientos, incluyendo respuesta a budesonida y otros corticoides inhalatorios en rinosinusitis crónica y rinitis alérgica^4,19, antibio-terapia como moxifloxacino y macrolidos en rinosinusitis aguda y crónica^20-22, distintas variantes de tratamiento quirúrgico^23-25, así como el impacto de tabaquismo sobre sintomatología rinosinusal²⁶. También ha servido para indagar la relación entre patología de vía aérea superior e inferior bajo el concepto de vía aérea unificada^27,28. En todos estos estudios SNOT-20 ha demostrado ser sensible en encontrar diferencias significativas entre los distintos grupos estudiados.

El presente estudio presenta una adaptación en español de SNOT-20, evaluando su validez y confiabilidad en un contexto chileno, esperando aportar un instrumento útil para las distintas especialidades relacionadas con patología de la vía aérea superior.

Material y Método

Estudio de validación psicométrica en tres etapas

Primera etapa: Se adaptó SNOT-20 al español mediante traducción y retro-traducción. Veintiséis voluntarios realizaron aplicación piloto, donde se midió tiempo necesario para completar el instrumento adaptado.

Segunda etapa: Se aplicó SNOT-20 traducida a una muestra tanto de pacientes con sospecha de patología nasosinusal como de voluntarios sanos (previo consentimiento informado). Al momento de la aplicación, la encuesta fue entregada con la indicación de completarla utilizando todo el tiempo que fuese necesario, sin realizar preguntas a los investigadores.

Se complementó SNOT-20 con algunos indicadores tipo Lickert explorando intensidad subjetiva tanto del problema nasosinusal como un todo y separado en los cuatro dominios descritos en sus subescalas¹⁴ (Tabla 2) Se indago además pertinencia y grado de dificultad de la encuesta según los mismos encuestados.

Tercera etapa: Se intentó reaplicar el instrumento vía contacto telefónico (autorizado en consentimiento previo) en ambos grupos de la muestra luego de 3 semanas, registrando si existió cualquier tipo de cambio en su esquema de tratamiento durante este intervalo.

El grupo de pacientes con sospecha de patología nasosinusal fue reclutado en la consulta del Departamento de Otorrinolaringología de la Pontificia Universidad Católica de Chile por residentes y médicos de dicho servicio. Como criterio de inclusión se consideró a todo paciente que consultara espontáneamente por síntomas nasosinusales, sin importar el diagnóstico clínico elaborado por el médico.

Los voluntarios sanos fueron reclutados a partir de estudiantes de medicina de primer a tercer año y sus familiares, considerando como criterio de exclusión el tener una patología nasosinusal conocida.

Considerando la dispersión encontrada en estudios semejantes^13,1618, poder estadístico de 90%, error tipo alfa de 5% para dos colas, y una diferencia clínicamente significativa de al menos 0,8 puntos en resultado de SNOT-20, se estimó un tamaño muestral necesario de 124 individuos.

En el análisis, la factibilidad del instrumento se evaluó en base al tiempo necesario para completarlo y la apreciación de los voluntarios sobre su dificultad. Para validez de apariencia se usó la revisión bibliográfica descrita y la opinión de los encuestados sobre pertinencia del instrumento. Para confiabilidad se evaluaron consistencia interna y estabilidad temporal (test-retest) en los grupos sin cambios en su tratamiento (incluye sanos). Se realizaron múltiples procedimientos para validez de constructo: validez concurrente mediante la comparación de los resultados globales y por escalas de SNOT-20 con los indicadores complementarios descritos, análisis factorial exploratorio buscando corroborar la existencia de sub-escalas descritas, y validez predictiva al evaluar cambios luego de 3 semanas de tratamiento. Se realizó además estudio de validez discriminante mediante curvas ROC, ocupando como discriminante el pertenecer al grupo de pacientes sanos o consultantes por sintomatología nasosinusal.

Dada la distribución no-normal encontrada en el grupo con sintomatología nasosinusal y el carácter ordinal del instrumento, se prefirieron pruebas no paramétricas. Se utilizó SPSS 17.0 para realizar pruebas chi cuadrado sin corrección de Yates, U de Mann-Whitney, T de Wilcoxon, coeficientes de correlación Rho de Spearman, pesado Kappa, alfa de Cronbach, de correlación intraclase, y análisis factorial exploratorio, según correspondiese.

Resultados

Dos otorrinolaringólogos independientes realizaron la traducción al español privilegiando términos dentro del lenguaje cotidiano chileno. Ambas versiones tenían mínimas diferencias, y con un tercer especialista se consensuó una versión final. Dentro de los indicadores difícil traducción destacó "Dolor o presión en la cara", considerando que muchos pacientes en nuestro contexto asocian este síntoma a un más general "dolor de cabeza". Se planteó ampliar este indicador incorporando una dimensión más cercana a cefalea. Sin embargo, un indicador semejante fue descartado en el proceso original de SNOT-20 desde RSOM-31^4,13,15, justamente por ser demasiado amplio e incluir dimensiones "neurológicas" y "tensionales". En base a estos criterios, se decidió dejar el indicador apuntando a una dimensión más "facial" lo que se apoya además en la sub-escala descrita¹⁴. Se corrigieron detalles mínimos de redacción en base a aplicación piloto en 26 voluntarios.

Esta versión fue retro-traducida al inglés por otros dos médicos independientes. Ambas versiones coincidían casi perfectamente con el instrumento original, con lo que se aceptó la versión final para someterla al estudio de validación.

Se reclutaron 181 voluntarios, 119 dentro del grupo que consultó espontáneamente por síntomas nasosinusales y 62 supuestamente sanos. En la re-aplicación telefónica se logró contactar a 161 voluntarios, 78 de los cuales habían modificado su tratamiento para su patología nasosinusal, mientras que 26 individuos no habían alterado su manejo y 57 eran pacientes sanos. La distribución del puntaje SNOT-20 se comportó de forma no-normal en el grupo con síntomas nasosinusales (Kolmogorov-Smirnov D (119) = ,155;p < ,001).

La edad promedio fue 29,9 años con desviación estándar (DE) de 14,6 años. 54,6% fue de género femenino. No existieron diferencias significativas en términos de edad o género entre grupos "sintomático" y "sano" (edad: U = 90,5; p = 0,314; género: χ² (1) = 0,034; p = 0,854) o entre "con cambios en tratamiento" y "sin cambios en tratamiento" (edad: U = 98,5; p =0, 832; género: χ² (1) = 0,210; p = 0,646).

Los cinco indicadores más frecuentemente elegidos como indicadores-objetivo fueron "Necesidad de Sonarse la Nariz" (43% de los voluntarios), "Secreción Nasal Continua"(38%),"Cae secreción por atrás hacia la garganta"(34%), "Sensación de haber dormido mal"(32%) y "Despertar cansado"(27%).

Factibilidad

Los 181 encuestados respondieron el 100% de los 20 indicadores. 78,8% seleccionó 5 indicadores-objetivo mientras que el resto omitió este aspecto del instrumento. 79,5% consideró el instrumento fácil o muy fácil de contestar y ninguno lo consideró difícil de responder. El tiempo promedio necesario para completar SNOT-20 fue 3 minutos y 21 segundos (DE 46 segundos).

Validez de apariencia

SNOT-20 ha sido validada y recomendada ampliamente por numerosos comités de expertos^2,4,8,1215. 76,6% del grupo "con síntomas" (opinión de los involucrados) consideró el instrumento como pertinente o muy pertinente.

Confiabilidad

La consistencia interna mostró un coeficiente alfa de Cronbach = ,946. En cuanto a estabilidad temporal (test-retest), considerando dos evaluaciones separadas por 3 semanas en los encues-tados sanos o sin cambios en su tratamiento, el coeficiente K-pesado fue r = 0,52 - 0,81 para cada indicador y el coeficiente de correlación intraclase fue CCI = 0,92 - 0,94 para los 20 indicadores en conjunto (Tabla 1).

Procedimientos para validez de constructo

Validez concurrente. Al comparar el indicador independiente para intensidad global del problema nasosinusales con el puntaje SNOT-20 se obtiene r_s = -82; p < 0,001; r_s = 0,79; p < 0,001 con el promedio de los 5 indicadores-objetivo (Tabla 2).

Análisis factorial exploratorio. Se realizó análisis de componentes principales con rotación oblicua (Promax) dada interdependencia de los factores subyacentes. La medida de adecuación del tamaño muestral de Kaiser-Meyer-Olkin fue ,88 (catalogado como "muy bueno"²⁹), los valores Kaiser-Meyer-Olkin para cada indicador fueron mayores a 0,63 (superando el 0,5 definido como límite aceptable²⁹) y el test de esfericidad de Bartlett fue ?² (190) = 2881,57; p < 0,001, todo lo indica que el tamaño muestral fue adecuado y que el análisis factorial es confiable.

Previo a la rotación, se analizaron los componentes asignando eigenvalues (Tabla 3). En base al criterio de Kaiser²⁹ (seleccionar componentes con eigenvalues superiores a 1) y el punto de inflexión de eigenvalues en estudio de sedimentación, se seleccionaron 4 de 20 componentes para el análisis final, que explican 71,2% de la varianza.

El grado de carga de cada componente sobre los indicadores de SNOT-20 se aprecian en la Tabla 3, y corresponden adecuadamente a la estructura de las cuatro escalas descritas previamente¹⁴ (se describen estos componentes con los nombres asignados para las sub-escalas). Las correlaciones entre los cuatro componentes se aprecian en la Tabla 4, y describen una alta relación entre sí. Al comparar los indicadores independientes que exploran el dominio de cada sub-escala con la puntuación de cada sub-escala de SNOT-20, se encontraron r_s = 0,54 - 0,78; p < 0,001 (Tabla 2).

Validez predictiva. La variación del puntaje de SNOT-20 luego de 3 semanas bajo algún tipo de tratamiento fue -0,98 (T = 9, z = -2,984; p < 0,003; r = 0,24 - Tabla 1). Esta diferencia fue mayor (-1,4) al evaluar el cambio en los 5 indicadores-objetivo (T = 7, z = -6,031; p < 0,001, r = 0,48).

Validez discriminante. El análisis de curva ROC (Figura 1) obtuvo área bajo la curva de 0,895 (intervalo 0,852 - 0,939 con 95% de confianza).

Figura 1. Curva ROC. Considerando como discriminante el perteneceral grupo con síntomas nasosinusalesvs pertenecer al grupo sano.

Discusión

El comportamiento general de SNOT-20 en nuestra muestra guarda gran similitud con experiencias previas en otros países. Al igual que en el estudio original de Piccirillo, las mayores puntuación estuvieron en los indicadores relativos a secreciones y molestias nasales (indicadores 1,3,5), y cansancio y fatiga general (indicadores 15 y 16), con desviaciones estándar muy semejantes¹³.

El completar el instrumento fue fácil y rápido para los voluntarios, con un tiempo requerido menor a 5 minutos, mostrándose como una herramienta de alta factibilidad. Sólo la tarea opcional de seleccionar los indicadores más relevantes dentro de la propia sintomatología resulto desafiante con 21,2% de omisión.

SNOT-20 mostró gran confiabilidad (distintas mediciones obtienen siempre respuestas similares) con valores de consistencia interna y estabilidad en el tiempo superiores a 0,92 considerando la encuesta completa, y superiores a 0,52 al analizar cada indicador por separado.

Los distintas procedimientos para validez de constructo apoyan fuertemente la validez del instrumento en nuestro contexto (mediría lo que pretende medir).

Al comparar el puntaje de SNOT-20 con otro instrumento que explora globalmente el mismo fenómeno (validez concurrente), la correlación fue muy alta (0,82, Tabla 2). El carácter subjetivo de este instrumento paralelo cobra mayor sentido bajo el concepto aceptado en la literatura de que los hallazgos al examen físico e imagenológicos no guardan buena relación con la experiencia subjetiva de los pacientes sobre su sintomatología².

El análisis factorial corrobora fuertemente la validez de esta adaptación. Haber obtenido exactamente las mismas cuatro sub-escalas (no se añadió o eliminó ningún indicador a las escalas¹⁴) (Tabla 3) habla del sólido comportamiento de los cons-tructos subyacentes al cuestionario a pesar de ser aplicado en distintos contextos. Cada sub-escala se correlaciona importantemente con instrumentos independientes que exploran los mismos dominios (0,54-0,79 - Tabla 2). Estos hallazgos sugieren que SNOT-20 evalúa un fenómeno compuesto por estos dominios, de forma relativamente independiente de factores culturales o personales.

El instrumento confirmó su sensibilidad a cambios en el fenómeno que pretende medir (validez predictiva). La diferencia en el puntaje de SNOT-20 post-tratamiento fue clínica y estadísticamente significativa, con valores mayores a 0,8 y un tamaño de efecto moderado (0,24 - Tabla 1). Una de las fortalezas de SNOT-20 reside en la evaluación de los 5 indicadores-objetivo. Utilizando este parámetro la sensibilidad al cambio aumenta alcanzando un tamaño de efecto casi fuerte (0,48). Insistir en el uso de esta característica parece fundamental en la evaluación de efectividad de tratamientos.

Finalmente, es altamente probable que SNOT-20 detecte y discrimine el fenómeno que intenta medir, con una importante área baja la curva ROC (0,895-Figura 1).

Considerando todos estos aspectos la adaptación chilena de SNOT-20 parece ser válida, confiable y de fácil aplicación. Esperamos que este instrumento sea útil en investigación y en la práctica clínica de otorrinolaringólogos, pediatras, alergólogos, inmunólogos, broncopulmonares, médicos generales y demás profesionales en estrecho y frecuente contacto con patología de la vía aérea superior.

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Fuente de apoyo financiero: No se recibió ayuda financiera para el desarrollo de este estudio. El total de los costos de su implementación (fotocopias de encuestas) fue asumido por los investigadores.

Recibido el 12 de julio de 2010, aceptado el 6 de mayo de 2011.

Correspondencia a: Hayo Breinbauer Krebs. Marcoleta 350, Santiago centro. Santiago de Chile. Teléfono: (0562)3543187 E-mail: hayo.bk@gmail.com