Rev Méd Chile 2009; 137: 531-536

CASOS CLÍNICOS

 

Adenocarcinoma gástrico primario concomitante con tumor estromal gastrointestinal: Reporte de un caso y revisión de literatura

Concomitant presence of a gastric adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumor. Report of one case

 

Lilia Antonio P, Pablo Guzmán G, Miguel Villaseca H, Juan Araya O, Gonzalo De Toro C, Juan Roa S.

Departamento de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.

Dirección para correspondencia

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The concomitant presence of a primary gastric adenocarcinoma and a gastrointestinal stromal tumor in the stomach is uncommon. We report a 68-year-old male with an advanced gastric adenocarcinoma. During gastrectomy, a nodular intramural lesion was found. The pathological study, revealed a gastrointestinal stromal tumor, positive form CD117. After six months of follow up, there is no evidence of recurrence of either tumor).

(Key words: Adenocarcinoma; Neoplasms, multiple primary; Stomach neoplasms)

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El cáncer gástrico ocupa, a nivel mundial, el cuarto lugar en frecuencia y el segundo en mortalidad . En Chile es muy frecuente, siendo la principal causa de muerte por cáncer, con una tasa de mortalidad de 20 por 100.000 individuos, una de las más altas del mundo². La gran mayoría de estas neoplasias malignas corresponden a adenocarcinomas; otros tipos histológicos como linfomas y sarcomas son mucho menos frecuentes, resultando más raro aún, el desarrollo sincrónico de un adenocarcinoma con un tumor estromal gastrointestinal (GIST), de los cuales existen escasos reportes internacionales.

Presentamos el primer caso registrado en Chile de adenocarcinoma y GIST gástrico concomitante, que corresponde a un paciente de 68 años de edad, intervenido por adenocarcinoma gástrico corporal avanzado, cuyo estudio anatomopatológico reveló además la presencia de un GIST intramural, confirmado con técnicas de inmuno-histoquímica. Adicionalmente se revisa la literatura internacional disponible de esta infrecuente asociación.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, insulino requiriente, hipertensión arterial desde hace 15 años y síndrome ulceroso en tratamiento médico regular, sin historia familiar de neoplasias. Consultó por cuadro de 2 meses de evolución de intolerancia alimentaria, vómitos postprandiales progresivos y baja de peso de 8 kilos.

La ecografía abdominal describió sólo microlitiasis vesicular. En endoscopia digestiva alta se observó gran formación cardial, nodular, ulcerada, de aspecto neoplásico, de bordes mamelonados y zona central necrótica con restos fibrinohemáticos. La biopsia concluyó adenocarcinoma poco diferenciado con células en anillo de sello, infiltrante en mucosa gástrica. No se encontró Helicobacter pylori. En tomografía axial computada de abdomen, se describió a nivel de tercio superior gástrico, un engrasamiento parietal irregular, con aumento de la densidad del tejido adiposo cardial y presencia de linfonodos regionales, de entre 0,6 a 1,2 cm. Se efectuó gastrectomía total, encontrándose en el intraoperatorio una extensa lesión neoplásica subcardial en curvatura menor y una segunda lesión, nodular, intramural, en cara anterior de cuerpo gástrico. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, sin evidencias de recurrencias después de 6 meses de seguimiento.

MATERIALES Y MÉTODO

La pieza quirúrgica fue procesada según el protocolo japonés para cáncer gástrico , fue abierta por curvatura mayor y se disecaron los grupos ganglionares perigástricos. El estómago fue estirado en plancha de parafina y fijado en formalina neutra tamponada a 10%. Las muestras representativas obtenidas se incluyeron en parafina para el procesamiento histológico y fueron teñidas con hematoxilina-eosina (HE), ácido periódico de Schiff y azul alcian. Para análisis inmunohistoquí-mico se seleccionaron y cortaron inclusiones de tejido en parafina. Se realizó la técnica de complejo avidinbiotina con los anticuerpos CD34 (Tipo II, QBEnd/10, NeoMarkers) y CD117 (c-Kit, Policlonal, NeoMarkers). Como cromógeno se utilizó diamenobenzidina (DAB). Los núcleos se contrastaron con hematoxilina.

Para la revisión de la literatura se efectuó búsqueda y selección de artículos bibliográficos, en inglés y español, desde MEDLINE usando términos libres y MESH, entre otros: gastrointestinal stromal tumor, neoplasm, stomach neopiasms. Un número extra de publicaciones se obtuvo de las referencias de los artículos previamente seleccionados, también mediante la función "related papers" en MEDLINE y búsquedas dirigidas en tablas de contenido de revistas especializadas de patología, oncología, gastroenterología y cirugía. La selección bibliográfica sólo incluyó artículos en inglés o español, con texto en extenso o resumen completo.

RESULTADOS

El examen macroscópico de la pieza quirúrgica presenta dos lesiones. Una de ellas, en superficie mucosa, hacia curvatura menor, en unión de tercio superior con tercio medio, ulcerada, de bordes irregulares, compresivos e infiltrantes y lecho indurado, tipo Borrmann III, de 6,5 por 3,8 cm, alejada de bordes quirúrgicos (Figura 1A). Al corte, presenta compromiso transmural, extendiéndose a tejido adiposo perigástrico y serosa (Figura 2A). La segunda lesión, es corporal, anterior, nodular, intramural, de 1,8 cm, que solevanta mucosa y serosa, ambas indemnes (Figura 1B). Al corte, es bien delimitada, pardo grisácea, de aspecto fascicular y consistencia elástica (Figura 2B). No existe continuidad macroscópica entre ambas lesiones. Resto de la mucosa con zonas de metaplasia intestinal.

Microscópicamente, se observa pared gástrica de arquitectura distorsionada, por proliferación epitelial maligna transmural, compuesta por células redondeadas de núcleos atípicos, hipercromá-ticos, en partes conformando túbulos mal definidos. Algunas células poseen vacuolas de tamaño mediano y grande, positivas para muco-sustancias, que desplazan el núcleo hacia la periferia (Figura 3A). Las células neoplásicas infiltran la pared de manera difusa, comprometiendo hasta la serosa. Se encontraron metástasis de adenocarcinoma en 3 de 31 ganglios linfáticos. El segundo tumor estaba compuesto por una proliferación fusocelular monomorfa, bien delimitada, arremolinada, con 3 mitosis en 50 campos de aumento mayor, sin atipias ni áreas necróticas (Figura 3B). El tejido entre las dos lesiones presentaba sólo gastritis crónica, inespecífica. No se encontró Helicobacter pylori. El estudio inmunohistoquímico de la segunda neoplasia presentó extensa positividad celular citoplasmática para c-kit (CD117) (Figura 3C) y CD34, lo cual confirmó el diagnóstico de GIST, el cual es de naturaleza benigna, según los hallazgos morfológicos.

DISCUSIÓN

En la literatura se han descrito muy pocos casos de desarrollo concomitante de adenocarcinoma gástrico y GIST. Fa serie más numerosa reportada es de 5 casos⁴, los restantes son descripciones esporádicas un tumor de colisión¹⁴ y 2 casos de adenocarcinoma, GIST y una tercera neoplasia gastrointestinal^15,16.

Los casos recopilados de la búsqueda bibliográfica (Tabla 1), muestran una edad promedio de presentación de 74 años con rango de 64 a 82 años, con mayor frecuencia en sexo masculino (60%). Fos adenocarcinomas eran predominantemente lesiones avanzadas (65%), de 5,3 cm de tamaño promedio, en general ulcerados, antrales, en 65% de tipo intestinal de Lauren y con metástasis ganglionares linfáticas en 8 de 13 casos. Los adenocarcinomas incipientes midieron en promedio 1,6 cm, principalmente antrales, sin predominio de una morfología característica ni evidencias de metástasis ganglionares linfáticas. Ambos tipos de lesiones no presentaron marcadas diferencias en sexo y edad de presentación. Fos GIST correspondieron a lesiones nodulares, de 2 cm en promedio, bien delimitados, de predominio subseroso, ubicados principalmente en cuerpo gástrico (60%), de aspecto histológico fusocelular y comportamiento benigno. Respecto a la localiza-ción de las neoplasias, en 6 casos de adenocarcinoma antral, el GIST se ubicó en cuerpo gástrico y en 8 casos, ambas neoplasias se presentaron en el mismo tercio gástrico. Sólo en 1 caso, el diagnóstico de GIST sincrónico, se conocía en el periodo preoperatorio⁶, la mayoría fueron hallazgos intrao-peratorios o durante el examen macroscópico.

El GIST es la neoplasia gástrica mesenquimátlca más frecuente, se originarían de las células intersticiales de Cajal o sus precursoras, que cumplen un rol regulador de la motilidad gastrointestinal. En más de 80% de los casos se ha detectado mutación de genes receptores de tirosin-quinasa, como el c-kit o PDGFRA (platelet-derived growth factor receptor alpha). La intensa positividad de la proteína KIT (CD117) en las células de Cajal, presente también en más del 95% de los GIST, se ha transformado en la herramienta más sensible y específica para su diagnóstico, permitiendo diferenciarlo de otros tumores mesenquimáticos¹⁷. En nuestra revisión, todos los casos recientes, presentaban positividad para CD117, aquellos casos anteriores al año 2002, resultaron en su mayoría positivos para CD34, que fue el primer marcador relativamente específico para GIST y se expresa en un 50 a 80% de estos.

Las hipótesis respecto al desarrollo concomitante de ambos tumores apuntan a 1) hallazgo incidental, podría explicar sólo por simple coincidencia esta asociación, en especial en áreas de alto riesgo como nuestro país, 2) mutación genética que podría predisponer a la génesis sincrónica de esta asociación o 3) un agente carcinogénico en común que desencadenaría en tejido epitelial y no epitelial del mismo órgano, ambas neoplasias⁴. Este último postulado ha encontrado evidencias experimentales, ya que al administrar TV-metH-TV-nitro-TV-nitrosoguanidina (MNNG) a ratas, se logra inducir no sólo adenocarcinomas gástricos, sino también tumores no epiteliales, cuando junto a MNNG se asocia estrés o ácido acetilsalicílico¹⁸. Además, recientemente, se ha logrado, mediante un modelo de inducción de reflujo duodenal, desarrollar tumores epiteliales y no epiteliales gástricos, presentando algunos de estos últimos inmunopositividad para CD117¹⁹. Sin embargo no existe evidencia que muestre que estas sustancias y modelos cumplan un rol fundamental en neoplasias gástricas humanas.

En conclusión, se presenta el primer caso de desarrollo concomitante de adenocarcinoma y GIST gástrico, en un país de alta incidencia y mortalidad de cáncer gástrico. Esta asociación no dispone de evidencias sólidas que apoyen una predisposición genética o una conexión causal con carcinógenos por lo que se deben estudiar una mayor cantidad de casos para explicar la aparición simultánea de neoplasias de diferente tipo histológico.

 

REFERENCIAS

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Recibido el 28 de julio, 2008. Aceptado el 21 de agosto, 2008.

Correspondencia a: Dra. Lilia Isabel Antonio Padilla. Departamento de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile. Tel/Fax: 045-296591. E mail: lilia.antonio@gmail.com