La disección aórtica tipo A consiste en el desgarro de la íntima de la aorta torácica ascendente, habitualmente inmediatamente distal a la unión senotubular, con la formación de un canal paralelo al lumen natural denominado lumen falso. Este último se propaga hacia distal en extensión variable y puede producir compresión del lumen verdadero, causando una pseudocoartación de la aorta toráxica o estenosis u obstrucción de ramas que nacen de la aorta al avanzar hacia estas, generando el debilitamiento de la pared y facilitando la ruptura aguda o la formación de un aneurisma en la etapa crónica. El falso lumen también se propaga hacia proximal, causando desprendimiento de las comisuras de la válvula aórtica, lo que genera grados variables de insuficiencia aórtica aguda.

Dado que la disección se propaga a medida que pasan las horas, con riesgo de isquemia visceral o incluso de extremidades inferiores por obstrucción al flujo del lumen verdadero, es muy importante una sospecha diagnóstica para un tratamiento oportuno en todo paciente que debuta con dolor toráxico brusco y transfixiante al dorso, especialmente si dicho dolor es migratorio hacia la región lumbar por propagación de la disección.

El síndrome coronario agudo es su principal diagnóstico diferencial, también se presenta con dolor toráxico, pero éste es más incidioso (no brusco sino de intensidad creciente), habitualmente no es transfixiante al dorso ni tampoco migratorio, tiene habitualmente cambios electrocardiográfico tipo isquémicos y puede tener alza enzimática.

Ante una sospecha diagnóstica, debiera realizarse primero una Radiografía de Tórax que entre el 60 al 90% de los casos es anormal mostrando ensanchamiento del mediastino anterior y superior, confirmando el diagnóstico con una tomografía axial computada (TAC) de tórax y abdomen con contraste o en su defecto un ecocardiograma transesofágico (TEE).

En USA la disección aórtica aguda tiene una incidencia anual de 6,6 casos por millón de habitantes¹, de ellas, aproximadamente 66% son de tipo A (comprometen la aorta ascendente), lo que extrapolándolo a la población Chilena, habrían unos 70 pacientes anualmente. La incidencia peak es entre la 5ta y 7ma década y tres veces más frecuente en hombres.

La disección aórtica tipo A es una patología con alta letalidad sin cirugía, llegando aproximadamente a 50% a las 48 horas, 75% a la semana y 95% al mes¹. Con cirugía, la mortalidad de disección aguda según el Registro Internacional de Disección Aórtica (IRAD), llega a 26% y 37% en pacientes menores y mayores de 70 años².

El objetivo del presente trabajo es evaluar nuestros resultados en término de morbimortalidad operatoria y seguimiento a mediano plazo.

Material y Método

El presente estudio es un análisis retrospectivo de todos los pacientes operados en forma consecutiva por disección aórtica tipo A entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de agosto de 2008, en los Hospitales DIPRECA e INT.

El diagnóstico estuvo basado en un cuadro clínico compatible y la obtención de imágenes mediante TAC y/o TEE. Previo al procedimiento, todos los pacientes fueron evaluados mediante TAC helicoidal multicorte con contraste en fase arterial. En los casos dudosos, el estudio preoperatorio se complementó con un TEE. La información se obtuvo del análisis de Fichas Clínicas. Se evaluó sobrevida actuarial según método de Kaplan Meier usando base de datos del Registro Civil y entrevistas telefónicas. Se utilizó análisis univariado de factores asociados a morbimortalidad según test de Mann Whitney, considerando diferencias estadísticamente significativas si p ≤ 0,05.

Técnica Anestésica

Mezcla de halogenados y narcóticos endovenosos de manera habitual, heparinización sistémica Standard para tiempo de coagulación activado (TCA) > 480 seg, ultrafiltración venosa de rutina para remover mediadores infamatorios, uso de antifibrinolíticos en forma habitual (Aprotinina 4 a 6 millones UI hasta noviembre 2007 o ácido tranexámico 100 mg/kg desde noviembre 2007).

Técnica Quirúrgica

Esternotomía media, canulación arterial femoral/axilar según el caso, canulación venosa única de doble drenaje, paro circulatorio en hipotermia moderada (18-24 °C) para la anastomosis distal, protección cerebral según preferencia del cirujano (sólo hipotermia, retrógrada o anterógrada selectiva). Anastomosis proximal preparando cabo con cola biológica o "Bio Glue" usando refuerzo con Teflón según preferencia de cirujano. Anastomosis distal con aorta "desclampeada" en paro circulatorio, resecando arco aórtico si rasgo de disección se inicia en el arco o éste se encuentra dilatado (≥ 5 cm).

Uso de tubo de Dacrón microporoso precoagulado para reemplazo de aorta. Tubo valvulado si la válvula aórtica está insuficiente y no es reparable.

Definiciones

- Disección aórtica aguda: aquella que tiene una data ≤ 2 semanas desde el inicio de los síntomas al diagnóstico.

- Disección aórtica crónica: aquella que tiene una data > 2 semanas desde el inicio de los síntomas al diagnóstico.

- Insuficiencia renal preoperatoria: Creatininemia preoperatoria ≥ 2 mg/dl.

- Insuficiencia renal aguda postoperatoria: Duplicación de la creatininemia basal o requerimiento de diálisis.

- Mortalidad operatoria: mortalidad hospitalaria o muertes ocurridas dentro de los primeros 30 días desde la operación.

Resultados

Entre el 1 de enero del 2000 y el 31 de agosto de 2008 se operaron en forma consecutiva 100 pacientes, 73% hombres y con edad promedio de 55,43 años (rango 17-78 años), 89 pacientes en el INT y 11 en el Hospital DIPRECA. La distribución anual se detalla en la Figura 1 y las comorbilidades se detallan en la Tabla 1; las más frecuentes fueron la hipertensión arterial (77,53%), insuficiencia valvular aórtica moderada o severa (69,66%) y el shock cardiogénico o tamponamiento (22,47%). Además, 7,78% de los pacientes se operaron en insuficiencia renal aguda.