Rev Med Chile 2010; 138: 1272-1275

Casos Clínicos

 

Espondilodiscitis tuberculosa en Cádiz (España) durante diez años

Tuberculous spondylodiscitis. Report of six patients

 

MARÍA CARMEN LOZANO¹, LIDIA GARCÍA-AGUDO¹, RAQUEL MORENO¹, NICOLÁS CHOZAS², PEDRO GARCÍA-MARTOS¹

¹Microbiología. ²Reumatología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz, España.

Dirección para Correspondencia

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Background: Tuberculous spondylodiscitis is relatively uncommon but represents the most common location of osseous tuberculosis. Aim: To describe clinical features, imaging studies and laboratory tests to establish the diagnosis in a group of patients living in Cádiz (Spain). Material and Methods: Retrospective analysis of medical records of patients with tuberculous spondylodiscitis diagnosed between 2000 and 2009. The diagnosis was based on microorganism recovery from vertebral samples obtained by imaging guided biopsies. Results: Six patients with positive Mycobac-terium tuberculosis cultures from vertebral samples, were identified (10% of extra-pulmonary tuberculosis). In only 2 patients the Ziehl-Nielsen stain was positive, and histology was compatible in 4 cases. Four patients were females, their mean age was 54.3 years and the mean duration of symptoms was 7.3 months. Three patients had lumbar location and a positive Mantoux test. A soft tissue abscess was present in 4 cases. None of these patients had neurological complications. The treatment with four tuberculostatic agents (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol) was effective in 5 patients. Conclusions: Tuberculous spondylodiscitis may become a serious disease due to diagnostic and treatment delays. The main examinations to establish diagnosis are magnetic resonance imaging and biopsy with microbiological culture. Generally, antituberculous therapy is effective in this clinical situation.

(Key words: Discitis; Spondylitis; Tuberculosis, osteoarticular.)

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La tuberculosis osteoarticular representa hasta un tercio de los casos de tuberculosis extra-pulmonar¹. En los países industrializados afecta predominantemente a adultos, mientras que en los países en vías de desarrollo incide sobre todo en niños y jóvenes^2,3. Suele producirse por vía hematógena, aunque también es posible la vía linfática o por contigüidad desde otro foco^1,4. Aproximadamente, 30% de los pacientes presenta evidencia radiológica de enfermedad pulmonar y un porcentaje algo inferior, infección del tracto genitourinario, permaneciendo sin identificar el foco primario en más de la mitad de los casos. Con frecuencia, existe un período de latencia prolongado (media de 12-18 meses) entre el episodio de infección pulmonar y el desarrollo de manifestaciones músculo-esqueléticas⁴.

La espondilodiscitis tuberculosa o mal de Pott es la forma de afectación osteoarticular más frecuente⁴. La infección comienza en el hueso subcondral y se extiende lentamente al espacio discal y a los cuerpos vertebrales adyacentes. Las vértebras torácicas inferiores y las lumbares superiores son las afectadas mayoritariamente, y también suele cursar con abscesos paravertebrales^1,5. Los síntomas más frecuentes son dolor y rigidez de la columna que se exacerba con el movimiento y evoluciona de forma insidiosa durante meses. La resonancia magnética nuclear es muy sensible y útil para el diagnóstico presuntivo, pero se requiere la demostración de Mycobacterium tuberculosis, o de granulomas en muestras de biopsia o punción-aspiración con aguja fina (PAAF) procedentes de vértebras con lesiones compatibles, para confirmar la etiología^1,4,5. La enfermedad avanzada puede dar lugar a deformidad y/o déficit neurológico⁷.

Con el fin de aportar nuestra experiencia para un mejor conocimiento de esta enfermedad, realizamos un estudio retrospectivo, clínico y microbiológico, de los casos de espondilodiscitis tuberculosa diagnosticados en el Área Sanitaria de Cádiz (España) durante un período de diez años.

Material y Método

Estudiamos seis pacientes con diagnóstico microbiológico de espondilodiscitis tuberculosa atendidos en el Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz (España) durante los años 2000-2009. De estos pacientes se recogieron datos referentes a edad, sexo, prueba de Mantoux, localización de la enfermedad, síntomas de presentación, tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico, presencia de abscesos paravertebrales, resultados de la tinción de ZiehlNeelsen y del cultivo micobacteriano, sensibilidad de las cepas a los fármacos habituales, duración del tratamiento antibiótico y necesidad de cirugía.

El diagnóstico clínico se fundamentó en la presencia de raquialgia de ritmoinflamatorio, limitación de la movilidad y hallazgos radiológicos, de resonancia nuclear magnética (RNM) o ambos. El diagnóstico microbiológico requirió la toma de muestras mediante biopsia o PAAF guiada por TAC, que se procesaron el mismo día de su recepción. En todos los casos se realizó tinción de Ziehl-Neelsen y/o auramina, cultivo en medio sólido de Löwenstein-Jensen (Soria-Melguizo, España) y medio líquido de Middlebrook 7H9 procesado en el sistema MGIT 960 (Becton-Dickinson, Francia). La identificación de las cepas se efectuó por hibridación de ADN con sondas genéticas (Gen-Probe, Bio-Mèrieux, Francia) y el estudio de sensibilidad se llevó a cabo mediante el método de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset, frente a isoniacida, estreptomicina, etambutol, rifampicina, etionamida y pirazinamida.

Resultados

Durante el período estudiado (2000-2009) se diagnosticaron 292 casos de infección tuberculosa comprobada por el Servicio de Microbiología de nuestro hospital; de ellos, 231 pacientes (79,1%) desarrollaron tuberculosis pulmonar y 61 (20,9%) afectación extrapulmonar de la enfermedad. En 8 de estos casos (13,1%) hubo afectación ósea, de los que 6 correspondieron a espondilodiscitis. La espondilodiscitis tuberculosa supuso 15% de todas las espondilodiscitis infecciosas diagnosticadas.

Las características de los pacientes con espondilodiscitis tuberculosa se resumen en la Tabla 1. El sexo femenino fue el más afectado (66,6%), y la edad media fue de 54,3 años. Cinco pacientes fueron caucasianos y de nacionalidad española, y el sexto marroquí. Dos de los pacientes tenían antecedentes de infección por VIH y tres de tuberculosis pulmonar. La prueba de Mantoux fue positiva en tres pacientes. La radiografía simple de tórax sólo mostró hallazgos sugerentes de enfermedad pulmonar en dos de los casos. La localización fue lumbar en tres pacientes y dorsal en los restantes. La tinción de Ziehl-Neelsen fue positiva en tan sólo dos casos, mientras que el cultivo lo fue en todos.

El tiempo medio de evolución desde la presentación de los síntomas hasta el momento del diagnóstico fue de 7,3 meses (intervalo de 1 a 20 meses). El cuadro clínico se manifestó con dolor vertebral en todos los casos (irradiado a miembros inferiores en dos de ellos), fiebre en dos casos; tan sólo un paciente presentó síntomas neurológicos. Cuatro de los afectados mostraron abscesos de localización paravertebral; uno de ellos acompañado de absceso epidural y otro de absceso epidural y perivertebral. En 5 pacientes la velocidad de sedimentación globular fue elevada (≥ 71 mm en la primera hora).

Todas las cepas fueron sensibles a los tuberculostáticos habituales. Los pacientes recibieron tratamiento específico de acuerdo con los resultados del antibiograma: 5 se trataron con isoniacida, rifampicina y pirazinamida, durante 12 meses, adicionando etambutol durante los dos primeros meses; el caso restante recibió rifampicina, isoniacida y etambutol. Tres de los pacientes requirieron tratamiento quirúrgico. La evolución fue favorable en 5 pacientes, sin presentar secuelas.

Discusión

La incidencia de espondilodiscitis tuberculosa en el Área Sanitaria de Cádiz es menor que la publicada en otras regiones de España^8,9. Sin embargo, si tenemos en cuenta la incidencia de tuberculosis respiratoria, superior en estas regiones en comparación con la nuestra (18 casos/100.000 habitantes en 2000 y 13 casos/100.000 habitantes en 2009), nuestra incidencia es similar. De todas formas, la incidencia de espondilodiscitis tuberculosa es subestimada en la mayoría de los estudios, debido probablemente al empleo de métodos epidemiológicos poco rigurosos aplicados a partir de series de casos de hospitales de referencia.

En las series recientes, las espondilodiscitis tuberculosas en inmigrantes suponen más de 50% de los casos recogidos^, sin embargo, en nuestra serie sólo un paciente fue inmigrante (17%). A diferencia de otros autores, encontramos una mayor frecuencia en mujeres, aunque la edad en los pacientes de nuestra serie es la habitual en países desarrollados^2,8,10 Los datos clínicos sugieren en todos los estudios que la espondilodiscitis tuberculosa es un proceso crónico y lentamente progresivo, tal como comprobamos en nuestro estudio. Tan sólo dos pacientes de nuestra serie presentaron fiebre, ello junto a la pérdida de peso puede indicar habitualmente tuberculosis activa en otros órganos¹, no obstante en nuestros pacientes no encontramos actividad en otra localización.

En la mayoría de los casos de espondilodiscitis tuberculosa sólo se afecta un segmento raquídeo, siendo las últimas vértebras dorsales y la columna lumbar las más involucradas²; ello coincide con nuestra casuística, donde en la mitad de los casos se vio afectada la columna dorsal y en la otra mitad, la región lumbar. La enfermedad intratorácica concurrente está presente en menos de 50% de los casos⁹, lo cual concuerda con nuestros datos. A diferencia de otros estudios, que encuentran positividad de la prueba de Mantoux en casi la totalidad de los pacientes^11,12, sólo la mitad de los nuestros reaccionaron a la tuberculina.

Las radiografías simples de la columna vertebral aportan escasa información en fases iniciales de la enfermedad, pero a partir de la octava semana comienza a objetivarse esclerosis reactiva con neoformación ósea. En la espondilodiscitis tuberculosa se producen lesiones osteolíticas y abscesos paravertebrales de mayor tamaño que en las no tuberculosas¹³.

El tratamiento de la espondilodiscitis tuberculosa es fundamentalmente médico y debe instaurarse lo más precozmente posible. Consiste en reposo, colocación de órtesis de descarga del segmento raquídeo afectado y la administración de los tuberculostáticos habituales para la infección tuberculosa pulmonar: isoniacida (300 mg/día), rifampicina (600 mg/día), pirazinamida (1.500 mg/día) y/o etambutol (1.200 mg/día), si no se detecta resistencia o hipersensibilidad a alguno de estos fármacos⁸. En relación a la duración del tratamiento existen diferentes recomendaciones desde 6 a 12 meses, e incluso 15 meses¹⁴. En nuestra serie la pauta empleada fue la habitual, durante 12 meses, más etambutol durante los dos primeros meses, obteniendo buena evolución clínica, sin complicaciones; el único paciente fallecido presentaba edad avanzada y enfermedades subyacentes que pudieron desencadenar el éxitus. La indicación quirúrgica se plantea cuando aparece deterioro neurológico agudo grave, inestabilidad o deformidad espinal, si no hay respuesta a quimioterapia o si el paciente incumple el tratamiento médico¹³.

Referencias

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10.Karadimas EJ, Bunger C, Lindblad BE, Hansen ES, Hoy K, Helmig P, et al. Spondylodiscitis. A retrospective study of 163 patients. Acta Orthop 2008; 79: 650-9.

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Recibido el 18 de marzo de 2010, aceptado el 26 de julio de 2010.

Correspondencia a: Pedro García-Martos avda. Ana de Viya, 13-2º B 11009 Cádiz (España). Telefono: +34956003068 Fax: +34956003081

E-mail: pedromartos@hotmail.com