Rev Med Chile 2010; 138: 428-436

Artículo de Investigación

 

Eficacia y costos asociados a un tratamiento ambulatorio en mujeres con depresión severa y trauma temprano

Efficacy and associated costs of an outpatient intervention in women with severe depression and early trauma

 

VERÓNICA VITRIOL G.¹, ALFREDO CANCINO A.², RAMÓN FLORENZANO U.³, SOLEDAD BALLESTEROS T.^1a, DANIEL SCHWARTZ P.^b

¹Unidad de Psiquiatría Hospital Base de Curicó. ²Unidad de Salud Mental CESFAM Curicó-Centro de Curicó. ³Universidad del Desarrollo.
^aSicóloga.
^bIngeniero Civil Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia

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Background: A high proportion of women consulting for depression have a history of childhood abuse and trauma. Aim: To compare the effcacy and costs associated with a treatment that inquires directly into childhood trauma and understands present interpersonal diffculties as a compulsion to repeat the traumatic past, versus the usual treatment, in women with severe depression and childhood trauma. Material and Methods: Eighty seven women with depression and prior history of early trauma that sought help at the Mental Health Unit of the Hospital de Curicó were studied. Forty four were randomly assigned to the experimental treatment, and 43 to the usual management. Patients were evaluated using the Hamilton Depression Scale, the Outcome Questionnaire (OQ 45.2) and an expenditures sheet at baseline, three and six months. An intention to treat analysis and a simple cost-analysis were performed. Results: Hamilton and OQ 45.2 scores improved in both treatment groups, with signifcantly better results achieved in the experimental patients. The direct overall costs of experimental and control treatments were CLP 8,628,587 and 9,688,240, respectively. The main contributors to costs in both arms were medications (26.5%), followed by the number of psychiatric consultations (19.2%) in the experimental group and by hospitalizations (25.4%) in the control group. The costs per patient recovered in experimental and control groups were CLP 616,328 and 1,973,649, respectively. Conclusions: The proposed model resulted more effective for the treatment of this group of women.

Key words: Cost-benefit analysis; Depression; Stress disorders, post-traumatic.

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En Chile, la depresión es un problema de salud pública, con prevalencias de 5,5% para episodio depresivo durante una semana y de 9% para depresión mayor en el lapso de seis meses^1,2. Se asocia a elevados costos directos e indirectos por morbimortalidad y afecta el doble a mujeres que a hombres, constituyéndose en la segunda causa de AVISA (años de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura) en el sexo femenino³. Desde el año 2006, está incluida entre las patologías con garantías explícitas en salud (GES)⁴. El Ministerio de Salud (MINSAL) ha estructurado una guía clínica, con indicaciones para tratar las depresiones leves y moderadas a nivel primario y las depresiones severas a nivel secundario⁵.

En la atención primaria, un tratamiento farmacológico escalonado al que se suman intervenciones psicosociales grupales ha resultado ser más costo-efectivo que el tratamiento habitual⁶. En la atención secundaria, a pesar de los recursos profesionales y farmacológicos suministrados a los servicios de salud para el tratamiento de la depresión severa⁷, aún no existen estudios de efcacia ni análisis de costos.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de la depresión y el consiguiente gasto en recursos de salud, se encuentran las historias de abuso físico y sexual infantil⁸. Estos antecedentes se asocian a mayor complejidad y gravedad de la sintomatología depresiva, evidenciada por la presencia de comorbilidad psiquiátrica y física^9-11, mala adherencia, pobre respuesta a los tratamientos farmacológicos, hospitalizaciones frecuentes, uso prolongado de díascama y aumento de consultas en el servicio de urgencias y en el nivel primario de atención^12-15.

En Chile, acorde a la evidencia internacional, se ha comprobado que los antecedentes traumáticos infantiles se pesquisan entre 60 y 80% de la población adulta consultante por trastornos depresivos a los servicios de salud^16,17. Las guías clínicas nacionales vigentes para el tratamiento de la depresión aún no imparten recomendaciones específcas para el manejo de las secuelas asociadas al trauma infantil en pacientes depresivos⁵.

En respuesta a esta limitación, desde el año 2002, en el Hospital de Curicó se comenzó a estructurar un modelo de intervención para tratar a mujeres portadoras de depresión severa y trauma temprano^18,19 cuya efcacia fue demostrada en la mejoría de los síntomas depresivos, relaciones interpersonales y rol social respecto a la intervención implementada según la Guía Clínica MINSAL²⁰.

El objetivo de este trabajo es comparar la efcacia y los costos asociados al tratamiento propuesto, respecto de la intervención implementada conforme a las guías del MINSAL.

Material y Método

Este trabajo contó con fnanciamiento del Fondo Nacional de Investigación FONIS, (proyecto Sa05i20037) y de la Dirección de Investigación de la Universidad del Desarrollo, y fue autorizado por el Comité de ética del Servicio de Salud del Maule.

Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorio con análisis adicional de costos.

Universo y muestra: Entre los meses de Abril y Agosto del año 2006, todas las mujeres mayores de veinte años derivadas vía interconsulta con el diagnóstico de depresión severa (n = 154), fueron sucesivamente asignadas a tres psiquiatras de dilatada experiencia en el manejo de los trastornos afectivos que se desempeñan en la Unidad de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital de Curicó.

Criterios de exclusión fueron deterioro psicoorgánico, hipoacusia, adicción actual, psicosis o antecedente de tratamiento por alguno de los psiquiatras durante el año previo al estudio.

Las pacientes con diagnóstico de depresión severa, confrmado por los especialistas según la clasifcación internacional de enfermedades CIE10 (n = 145)²¹ y sin criterios de exclusión (n = 6), frmaron un consentimiento informado para participar voluntariamente en este estudio; 136 pacientes accedieron a ser evaluadas por una psicóloga clínica, quien administró la escala de Hamilton de 21 ítems²² y el screening de trauma infantil de Marshall²³. Esta última escala ha sido ya utilizada en estudios previos en nuestro medio^16,17.

Las pacientes con Hamilton sobre 21 puntos y que respondieron positivamente a 3 o más respuestas en la escala de Marshall o la sola respuesta positiva a contacto sexual forzado (n = 87), quedaron sucesivamente y aleatoriamente en dos tratamientos: el experimental (n = 44) y el habitual (n = 43).

El tratamiento experimental consistió en una intervención protocolizada de enfrentamiento de crisis, acorde al estado de la paciente, individual, ambulatoria, intensiva, realizada una vez a la semana por un equipo multidisciplinario durante tres meses. Ésta incorporó al tratamiento farmacológico estandarizado para la depresión severa una psicoterapia breve, cuyos objetivos fueron: abordar activamente los antecedentes traumáticos infantiles, diagnosticar la eventual comorbilidad con trastorno por estrés postraumático (TEPT) y trabajar focalizadamente en las difcultades interpersonales presentes, comprendiéndolas desde una orientación psicodinámica como una repetición del pasado traumático. Se utilizó además estrategias cognitivas, conductuales y psicoeducativas para promover el cambio de los patrones interaccionales de maltrato y agresión. El tratamiento experimental además se desarrolló en estricta coordinación entre los profesionales del equipo de Salud Mental y la inasistencia a los controles fue monitorizada mediante visitas y llamadas telefónicas efectuadas por la asistente social perteneciente a este equipo.

El tratamiento habitual fue desarrollado acorde a las orientaciones diagnósticas y farmacológicas vigentes difundidas en la Guía Clínica del MINSAL para la Depresión Severa^5,7, además de la psicoterapia de apoyo tradicional, que no aborda rutinariamente los traumas infantiles ni los relaciona con el motivo de consulta presente.

Ambos tratamientos fueron realizados por profesionales permanentes de la unidad de Psiquiatría del Hospital de Curicó.

Seguimiento: Las participantes fueron evaluadas al inicio, a los tres y a los seis meses de tratamiento por un equipo externo a la unidad. Una psicóloga clínica perteneciente a este equipo externo, sin estar ciega a los tratamientos, administró la escala de Hamilton. Dos alumnas de psicología, en forma ciega a los tratamientos y a los resultados del Hamilton, aplicaron el Cuestionario de Resultados de Tratamiento OQ45 de Lambert y registraron en una planilla adhoc los gastos incurridos en las intervenciones por persona tratada.

El OQ 45.2 de Lambert es un instrumento validado en nuestro medio. Consta de 45 ítems que abarcan el estado del paciente en tres áreas: sintomática, relaciones interpersonales y rol social. El puntaje de corte establecido para la población chilena corresponde a 73 puntos. Dicho puntaje permite discriminar una población psicológicamente funcional de una disfuncional. De acuerdo a esta prueba, se considera que existe un cambio clínicamente signifcativo cuando disminuye el puntaje 17 puntos respecto del inicio y éste resulta igual o menor de 73 puntos²⁴. La planilla de gastos fue elaborada por los autores de este trabajo, consignando los costos directos en salud mental invertidos por el servicio de salud en cada paciente durante el período de observación. Se incluyó: horas médicas, de psicólogo y de asistente social, medicamentos, hospitalizaciones, consultas de urgencia, visitas domiciliarias, contactos telefónicos y días de licencia. No fueron incluidos los gastos derivados de otra patología médica ni quirúrgica. La información se obtuvo de las fchas clínicas, del sistema de registro del protocolo propuesto y de los RUT consignados en el servicio de urgencia, internaciones y ofcina de licencias médicas del hospital. Estos datos fueron valorizados según los aranceles FONASA para hospitales públicos al año 2006.

Procesamiento y análisis de la información: El resultado principal para los efectos de este reporte fue el número de pacientes que puntuó para los criterios de funcionalidad según el OQ45.2. Los resultados de las diversas escalas fueron procesados estadísticamente mediante el paquete computacional SPSS 1.2, considerándose el análisis por intención de tratar. La signifcación estadística utilizada fue de p < 0,05. Se realizó un análisis simple de costos que comparó la suma del total de gastos invertidos en las pacientes de cada grupo durante el período de observación, dividida por el número de pacientes que a los seis meses mejoraron signifcativamente sus puntajes en la escala global del OQ45.2.

Resultados

La adherencia a los tratamientos entre ambos grupos fue similar. El 91% (n = 79) de la muestra fue evaluada a los tres meses (39 del experimental, 40 del control) y 81% (n = 71) a los seis meses (36 del experimental, 35 del control). No hubo diferencias signifcativas entre los parámetros iniciales de las pacientes de ambos grupos que abandonaron tratamiento.

La Tabla 1 muestra que en las observaciones preliminares no se encontró diferencias estadísticas entre ambos grupos, ni en sus características sociodemográfcas, ni en los promedios de los test, ni en los antecedentes traumáticos infantiles.

 

En cuanto a resultados de efcacia, la Tabla 2 muestra la evolución de los promedios del Hamilton y el OQ45. Se observan diferencias signifcativas entre ambos grupos al fnal de la intervención a favor del grupo experimental en el Hamilton (t = 2,69; p < 0,001) y en el OQ45 (t = 1,98; p < 0,05). Estas diferencias a favor del grupo experimental se mantienen al fnal del período de observación: en el Hamilton (t = 2,69; p < 0,01) y en el OQ45 global (t = 2,16; p < 0,05). Al fnal del período de observación, 14 pacientes del grupo experimental y 5 del grupo control presentaron puntajes con criterios de funcionalidad según el OQ45 (38,9% versus 14,3%, respectivamente, chi cuadrado p < 0,05).

 

Los resultados del estudio adicional de costos (Figura 1) muestran que el costo directo total del tratamiento experimental fue de CLP 8.628.587 y el del grupo control CLP 9.688.240. El mayor costo en ambos tratamientos estuvo dado por el uso de los medicamentos (26,5%). En el grupo experimental es seguido por el número de consultas psiquiátricas (19,2%), pago de días de licencia (8,2%) y hospitalizaciones (8,2%). En el grupo control el mayor costo en medicamentos es seguido por las hospitalizaciones (25,4%), pago de días de licencia (11,9%) y visitas a urgencia (7,3%).

Figura 1. Proporción de costos de dos tratamientos en mujeres con depresión severa y trauma temprano (Curicó 2006).

La Tabla 3 muestra el promedio de los costos por persona de los distintos insumos de cada grupo. Se observan diferencias estadísticamente signifcativas entre los grupos en el promedio de los costos por hospitalización y consultas psiquiátricas. Durante el período de observación se hospitalizó a 7 pacientes del grupo experimental y a 6 del grupo control con un promedio de días cama en el grupo control de 21,3 ± 8 días y 6 ± 5 días en el experimental (p < 0,001). Hubo también diferencias signifcativas en el número de consultas psiquiátricas: el promedio de consultas psiquiátricas del grupo control fue de 2,5 ± 2 consultas y del experimental 7 ± 3,7 consultas (p < 0,01).

La Tabla 4 describe el análisis adicional de costos realizado en el presente estudio. El costo de tratamiento para recuperar a un paciente según los indicadores del OQ45 en el grupo experimental fue de CLP 616.328 y en el grupo control de CLP 1.973.649. La diferencia entre los costos entre ambos grupos, dividido por la diferencia entre los pacientes que cumplían el criterio de recuperación según el OQ45 permite obtener un benefcio incremental de CLP 137.739.

Discusión

Este estudio fue realizado en una población con indicadores de alta gravedad de la sintomatología depresiva, suicidalidad y disfuncionalidad¹⁸. En dicha población el nuevo modelo implementado no sólo demostró ser más efcaz en la mejoría de los síntomas depresivos y generales que el tratamiento habitual, sino que además resultó ser más económico. No se puede determinar si estos resultados son consecuencia de la orientación clínica utilizada o de la gestión ambulatoria de los recursos en salud implementada. Sin embargo, ambos aspectos, en este tratamiento estuvieron interconectados. Este modelo gestionó los recursos suministrados para tratar la depresión severa administrándolos en consideración del tipo de vínculo que los sujetos traumatizados requieren establecer con los profesionales del equipo de salud para que puedan trabajar en sus difcultades interpersonales²⁵.

Dichos resultados locales son concordantes con estudios previos que demuestran cómo los tratamientos ambulatorios y estructurados, que incluyen recursos tan económicos como los contactos vía telefónica, son de mayor costo-efectividad en el tratamiento de pacientes con depresión²⁶. Coinciden, además, con la evidencia empírica que demuestra que en pacientes psicotraumatizados los tratamientos intrahospitalarios breves o ambulatorios son más costo-efectivos que las internaciones prolongadas²⁷. De hecho, existen reportes de recaídas sintomáticas relevantes luego del alta intrahospitalaria²⁸. Una explicación para este fenómeno podría sustentarse en el hecho que, durante la internación, se aísla al paciente de las difcultades habituales presentes en su contexto psicosocial, las cuales deben ser nuevamente enfrentadas al retornar a su medio. Esta situación no sucedió con el nuevo modelo implementado, lo que constituye una de sus fortalezas.

Otra de las fortalezas de esta investigación estriba en su validez externa ya que ha sido diseñada y realizada por los propios profesionales de un equipo de salud mental y en las condiciones habituales de trabajo de un hospital público de Chile²⁹.

El mencionado modelo de atención amerita involucrar a los profesionales de la atención primaria, para llegar a constituirse en una intervención coordinada y continua entre el nivel especializado y el nivel primario de atención, puerta de entrada inmediata de la demanda asistencial. Dichos profesionales debieran contar con las competencias clínicas necesarias para realizar: la evaluación integral de este tipo de usuario (considerando la indagación de antecedentes traumáticos tempranos, actuales, o ambos), la formulación diagnóstica inicial de la depresión y del eventual TEPT comórbido, y el tratamiento de mantención a las pacientes ya estabilizadas.

Los resultados del estudio de costos de este trabajo –obtenidos desde un análisis simple utilizando un instrumento validado en la población chilena– requieren ser complementados con un estudio de costo-efectividad^30,31 que incluya, entre otros factores, la valorización del tiempo profesional que demanda el diseño y la capacitación sobre este modelo (en este estudio, este ítem fue asimilado al quehacer habitual de estos facultativos) y cuyo denominador sea “días libres de enfermedad” usualmente empleado en diseños de costo-efectividad en pacientes con patología mental³². Sin embargo, los autores consideran que las limitaciones mencionadas no representan un factor que distorsione las conclusiones obtenidas a partir de esta investigación, toda vez que pudo establecerse confablemente que una comprensión clínica de las secuelas de los traumas tempranos en sujetos con depresión no sólo fue más efcaz, sino que implicó un tipo de gestión de los recursos que permitió un ahorro de costos a nivel local y que podría tener aún un mayor impacto al implementar este modelo involucrando el nivel primario de la red asistencial³³. En tal sentido, estas nuevas perspectivas están siendo consideradas en la revisión de la guía clínica para el tratamiento de la depresión que actualmente está realizando el MINSAL. En resumen, se puede concluir que el modelo propuesto, que indaga activamente en los traumas tempranos y comprende las difcultades interpersonales presentes como una repetición del pasado traumático en mujeres con depresión severa y trauma temprano (quienes constituyen una fuente de alta demanda en los servicios de salud), resultó ser más efcaz y promete ser más costo-efectivo. Dada la gravedad y la tendencia a la cronicidad de estas pacientes³⁴, se requiere continuar validando estrategias de tratamiento a largo plazo que involucren a toda la red de salud, e incorporar al modelo ya elaborado estudios de costo-efectividad, que evalúen los gastos directos e indirectos para la salud pública (incluidos los de aquellos pacientes que no adhirieron al tratamiento).

 

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Este trabajo contó con fnanciamiento del Fondo Nacional de Investigación Fonis, (proyecto sa05i20037) y de la Dirección de Investigación de la Universidad del Desarrollo.

Recibido el 4 de septiembre de 2009, aceptado el 18 de Marzo de 2010.

Correspondencia a: Dra. Verónica Vitriol G. Prat N°111, ofcina 211, Curicó. e-mail: vvitriol@hospitalcurico.cl