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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.1 Santiago jan. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000100003 

Rev Méd Chile 2009; 137: 18-24

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Cirugía de revascularización miocárdica de la arteria descendente anterior con arteria mamaria interna izquierda sin circulación extracorpórea: Experiencia en el largo plazo

Beating heart anterior descending coronary artery grafting with left internal mammary artery: A long term follow up experience

 

Juan Carlos Bahamondes S, Abelardo Silva V, Juan Salman A, Gustavo Merino S, Jean P. Droguett G.

Cirugía Cardiovascular, Centro Cardiovascular, Hospital Regional Temuco. Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.

Dirección para correspondencia


Background: In recent years the use of left internal mammary artery (LIMA) as a gran to anterior descending artery (DA) with the offpump technique has been associated with similar good long term results as with the on pump technique. Aún: To repon the results of LIMA to DA bypass grafting without extracorporeal circulation (EC) for isolated DA lesions. Patients and methods: Descriptive study of 80 patients subjected to coronary surgery between 1999 and 2007. Results: Mean age ofpatients was 63 + 10 years and 60 were male. There was no operative mortality or stroke. One patient with a myocardial infarction required a reoperation. Actuarial survival was 98% at 97 months. Conclusions: In this group ofpatients the use ofLIMA as a coronary bypass gran to DA with the off pump technique is a safe surgical procedure, providing a prolonged cardiac event free survival (mortality, angina, myocardial infarction, and need for a new coronary procedure).

(Key words: Coronary artery bypass, off-pump; Internal mammary-coronary artery anastomosis; Myocardial infarction)


La cirugía de revascularización miocárdica con únicas de la arteria descendente anterior mediante circulación extracorpórea ha sido la técnica el uso de un injerto de arteria mamaria interna, la quirúrgica estándar en el tratamiento de lesiones que ha demostrado una permeabilidad mantenida en el largo plazo cercana a 90% a 10 años. Esto se ha relacionado con excelentes resultados clínicos, una mayor supervivencia en el largo plazo y una menor incidencia de eventos cardiacos tardíos, según diferentes series nacionales e internacionales1

La cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea ha tenido un gran desarrollo en la década pasada, lo cual permitió definir que grupos de pacientes se beneficien con esta técnica. Sin embargo, en los últimos años, muchos grupos cardioquirúrgicos han demostrado buenos resultados con una baja morbilidad y mortalidad en el período postoperatorio7-11.

Dado que el tratamiento de las lesiones obstructivas de la arteria descendente anterior sigue siendo controvertido y la angioplastia con stent es una alternativa terapéutica vigente12,13, es necesario determinar los resultados obtenidos con la revascularización miocárdica de la arteria descendente anterior con un injerto de arteria mamaria interna sin circulación extracorpórea en el largo plazo, y de esta forma poder decidir con bases científicas, qué estrategia es más eficaz en este tipo de lesiones en nuestros pacientes.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio descriptivo de 80 pacientes coronarios con lesión obstructiva única de la arteria descendente anterior, ubicada tanto en el tercio proximal como en el tercio medio, en quienes la indicación quirúrgica estuvo determinada por ser lesiones no susceptibles de angioplastia según criterio del cardiólogo intervencional. Los pacientes fueron intervenidos en forma consecutiva en el período comprendido entre noviembre de 1999 y diciembre de 2007 por cirugía cardiovascular del Hospital Regional de Temuco. La decisión de que la cirugía se llevara a cabo sin circulación extracorpórea fue tomada por el cirujano tratante. Se excluyen a los pacientes con patologías cardiovasculares concomitantes. Previo a la cirugía, a todos los pacientes se les solicitó firmar la solicitud de consentimiento informado.

Los datos fueron obtenidos de fichas clínicas, base de datos de cirugía cardiovascular y de protocolos operatorios. El seguimiento a largo plazo se realizó mediante controles clínicos en policlínico de cirugía cardíaca o de las consultas de médicos tratantes, contactos telefónicos; y además, se determinó fecha y causa de muerte en el registro civil. Se determinó las características angiográficas preoperatorias, infarto miocárdico reciente (definido como aquel menor a 15 días de evolución) y procedimientos de angioplastia realizados previo a la cirugía.

Se analizó el tiempo operatorio, complicaciones postoperatorias ocurridas como infarto miocárdico, accidente cerebrovascular, infección de herida esternal y sangrado postoperatorio que requirió de exploración quirúrgica, requerimientos transfusionales, complicaciones respiratorias, tiempo en ventilación mecánica, presencia de fibrilación auricular, estadía en unidad de cuidados intensivos y estadía total. Para la determinación de la mortalidad de la serie, se consideró como aquella ocurrida dentro de los 30 días de postoperatorio. En el seguimiento se determinó fecha y causa de muerte alejada, reaparición de angina, infarto miocárdico y la necesidad de una nueva angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica.

Técnica quirúrgica. Durante el mismo período 1.850 pacientes fueron sometidos a cirugía de revascularización miocárdica exclusiva, correspondiendo esta serie a 4% del total de operaciones. Los pacientes recibieron mitad de dosis de heparina (2 mg/kg), se realizó esternotomía media convencional y disección de la arteria mamaria interna izquierda. Se utilizó magnificación óptica de 2,5-3,0 x. Una vez abierto el pericardio el corazón es desplazado hacia la línea media monitorizando cambios en el perfil hemodinámico y electrocardiográfico en forma continua. Una vez elegida la zona de anastomosis, se utilizó un estabilizador cardiaco mantenido en posición mediante un sistema aspirativo a ±250 mmHg. En todos los pacientes se usó oclusión coronaria proximal con Prolene 5/0. Un shunt intralumlnal fue utilizado según preferencia del cirujano durante la confección de la anastomosis, la cual fue llevada a cabo con sutura irreabsorbible 7/0. Una vez completado el procedimiento, el efecto heparínico fue revertido con mitad de dosis de protamlna.

Estadística. Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión. El método de Kaplan-Meier se utilizó para el cálculo de supervivencia actuarial, con el programa Stata 9.2,.

RESULTADOS

La edad promedio de la serie fue 64,5 años (DE ± 9.575) con un rango entre 35 y 78 años, la distribución de factores de riesgo para enfermedad coronaria se describen en la Tabla 1.


En cuanto a las variables preoperatorios estudiadas, la lesión obstructiva de la arteria descendente anterior era proximal en la mayoría de los casos y estaba localizada en el tercio medio en menor proporción (Tabla 2). La mayoría de los pacientes debutaron con la presencia de angina inestable, y en menor proporción presentaron un infarto miocárdico. Sin embargo, todos los pacientes fueron operados antes de quince días de ocurrido el infarto miocárdico. Quince pacientes tenían una angioplastia previa en la arteria descendente anterior proximal con signos claros de reestenosis y síntomas de angina (Tabla 3). La cirugía fue llevada a cabo sin inconvenientes en todos los pacientes, no siendo necesaria la conversión a circulación extracorpórea durante el acto operatorio. Para mantener la perfusión miocárdica distal al sitio de la anastomosis, se utilizó un shunt intracoronario en 30 pacientes. No hubo mortalidad quirúrgica, accidente cerebrovascular, ni sangrado en la serie. Un paciente presentó un infarto miocárdico de pared anterior en las primeras horas del postoperatorio confirmado por electrocardiograma y enzimas cardiacas en UCI cardiovascular, debido a una trombosis aguda del puente, siendo reintervenido en forma inmediata efectuándose una reanastomosis del puente de arteria mamaria a la arteria descendente anterior mediante circulación extracorpórea. El tiempo quirúrgico fue de 173 minutos (DE ± 45,8) en promedio.



Los requerimientos transfusionales fueron mínimos, no hubo fibrilación auricular y mortalidad en el postoperatorio en nuestra serie. El tiempo en ventilación mecánica fue de 2 h en promedio. La estadía en UCI y hospitalaria fue acortada, lo cual se describe en la Tabla 4.


Seguimiento. El seguimiento fue completo en todos los pacientes, el cual fue en promedio de 54,5 meses (DE ± 7,35) efectuándose controles periódicos. No hubo reaparición de angina, presencia de un infarto miocárdico, necesidad de una nueva revascularización ni mortalidad en la serie hasta el cierre del estudio.

La probabilidad de supervivencia actuarial es de 98% a 97 meses. La probabilidad actuarial de estar libre de otro procedimiento de revascularización es de 98% a 97 meses (Figura 1).


DISCUSIÓN

La revascularización de la arteria descendente anterior se ha efectuado en forma clásica mediante el uso de la arteria mamaria Interna izquierda con circulación extracorpórea con excelentes resultados a nivel mundial1,6,14. En un estudio comparativo reciente efectuado por nuestro grupo en este tipo de pacientes no hubo diferencias estadísticamente significativas para angina, Infarto mlocárdlco o necesidad de una nueva revascularización entre los grupos, con una probabilidad de sobrevida excelente para ambos a mediano plazo. Como tampoco hubo diferencias en el número de transfusiones efectuadas, presencia de fibrilación auricular, complicaciones neurológlcas, tiempo en unidad de cuidados Intensivos y estadía total15. Todo lo cual puede deberse a que se trata de una población de pacientes altamente seleccionada y de bajo riesgo comparativo en quienes la aorta no es manipulada. Sin embargo, se obtuvieron diferencias en el número de horas en ventilación mecánica a favor del grupo Intervenido sin circulación extracorpórea. En relación a la relación costo-efectividad, el estudio de Ascione et al8 demostró diferencias estadísticamente significativas a favor de la cirugía sin circulación extracorpórea con menores costos operativos por paciente.

Por otra parte, el advenimiento del tratamiento por vía percutánea de las lesiones coronarias y el uso de stents intracoronarios permitió la incorporación de una alternativa terapéutica en la revascularización miocárdica16, pero con una incidencia significativa de síntomas recurrentes de hasta 30% de los pacientes debido a reestenosis evaluada mediante angiografía a pocos meses de seguimiento6,13. Todo lo cual significa la necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización en el corto plazo, lo que en términos económicos significa un costo elevado de tratamiento, manteniéndose la reestenosls intrastent como un problema formidable y de alto Impacto económico12,13. Además, nuevos estudios referentes al uso de stents con drogas citoestáticas demuestran resultados iniciales buenos pero con complicaciones en el seguimiento debido a la necesidad de utilizar terapia anticoagulante, agregando una mayor morbilidad asociada al procedimiento12,13,16.

La arteria descendente anterior proximal ha demostrado ser el sitio coronario de mayor reestenosis postangioplastla, presentándose hasta en 40% a 50% de los pacientes9. Varios estudios han comparado los resultados de la angioplastla versus la cirugía coronaria con circulación extracorpórea en estenosis proximal de la arteria descendente anterior, obteniendo una baja incidencia de infarto perioperatorio en el grupo quirúrgico, pero según diferentes series, con un porcentaje variado de oclusión aguda del vaso con infarto mlocárdico y necesidad de cirugía de revascularización urgente en el grupo tratado mediante angioplastia. No se observa diferencias significativas en cuanto a mortalidad, pero la necesidad de una nueva revascularización es sustancialmente más alta en el grupo con angioplastia. Otros estudios demuestran retrospectivamente mejores resultados y calidad de vida en pacientes en quienes se utilizó la arteria mamaria interna, demostrando que los pacientes tienen mayor supervivencia libre de angina, infarto miocárdico y necesidad de nueva revascularización11-16 como es posible observar en el estudio efectuado en nuestro centro y por el grupo de la Universidad Católica de Chile5,18-20, que a su vez son comparables con otros estudios a nivel mundial20-26.

Por otra parte, en los últimos años los avances en la técnica quirúrgica de la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea en base a estabilizadores cardiacos han permitido reducir los riesgos en los grupos de pacientes cuyo estado preoperatorio es crítico27-29. Hoy en día, esta técnica constituye una alternativa quirúrgica conocida, alcanzando entre 20% a 30% del total de cirugías coronarias a nivel mundial21,30,31. Algunos metaaná-lisis de estudios clínicos prospectivos y randomizados que comparan angioplastia versus cirugía coronaria sin circulación extracorpórea son claros en demostrar los beneficios superiores obtenidos a nivel mundial con esta técnica en términos de morbilidad y mortalidad y de un estado libre de eventos cardiovasculares en el largo plazo32-39. De lo cual se desprende que, aunque ambas técnicas mejoran el estado clínico, con un riesgo de muerte y de infarto miocárdico similar en pacientes con enfermedad proximal de la arteria descendente anterior, la angioplastia está limitada en sus resultados por un número mayor de reintervenciones, lo cual no la hace una alternativa durable en el largo plazo. En nuestro medio, si bien es cierto existen publicaciones de diferentes grupos que demuestran ventajas evidentes de la cirugía frente a la angioplastia en el largo plazo5,6,17,18, no existen comunicaciones de los resultados obtenidos con la estrategia sin circulación extracorpórea en este tipo de lesiones.

Como se ha demostrado en este estudio, la técnica empleada de injerto de arteria mamaria interna a la arteria descendente anterior sin circulación extracorpórea es una técnica extremadamente segura, sin mortalidad y prácticamente sin morbilidad asociada. Por este motivo, en base a la experiencia alcanzada y a los resultados comparativos obtenidos, la técnica empleada es el método de elección en el tratamiento de lesiones únicas de la arteria descendente anterior, salvo escasas excepciones como la presencia de una arteria descendente anterior intramiocárdica, todo lo cual se sustenta además en la combinación de una biología única entre el gran flujo sanguíneo diagonal y septal de la arteria descendente anterior y la arteria mamaria interna; la cual constituye un puente arterial de larga duración, que permite tiempos prolongados de supervivencia libre de eventos como angina, infarto miocárdico, mortalidad y de la necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización en el largo plazo.

 

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Recibido el 13 de marzo, 2008. Aceptado el 1 de octubre, 2008.

Correspondencia a: Dr. Juan Carlos Bahamondes S. Departamento de Cirugía, Universidad de La Frontera. Av. Manuel Montt 112, 4o piso, Temuco. Fono-Fax: 45-325760. E mail: jcbahamo@ufro.cl

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